Conseil de Surveillance de l’ARS Bretagne 4 octobre 2011

1. Conseil de Surveillance de l’ARS Bretagne 4 octobre 2011

2. Ordre du jour • 1 - Approbation du PV du 28 juin 2011 • 2 – Budget de l’ARS Bretagne • 3 – Points d’actualité sur les actions de l’ARS • - Les actualités du secteur médico-social • - Le PRAPS • - Les dépenses de santé en Bretagne • - La situation budgétaire 2010 des établissements publics de santé. • - Le PRS et les instances de la démocratie sanitaire • - La prise en compte dans le PRS de l’aspect zonal • 4 – Questions complémentaires

3. Ordre du jour • 1 - Approbation du PV du 28 juin 2011

4. Ordre du jour • 2 - Budget de l’ARS Bretagne • Pour décision • Approbation de la décision modificative n° 3

5. Ordre du jour 3 - Point d’actualité sur les actions de l’ARS

6. 3 - Point d’actualité de l’ARS 3.1. Les actualités du secteur médico-social

7. 3 - Point d’actualité de l’ARS 3.2. Le Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins en faveur des personnes les plus démunies (PRAPS)

8. Pourquoi un PRAPS ? Un constat : Les conditions socio-économiques sont des déterminants majeurs de la santé, les conditions de vie, les expositions environnementales, le type de logement, les modes de vie, peuvent être défavorables à la santé et impacter l’accès aux soins et à la prévention. En France, l ’espérance de vie à 35 ans d ’un homme cadre supérieur est de 7ans plus élévée que celle d ’un ouvrier.Pour le même cadre, l ’espérance de vie sans incapacité est de 10 ans supérieure à celle de l ’ouvrier. Le taux de mortalité prématurée des hommes sans diplômes est 2,5 fois plus élévée que celui des hommes ayant fait des études supérieures

9. Pourquoi un PRAPS ? En Bretagne : Selon une étude de l ’INSERM publiée en 2000, la Bretagne et le Nord-Pas de Calais, région où les ouvriers sont surreprésentés, apparaissent parallèlement comme celles ayant les valeurs les plus élevées de disparités sociales de mortalité. En Bretagne«le risque de décès masculin des «ouvriers et employés» est multiplié par 4,2 par rapport au risque de décès des cadres supérieurs et professions libérales».

10. La précarité en Bretagne Au 31/03/2010 Au 30/06/2010 Au 30/09/2010 Au 31/12/2010 Au 31/03/2011 Nombre d'allocataires bénéficiaires du 'RSA socle seul' 35 787 35 902 35 506 36 297 37 292 Nombre d'allocataires bénéficiaires du 'RSA activité seul' 15 956 16 448 16 846 17 218 16 925 Nombre d'allocataires bénéficiaires du 'RSA socle et activité' 7 984 7 971 8 062 8 416 8 364 Nombre total d'allocataires bénéficiaires du RSA 59 727 60 321 60 416 61 931 62 581 Nombre total d'allocataires bénéficiaires du RSA en France Métropolitaine 1 737 000 1 766 000 1 765 000 1 798 000 1 820 000 Bien que dans une situation plus favorable sur la précarité qu’au niveau national, la Bretagne connaît une progression de celle-ci et souffre des disparités entre les territoires et les âges La proportion de bénéficiaires des principaux minima sociaux est plus faible en Bretagne qu’au niveau national, mais en progression. Nombre d’allocataires du RSA en Bretagne en 2010 / 2011 Source : CNAF

11. Le taux et l’intensité de la pauvreté en Bretagne se situent en dessous des moyennes nationales, mais avec des disparités territoriales. Une situation particulière est rencontrée dans le Pays du Centre Ouest Bretagne où la proportion de travailleurs pauvres est importante et le taux de surmortalité par suicide est également important. A cela se rajoutent les difficultés de mobilité, d’éloignement des structures de soins et de démographie médicale. La précarité en Bretagne Libellé géographique Taux de pauvreté à 60 % (en %) Intensité de la pauvreté Niveau de vie médian[1] des personnes sous le seuil de pauvreté (en euros) Côtes-d’Armor 11,9 16,8 9 483 Finistère 10,6 17,1 9 440 Ille-et-Vilaine 10,0 16,5 9 512 Morbihan 11,1 17,2 9 434 Bretagne 10,8 16,9 9 466 France métropolitaine 13,0 18,9 9 244 Taux de pauvreté et intensité de la pauvreté par département en 2008 Champ : ménages fiscaux (hors ménages en logement collectif et sans abri) dont le revenu déclaré est positif ou nul Source : Insee, Revenus disponibles localisés

