METHODES DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

1. METHODES DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUEDES INFECTIONS NOSOCOMIALES Dr. S. Malavaud Unité Opérationnelle d’Hygiène R-LG-L CHU de Toulouse Avril 2006

2. I Caractéristiques générales de la surveillance épidémiologique II La surveillance épidémiologique appliquée aux infections nosocomiales

3. I - Généralités - Définition • “Veiller avec attention, autorité et souvent avec défiance, contrôler“ concept de surveillance épidémiologique développé par le Dr. A. Langmuir, CDC

4. Processus systématisé et standardisé de • collecte de données (recueil) • compilation (saisie informatique) • analyse statistique des données • interprétation des résultats • rétro-diffusion rapide de l’information • n’est pas en soi une finalité mais un moyen: les informations fournies doivent aider à la prise de mesures de prévention “la surveillance, c’est de l’information appelant de l’action“ (J. Kostrzewski)

5. Définition des objectifs de la surveillance Détermination de la méthodologie Population et indicateurs Méthode de recueil Méthode d’analyse et de diffusion Production d’indicateurs Analyse Interprétation diffusion Effets sur les problèmes de santé Décisions et actions correctives

6. Objectifs d’un programme de surveillance • décrire un problème de santé publique pour mieux le comprendre • définir des priorités d’action • déterminer des objectifs quantifiés de prévention, de lutte, de contrôle • choisir une stratégie d’action • évaluer les efforts accomplis dans le cadre d’un programme de santé publique • suggérer des pistes de recherche épidémiologique

7. Les sources d’information • maladies à DO, dispositif de signalement des IN, centres de référence • laboratoires d’analyses médicales • systèmes d’information hospitaliers • réseaux sentinelles (ex: GROG) • population générale: assurance maladie MSA, CPAM, artisans et commerçants…; résidents dans telle ou telle zone • registres de cancers... • RNIPP • …

8. Choix des données à recueillir Critères cliniques, biologiques, µbiologiques, imagerie médicale... • simples, utilisables par des personnels ayant des niveaux de qualification différents • Reproductibles (stables dans le temps) • Standardisés (stables dans l’espace)

9. Modalités de surveillance • Passive: déclarations spontanées des acteurs de terrain (rejoint le signalement) • Active: personnels dédiés qui vont rechercher les données en contactant les acteurs de terrain selon des règles pré-établies • Semi-active ou passive stimulée: l’acteur de terrain qui a omis de se manifester dans les délais prévus est systématiquement recontacté /recherche de cas supplémentaires à partir d’un premier cas déclaré

10. II - Surveillance appliquée aux IN • Surveillance des IN est une activité essentielle, car elle produit les informations indispensables pour: • mesurer le niveau des risques infectieux • définir la politique de prévention à mener par le CLIN et l’UOH • évaluer l’efficacité de la politique de prévention: les données de la surveillance peuvent fournir des indicateurs pour évaluer l’impact des mesures prises • c’est une obligation réglementaire circulaire DGS/DHOS, n°645 du 29 décembre 2000, qui persiste au-delà du dispositif signalement

11. Programme d’action: • Enquête de prévalence initiale • Mesure de l’incidence des infections de site opératoire, ajustée aux facteurs de risque = prioritaire • Surveillance continue de la fréquence des BMR et de la consommation de certains AB • Participation aux réseaux en place à privilégier • Lettre circulaire du 27 novembre 2003 Résolution du CTIN sur la surveillance des infections nosocomiales (2 juillet 2003) • Surveillance ISO au moins 3 mois/an, méthodologie CCLIN

12. Discours ministre de la santé 20 janvier 2004 • ISO en continu, SARM (résultats), • consommation AB et SHA (qualité), • indicateur composite activité des CLIN (ICALIN, moyens) • Discours ministre de la santé 6 février 2006 • ICALIN, rendu publique le 6/02 • ISO /type d’acte opératoire (ciblés?), fin 2006 • Vol SHA/1000j, fin 2006 • SARM/1000j, fin 2007 • Conso AB, fin 2007

13. Efficacité du programme de surveillance Il doit permettre de: • détecter les tendances et les changements dans la fréquence de survenue des cas • détecter les épidémies, ou tout phénomène nouveau ou inhabituel • sensibiliser et motiver le personnel (la simple surveillance permet de réduire de 10% les IN) • évaluer et améliorer les pratiques professionnelles • stimuler la recherche épidémiologique sur les facteurs de risque, sur les moyens de prévention • produire des évaluations chiffrées (accréditation, COM, tableau de bord).

14. Logique épidémiologique Description de la situation endémique Suivre les tendances Identifier les variations anormales (alerte épidémique) Logique d’évaluation Résultats des mesures préventives mises en œuvre Mesures de référence et positionnement; réseaux de surveillance Surveillance épidémiologique Logique de communication Motivation, renforcement de la vigilance Logique de recherche Évolution des risques infectieux; facteurs de risque endogènes et exogènes

15. Quelles méthodologies utilisables dans la LIN? • Etudes épidémiologiques descriptives • CP: Etudes transversales • Etudes épidémiologiques analytiques • Observation • Enquêtes cas-témoins • Enquêtes de cohorte • intervention

16. Enquêtes descriptives • Fréquence et répartition d’événements ou de facteurs de risque dans une population, dans le temps et dans l’espace • Unité de temps et de lieu la plus appropriée à choisir • Description des données: paramètres statistiques simples • Fréquences (%) et intervalle de confiance, pour les variables qualitatives • Moyenne et écart-type ou valeurs extrêmes, pour les variables quantitatives Complété par des figures pertinentes: histogrammes, camemberts, nuages de points…

17. Résultats permettent d’orienter une enquête étiologique Ex: variation concomitante d’une IN et d’un facteur de risque • Informations recueillies de façon systématique • Registres, surveillance des IN en réseau • Ponctuellement, enquêtes spécifiques

18. Enquête transversale: exposition au facteur de risque et infection nosocomiale sont mesurés simultanément ex: intubation  PP et PP  intubation • Leur répétition permet d’étudier la variation au cours du temps de certains phénomènes Ex: enquêtes de prévalence répétées Mais à quoi sont dûes les variations???

19. Mesure de la prévalence Rapidité de réalisation Simplicité Coût Résultats descriptifs Difficulté pour affirmer l’enchaînement chronologique Biais de sélection P = I x D Enquêtes transversales + -

20. Enquête de prévalence des infections nosocomiales • EVOLUTION de 1993 à 2006 Taux de prévalence %

21. Enquêtes analytiques • D’observation: but=tester une association entre un facteur de risque (ou un facteur protecteur) et la survenue d’une IN • Enquêtes cas-témoins: +++ en épidémiologie d’intervention et investigation d’épidémies • Enquêtes de cohorte: inclusion sur la base de l’exposition au facteur étudié. • Probabilité de survenue de l’IN chez les exposés • Probabilité de survenue de l’IN chez les non exposés   Risque Relatif

22. Mesure l’incidence, le RR Groupe restreint de la population Étude de l’exposition à des facteurs mésurés précisément (ex: jours de sondage) Exploration de xx conséquences pour une exposition Pathologie survenant rapidement après l’exposition Séquence chronologique entre exposition et ses effets: causalité interprétable Nombre élevé de sujets Durée longue (moins si cohorte retrospective) Coût Perdus de vue Difficile pour les maladies rares Population spécifique, pas forcément représentative de la population générale - + Enquêtes de cohorte

23. La surveillance des IN: plusieurs étapes • identification des patients ayant contracté une IN (importance des définitions des cas) • recueil des données épidémiologiques pertinentes (facteurs de risque) sur l’ensemble des patients “exposés“ • calcul et analyse des taux d’infection • retour d’information rapide et mise en œuvre, s’il y a lieu, de mesures de prévention

24. Les taux d’infection • évaluent le niveau de risque pour un groupe défini de patients

25. numérateur = les infections toutes ou certains types d’infections patients infectés dénominateur = les patients exposés au risque global= présents, ou sortis ou entrés, j d’hospitalisation spécifique: exposés au FDR prépondérant: opérés, sondés, cathéterisés, ventilés... et à la durée d’exposition: nb de j de cathéters, de sondage, de ventilation... taux de patients infectés≤taux d’infections (possibilité de xx IN pour un même patient) taux global taux spécifiques densités

26. Incidence longitudinale enregistre les nouveaux cas d’IN situation pour un patient évaluée pour l’ensemble du séjour hospitalier Prévalence transversale à un moment donné tous les cas d’IN actifs, en cours d’évolution situation de chaque patient évaluée qu’une seule fois Méthodologie utilisable

27. 1 2 3 4 5 6 Intervalle de temps

28. Enquête nationale de prévalence des IN (2006)

29. Méthodologie • Raisin-InVS • Volontariat • « Un jour donné » • Présents depuis au moins 24h en hospitalisation complète ou de semaine, en court séjour, SSR et SLD • Données • Établissement • Services • Patients: • âge, sexe, imm.dépression • Facteurs de risque: opérations, KT, SU, intubation • Anti-infectieux • Infections: nature, origine, germes et R

30. Résultats(1): participation • 2337 établissements (80% des ETS concernés) • 42%publics, 41% privés, 17% PSPH • 438 474 lits (95% des lits couverts) • 91% des lits publics, 55% des lits privés ou PSPH • Patients: 358 467 présents • 36% en CH, 18% en CHU et 15.6% en CMCO privé

31. Facteurs de risque infectieux • Age:  65 ans = 55,7%, âge médian 69 ans (0-114) • Sexe: Femme = 56,3% • Indice de gravité Mac Cabe: 0 = 66,5% - 2 = 7,9% • Immuno- dépression: 9,5% des cas • Intervention chirurgicale dans les 30 j: 21,3% • Dispositifs invasifs: • sonde urinaire - le jour de l’enquête: 6,2% - dans les 7 jours: 3,2% • intubation/ trachéo = 1,8% • cathéter vasculaire = 24% Au moins un dispositif invasif = 26,6%