12. Si jusqu’à l’âge de 65 ans, la proportion des personnes vivant en Bretagne en-dessous du seuil de pauvreté est inférieure à la moyenne nationale, cette tendance se renverse après cet âge. Ainsi la proportion des personnes de 65 ans et plus vivant en-dessous du seuil de pauvreté est jusqu’à 7 % plus élevée que la moyenne nationale pour certains territoires bretons. La précarité en Bretagne Département Structure par âge de la population vivant en-dessous du seuil de pauvreté à 60%, en 2008 (en %) Moins de 20 ans 20 à 24 ans 25 à 29 ans 30 à 64 ans 65 ans et plus Côtes-d'Armor 27,1 5,8 4,0 39,8 23,2 Finistère 26,9 7,2 5,2 41,3 19,4 Ille-et-Vilaine 29,6 9,4 6,7 38,7 15,6 Morbihan 27,9 6,3 4,5 41,3 20,0 France métropolitaine 32,3 7,3 5,7 41,5 13,2 Population pauvre selon l’âge Champ : ménages fiscaux (hors ménages en logement collectif et sans abri) dont le revenu déclaré est positif ou nul Source : Insee, Revenus disponibles localisés

13. Même si la moyenne régionale des bénéficiaires de la CMU reste beaucoup en dessous de la moyenne nationale, on constate une augmentation de leur nombre et de leur proportion dans la population générale La précarité en Bretagne Nombre de bénéficiaires de la CMU Part des bénéficiaires de la CMU dans la population % d’évolution 2008 2009 2010 2008 2009 2010 2008/2009 2009/2010 Bretagne 30 258 40 068 48 938 0,9% 1,2% 1,5% 32,4% 22,1% Métropole 1 195 541 1 554 821 1 848 554 1,9% 2,4% 2,9% 30,1% 18,9% Métropole +DOM 1 461 593 1 856 914 2 159 253 2,2% 2,8% 3,3% 27,0% 16,3% L’évolution sur trois ans des bénéficiaires de la CMUen Bretagne Source : www.cmu.fr

14. La précarité en Bretagne La Bretagne présente également des populations plus vulnérables aux risques sanitaires et susceptibles d ’être éloignés du système de soins que dans d ’autres régions du fait : - de leur âge et de leur isolement ( personnes agées à faibles revenus en milieu rural) - du mode de vie ou de travail ( agriculteurs, travailleurs de la mer, employés précaires de l ’industrie agro-alimentaire) - de l ’insularité ( vieillissement, cherté du foncier et du logement, accès aux soins) Autres problématiques de santé non spécifique à la Bretagne mais à prendre en compte : - l ’accès à la prévention et aux soins des détenus ( soins somatiques et psychiatriques) - l ’accès à la prévention et aux soins des mineurs délinquants ( notamment souffrance psychique, addictions)

15. Pourquoi un PRAPS ? Les PRAPS ont été confirmés par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Ils constituent l’un des programmes obligatoires du projet régional de santé (PRS), - programmes, dont l’objet est de décliner les modalités spécifiques d’application des 3 schémas, qui déclinent les priorités et les objectifs de l’ARS en matière de santé dans les domaines relevant du sanitaire (hospitalier et ambulatoire), du médico-social et de la prévention  Le PRAPS s’inscrit dans le cadre de lois nationales d’inclusion sociale (Loi n° 2008-1249 du 1er décembre 2008 généralisant le revenu de solidarité active et réformant les politiques d'insertion, les lois relatives à la politique de la ville et au logement, Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, La loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, Les principes de l’action sociale et médico-sociale et les principes fondamentaux de l’Assurance maladie -articles L116-1 et 2 du code de l’action sociale et des familles, La stratégie nationale 2009-2012 de prise en charge des personnes sans-abri ou mal logées présentée en novembre 2009…)

16. La place du PRAPS dans le PRS Il s’inscrit dans les trois priorités transversales du PSRS breton : 1. Prévenir les atteintes prématurées à la santé et à la qualité de vie ; 2. Améliorer l’accompagnement du handicap, de la perte d’autonomie, des dépendances et du vieillissement ; 3. Favoriser l’accès à des soins de qualité sur tout le territoire. Il se retrouve plus étroitement dans deux objectifs de la priorité n°1 du PSRS : Objectif 1.1 : promouvoir des comportements favorables à la santé tout au long de la vie ; Objectif 1.2 : promouvoir l’égalité devant la santé, et plus particulièrement dans le sous-objectif 1.2.2 « promouvoir la santé auprès des publics les plus fragiles, en particulier les publics précaires. »

17. Le Programme régional d’accès à la prévention et aux soins des plus démunis (PRAPS) est un outil de pilotage et de planification par lequel l’Agence régionale de santé (ARS) et ses partenaires agissent pour réduire les inégalités sociales de santé L’objectif principal du PRAPS est de permettre aux personnes les plus démunies d’accéder au système de santé et médico-social de droit commun par des mesures spécifiques élaborées avec elles. Ces mesures spécifiques devront conduire à : Les finalités du PRAPS • Favoriser l’ouverture des droits (droits de bénéficier d’une couverture pour la prise en charge financière des soins, mais aussi des droits fondamentaux…) • Adapter l’offre de soins afin d’inscrire les personnes dans la meilleure • trajectoire de soins possible (importance de l’offre de premier recours, des • permanences d’accès aux soins de santé (PASS), PASS dentaires, des • urgences, du secteur psychiatrique, des équipes mobiles, lits halte soins • santé (LHSS)…) • Travailler les problématiques d’admission au sein des services et • établissements sociaux et médico-sociaux (personnes âgées, handicapées, • immigrées précaires)

18. L ’élaboration du PRAPS Un travail en commun : pour les publics les plus démunis, l’accès à la prévention et aux soins repose en grande partie sur des dispositifs visant à accompagner et faciliter la cohérence du parcours de vie et de soins. Il s’agit donc de bien articuler l’intervention sur cette problématique : • des organisations et professionnels visés par les trois schémas (SROS, SROMS, SRP), • des organismes d’assurance maladie, • des organismes de la santé scolaire, de la santé au travail, • des secteurs de la cohésion sociale, de l’emploi, de l’hébergement et du logement, de l’intégration des personnes immigrées, • des collectivités territoriales, • des représentants d’usagers.

19. L’élaboration du PRAPS a été soumise à des délais très contraints liés au calendrier du PRS dont il fait partie. Quatre grandes étapes sont identifiées pour l’élaboration et la mise en œuvre du PRAPS : première étape (juillet 2011) constitution des instances d’élaboration (Equipe projet interne à l ’ARS regroupant un représentant de chaque direction métiers et des DT + DRJSCS, Comité de pilotage issu de la Commission de coordination des politiques publiques dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile + d’autres partenaires : CAF, FNARS, représentants des usagers). deuxième étape : l’élaboration du programme par l’équipe projet à la base des travaux du Comité de pilotage.  1er septembre 2011 : consolidation du document sur l’état des lieux et recueillir les avis du Copil sur la stratégie et le plan d’actions  20 septembre 2011 : envoyer le document consolidé au Copil 5 octobre 2011 : consolider et valider le document final en Copil  10 octobre 2011 : envoi du PRAPS pour intégration dans le PRS - troisième étape : concertation régionale à travers la Conférence Régionale de la Santé et l’Autonomie (CRSA). Quatrième étape :Mise en oeuvre du programme après son adoption finale et son intégration dans le PRS. Les principales étapes de l’élaboration du programme

20. Point d’étape L’état des lieux a déjà été réalisé en étant structuré autour de trois axes : • - Le contexte régional en matière de précarité et exclusion et sa • répercussion sur les inégalités sociales de santé • - Le bilan du PRAPS 2 • - L ’analyse des dispositifs autour de quatre problématiques : • l’accès aux droits • l’accès aux soins • les accompagnements médico-sociaux et sociaux • la prévention et la promotion de la santé • Le travail de conception des objectifs stratégiques et du plan d’actions au sein du Copil: Quelques pistes de réflexion sont ressorties du dernier Copil et vont être affinées: - la redynamisation du pilotage régional, - assurer l’articulation régionale des dispositifs d’accès aux soins des publics démunis, - mieux cibler les publics et les territoires, -actualiser et améliorer le système régional d’information.