32. Cathéter vasculaire (24%) dont

33. Résultats: Infections nosocomiales • 17 820 malades infectés, 19 296 infections Taux de prévalence des infectés 4.97% Taux de prévalence des infections: 5.38% • 3 721 (19.3%) IN étaient importées d’un autre ETS

35. Par catégorie d’établissement

36. Facteurs de risque et prévalence des infectés et des I.N

37. Part relative des principaux sites infectieux

38. Part relative des micro- organismes les plus fréquents

39. Résistances • SARM: 52.4% des 2819 S. aureus • ERV: 2.4% des 545 E.faecalis 7.3% des 96 E.faecium • Pseudomonas: 24.9% CAZR (sur 1532) • Entérobactéries:17.9% CTXR (sur 5641) • Acinetobacter: 46.7% CAZR IMPS (sur 120 souches) 1.7% CAZS IMPR 10.0% CAZR IMPR 64% en 2001 18% en 2001 10% en 2001

40. Part relative des traitements anti- infectieux

41. Traitements anti- infectieux: B Lactamines (49,71%) dont

42. Evolution 2001-2006 pour les 1345 ETS ayant participé aux 2 •  4% prévalence patients infectés • 38% prévalence des patients infectés à SARM

43. Stratégie de surveillance • Propre à chaque établissement mais priorités nationales • définie par le CLIN, adhésion CME, DG • modalités doivent préciser: quoi, où, comment, par qui? • services et patients concernés • types d’IN surveillées et les informations collectées • modalités de collecte • règles de circulation de l’information, confidentialité, CNIL

44. Sites d’infection, Secteurs cibles durée et fréquence recommandées Recommandations CTIN 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN, édition 1999 Tableau de bord des indicateurs, programme de LIN 2005-2008

45. PREVALENCE • au moins une fois par an • faire un état des lieux, sur l’ensemble des secteurs: mesure “d’existence”, d’observation, pas de fréquence • sensibilise le personnel • permet de voir des tendances évolutives, sur plusieurs années • indicateur acceptable, nv établissement ou à l’échelon régional, national • surestime les infections de longue durée • assez facile à organiser

46. INCIDENCE • Sur 3 mois d’inclusion au moins, ou jusqu’à obtention d’un nombre défini d’inclusions • permet de voir les variations endémo-épidémiques • mesure de la “survenue” d’une IN; (le patient infecté reste à risque si descriptif, pas si FDR) • permet l’étude de facteurs de risque • nécessite du personnel formé • autorise certaines comparaisons, dans des groupes rendus le plus homogènes possibles, du moins pour les facteurs de risque indépendants les plus forts

47. Score NNIS dans les ISO Pour un type de chirurgie donné, permet de comparer des classes de malades “comparables“ pour le niveau de risque infectieux, en intégrant: • la classe de contamination ACS (flore endogène  du patient au niveau de la zone opérée) • le score ASA (gravité de(s) pathologie(s) sous-jacente(s)) • la durée de l’intervention> au 75° percentile (difficulté technique du geste)

48. Nature des données recueillies • démographiques: n° d’ordre, âge, sexe, date d’entrée, de sortie • relatives à l’infection: nature de l’infection, micro-organismes en cause, délai de survenue • relatives au terrain: immunodépression (éléments objectifs), score ASA, autres index de gravité: • IGS: 14 paramètres, cotés de 0 à 4 • Apache II: 12 paramètres+âge+mal. chronique • Mac Cabe: patho chronique dans les 3 M avant l’entrée: A:pas de maladie ou non fatale B: fatale dans les 5 ans C: fatale dans l’année

49. Critères de Mc Geer (soins de suite et réadaptation) • exposition aux facteurs de risque, durée de l’exposition Cumul de jours d’exposition sur tout le séjour? Ou uniquement jusqu’à l’apparition de la 1ère infection, pour les infectés? • sondage urinaire, durée • dispositifs intravasculaires: type, durée des cathéterismes • intubation/trachéotomie; ventilation et durée • intervention chirurgicale: nature, classe de contamination, score ASA, durée (en minutes, de l’incision à la fermeture de la peau)

50. Il faut définir au départ: • les critères d’inclusion ex: patient présent tel jour; patient sorti pendant la période, hospitalisé pendant 48 heures au moins… - si nécessaire, les critères de non inclusion • reprise chirurgicale moins de 30 j après l’intervention inaugurale • gestes endoscopiques à visée diagnostic ou thérapeutique • Biopsies, stimulateurs, pompes à médicaments... - le ou les sites anatomique d’infection à surveiller • la durée de suivi, les dates de point (dernier contact), les modalités de sortie • le support de recueil, l’outil de saisie et analyse