21. 3 - Point d’actualité de l’ARS 3.3. Les dépenses de santé en Bretagne

22. 3 - Point d’actualité de l’ARS - Les dépenses de santé en Bretagne ONDAM 2010 : +3% ONDAM 2011 : + 2.9% - Janvier à mai 2011 : 2.7 milliards d’euros (données régime général -source CNAMTS)

23. 3 - Point d’actualité de l’ARS - Les dépenses de santé en Bretagne Les dépenses de soins de ville ONDAM 2010 : +3.2% ONDAM 2011 : +2.8% 2010 2011 2010 2011

24. 3 - Point d’actualité de l’ARS - Les dépenses de santé en Bretagne Les dépenses de soins de ville - Postes les plus importants  Les médicaments représente un peu moins de 30% des dépenses. 2010 + 1.15% en Bretagne + 1,36% en France 2011 + 2% en Bretagne + 3% pour la France  Les honoraires médicaux et dentaires représentent 23% des dépenses engagées. 2010, - 0.13% en Bretagne + 0.58% en France. 2011 + 7%. en Bretagne + 7% en France

25. 3 - Point d’actualité de l’ARS Les dépenses des établissements de santé ONDAM 2010 : +2.8% ONDAM 2011 : +2.8% 2010 2011 2010 2011

26. 3 - Point d’actualité de l’ARS Les dépenses des établissements sociaux et médico-sociaux ONDAM 2010 : +5.8% ONDAM 2011 : +3.8%

27. 3 - Point d’actualité de l’ARS - Les dépenses de santé en Bretagne Les dépenses des établissements sociaux et médico-sociaux les versements aux établissements et services pour personnes âgées ONDAM 2011 : + 4.4% • les versements aux établissements et services pour personnes âgées • représentent 42% des dépenses médico-sociales. • 2010, + 8.22% pour la Bretagne +8.72% pour le niveau national. • 2011 + 16% pour la Bretagne +10% pour le niveau national,

28. 3 - Point d’actualité de l’ARS - Les dépenses de santé en Bretagne Les dépenses des établissements sociaux et médico-sociaux- les versements aux établissements et services pour personnes handicapées ONDAM 2011 : +3.3% • les versements aux établissements et services pour l’enfance inadaptée • représentent 41.5% des dépenses médico-sociales. • 2010 + 4.83% pour la Bretagne +3.62% pour la France • 2011 - 3%, pour la Bretagne + 2% au niveau national.

29. 3 - Point d’actualité de l’ARS - Les dépenses de santé en Bretagne Les versements aux établissements et services pour personnes handicapées ONDAM 2011 : +3.3% • les versements aux établissements et services pour les adultes handicapés • représentent 16.6% des dépenses médico-sociales. • 2010, + 10.53% pour la Bretagne +9.14% pour la France • 2011, + 9% pour la Bretagne + 6% pour la France

30. 3 - Point d’actualité de l’ARS 3.4. La situation budgétaire 2010 des établissements de santé

31. 3 - Point d’actualité de l’ARS - La situation budgétaire 2010 des ES • Résultats du Compte Financier 2010 - Région Bretagne • Sur l’ensemble des établissements publics et ESPIC (T2A, ex HL, SSR, psy), • 2009 : Déficit global de -13.16M€ • 2010 : Excédent de +6.53M€ • Résultats intègrant des aides non reconductibles allouées • 2009 : 9.2M€ • 2010 : 8.271M€ • Des recettes issues de la procédure Lamda (recodage des séjours des années précédentes) • 2009 : 3.67M€ • 2010 : 7.99M€ • Ainsi, les résultats structurels (à savoir retraités des dotations ponctuelles) s’élèvent à hauteur de -26.02M€ en 2009 et -9.73M€ en 2010. • Ces résultats démontrent la tendance à la baisse des déficits des établissements.

32. 3 - Point d’actualité de l’ARS - La situation budgétaire 2010 des ES Par établissement, on constate des évolutions plus nuancées (raisonnement sur les résultats non retraités)  * 4 établissements présentent un résultat déficitaire 2010 supérieur à -3% des produits  Pour la campagne 2008-2010, * 18 établissements ont fait l’objet d’un contrat de retour à l’équilibre (CRE): * 1 établissement inscrit en CRE depuis 2009 * 1 établissement placé en surveillance particulière durant l’année 2010 (sans de signature de CRE)

33. 3 - Point d’actualité de l’ARS - La situation budgétaire 2010 des ES • Résultats de l’EPRD 2011 • Déficit global à l’EPRD 2011 initial s’établit à hauteur de -20.06M€. • Prévisions initiales de l’EPRD 2010 à -18M€ pour une clôture en excédent de 6M€, en tenant compte des aides de fin d’année allouées et du dispositif Lamda. •  Résultats par établissement divergents des tendances observées entre 2009 et 2010. • Pour la campagne 2011, • 12 établissements retenus pour une nouvelle génération de contrat de retour à l’équilibre • 4 établissements pour lesquels un plan d’économies a été demandé dans le cadre de l’élaboration de l’EPRD 2011 

34. 3 - Point d’actualité de l’ARS 3.5. Le PRS et les instances de la démocratie sanitaire

35. PRS - Les schémas PROJET REGIONAL DE SANTE Plan Stratégique Régional de Santé PSRS Schémas Régionaux Organisation des soins Prévention Organisation médico-sociale • Programmes • PRAPS, • PRIAC • Télémédecine • Gestion du Risque • Programmes territoriaux de santé PROJET REGIONAL DE SANTE PRS Après le PSRS, les travaux des conférences portent sur les schémas

36. PRS - Les schémas Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Dec. Janv. 15 septembre 2011 PSRS CT puis CS Présentation SROSH avec OROS Les Schémas : SROS, SRP, SROMS Elaboration des schémas Version 1 Contributions CT Contributions CT, commissions spécialisées, CCPP Version 2 CRSA Avancement travaux PRS Les programmes territoriaux de santé (PTS) Ealboration des grands axes des PTS Restitution thématiques CT 15 septembre Présentation méthodologie CT fin juin Arrêté du PRS par DG-ARS Le PRS = PSRS + Schémas + PTS Saisine réglementaire Conférence de territoire (15 -30 nov.) Commissions spécialisées (15 -30 nov.) CR, CG, Communes (28 nov. - 16 dec.) CRSA (1 - 15 janvier) Préfet de région (1 - 15 janvier) CT : conférence de territoire CCPP : Commission de coordinnation des politiques publiques (prévention, médoci-social)

37. PRS - Les schémas Des réunions en début d ’été pour réagir à la version 1 des schémas d ’organisation - CRSA le 27 juin 2011 et les commissions spécialisées  la commission spécialisée prévention le 23 juin  la commission spécialisée organisation des soins le 23 juin la commission spécialisée médico-sociale le 1 juillet - les conférences de territoire fin juin/début juillet  les retours attendus pour la mi septembre sur les différents documents

38. PRS - Les programmes territoriaux de santé PROJET REGIONAL DE SANTE Plan Stratégique Régional de Santé PSRS Schémas Régionaux Organisation des soins Prévention Organisation médico-sociale • Programmes • PRAPS, • PRIAC • Télémédecine • Gestion du Risque • Programmes territoriaux de santé PROJET REGIONAL DE SANTE PRS Les travaux sur les programmes sont menés en parallèle

39. PRS - Les programmes territoriaux de santé Des réunions de conférence en début d ’été pour expliquer les attentes sur les Programmes Territoriaux de Santé  les retours attendus pour fin septembre

40. PRS -Programme territorial de santé : éléments de cadrage • Enjeu des PTS • parvenir à une mise en œuvre décloisonnée de la politique régionale de santé • fluidifier le parcours de santé du patient Contenu Les PTS déterminent :  Objectifs opérationnels poursuivis de manière à répondre aux besoins prioritaires de santéidentifiés sur le territoire donné    Dispositif de suivi de mise en œuvre des actions et d’évaluation des résultats obtenus • Thématiques • Proposition d’une liste de thématiques : • obligatoires • facultatives (proposées par l’ARS et/ ou l’initiative des conférences de territoires) • Chaque conférence de territoire devra retenir une quinzaine de thèmes au maximum.

41. PRS -Programme territorial de santé : prochaines échéances Mi septembre - Mi octobre Travaux sur les schémas, Poursuite des travaux sur les indicateurs, les programmes etc Mi octobre Envoi du PRS avec notamment schémas V2 avec les ajustements, les IPA, le zonage

42. 3 - Point d’actualité sur les actions de l’ARS 3.6. La prise en compte dans le PRS de l’aspect zonal

43. 4 - Questions complémentaires 1. Espace internet dédié aux membres du conseil de surveillance 2. Point sur la situation de la DT 35

44. Prochaine séance fixée mardi 13 décembre 2011 à 14h30