BPAP KULLANIM ENDİKASYONLARI

1. BPAP KULLANIM ENDİKASYONLARI Doç. Dr Remzi Altın ZKÜ Göğüs Hastalıkları AnabilimDalı

2. BPAP Bilevel Positive Airway Pressure(İki Seviyeli Pozitif Havayolu Basıncı) • CPAP uygulanan ve tedaviye uyum gösteremeyen OSAS’lı hastalarda, hasta ventilatör uyumunu arttırmak amacıyla üretilmiştir

3. CPAP • Yüksek devirli bir jeneratör • Düşük dirençli bir hortum • Basıncı ayarlamaya yarayan valvlerden oluşan bir çeşit kompresör

4. BPAP • BIPAP cihazlarının teknik olarak CPAP cihazlarından farkı;iki ayrı hava yolu basıncı oluşmasına olanak sağlayan manyetik bir valv taşıması

5. BPAP • Uyku sırasında havayolu razistansı ve havayolunun kapanmaya eğilimi inspirasyonda daha fazla • Sabit basınç yerine ekspirasyonda inspirasyona göre daha düşük basınç uygulamak= BPAP

6. SOLUNUMSAL UYKU BOZUKLUKLARINDA BPAP ENDİKASYONLARI

7. Yüksek Basınç İntoleransı • Yüksek CPAP basıncı >12 cm H2O gerektiren olgularda hasta uyumunu arttırmak için BPAP tercih edilebilir

8. Verilen Basınca Karşı Ekspirasyon Zorlugu veya Baska Nedenle CPAP’ı Kullanamayan Olgular • Bazı olgularda ekspirasyonda sıkıntı duyulabilir (özellikle KOAH olguları veya hipoventilasyonla seyreden durumlarda) • CPAP kullanımı sırasında konfor uyumu sorunu yaşayan olgular • Bu hastalarda öncelikle CPAP tedavisi verilmeye çalışılmalı (düşük maliyet ve etkinlik açısından) • Hastanın gerçekten cihazı kullanamadığı kanaatine varılırsa BPAP verilmeli

9. CPAP C-FLEX

10. Mark S. Aloia. Treatment Adherence and Outcomes in Flexible vs Standard Continuous PositiveAirwayPressure Therapy. Chest. 2005;127:2085-2093

11. Mark S. Aloia. Treatment Adherence and Outcomes in Flexible vs Standard Continuous PositiveAirwayPressure Therapy. Chest. 2005;127:2085-2093

12. Bİ-FLEX Özelliği • İnspirasyondan ekspirasyona geçişte basıncı azaltır • İnhalasyondan ekshalasyona geçişte basıncı azaltarak aşırı basınç yükselmelerini engeller • Ekspirasyonun başından itibaren basıncı azaltarak hasta konforunu arttırır • Ekshalasyonun sonunda daha önce tanımlanmış EPAP değerine geri döner

13. Dijital Auto-Trak Özelliği • Dijital Auto-Trak duyarlılığı ve Bi-Flex birlikte çalışır ve daha doğal, konforlu tedavi olanağı verir • Dijital Auto-Trakduyarlılığı BIPAP cihazınının inspiratuar ve ekspiratuar siklusunu hasta solunum ritmini baz alarak tetikler • Otomatik olarak her ritimdeki kaçakları ayarlayarak optimum performans sağlar

14. KOAH • Ekspiryum zorluğu yaşamayan Evre 1 ve 2 KOAH’lılarda CPAP düşünülebilir • CO2 retansiyonuna yol açmama açısından BPAP tercih edimeli

15. Resta O Et al. Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two centre study.Respir Med. 1998 Jun;92(6):820-7. • Orta ve ağır OSAS’ta CPAP etkinliği sağlanamamış hastalarda BPAP kullanımının yeri • 286 hasta > = 18 yaş • Kasım 1994 - Aralık 1995 • 130 çalışma için uygun kriterlere sahip • 105 (88 E, 77 K) orta-ağır OSAS analiz edilmiş • CPAP kullanımı etkin olmayan olgular 2. gece BPAP titrasyonuna alınmış • CPAP (ort. 8.5 +/- 2.0 cmH20) 81 hastada (77%) etkin bulunmuş • 24 hasta (23%) BPAP (mean IPAP 13.9 +/- 2.9 cmH20) almış • Subgrup analizinde bu olguların çoğunluğunun OHS (11/17) ve KOAH (9 / 16) olduğu saptanmış • Ağır obez, yüksek PaCO2, ağır desaturasyonlar • Düşük FEV1, FVC, FEV1/FVC ile PaO2

16. Obezite Hipoventilasyon/Uyku Hipoventilasyon Sendromları • Bu olgularda KOAH olguları gibi değerlendirilmeli ve BPAP bu olgularda da tercih edilebilir • Klasik BPAP cihazlarının yanında özellikle bu olgularda da volümü garanti eden AVAPS modlu BIPAPlar düşünülebilir, ancak bu durum maliyeti arttırmaktadır

17. Luis A et al. Short-term and Long-term Effects of Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation in Patients With Obesity-Hypoventilation Syndrome. Chest. 2005;128:587-594 • Mart 1995 - Aralık 2002 • OHS (BMI > 30 kg/m2, gün içi PaCO2 > 50 mm Hg, and PaO2 of < 60 mm Hg KOAH dışlanmış olgular) • 69 olguluk retrospektif çalışma • 15 hasta (21.7%) NIPPV reddetmiş, 20 hasta NIPPV elektif ve 34 hasta egzaserbasyon sonrası tedavi almış

18. Luis A et al. Short-term and Long-term Effects of Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation in Patients With Obesity-Hypoventilation Syndrome. Chest. 2005;128:587-594 • 18 K, 24 E, Ort. Yaş 56 ± 13 yıl, ort. BMI 44 ± 8.8 kg/m2 • OSAS + 87%. • 22 olguda başlangıçta akut solunum yetmezliği (pH < 7.34). Hiçbir hastaya oral entubasyon gerekmemiş • Başlangıçta 2 hastaya volüm destekli ventilasyon, 49 hastaya BPAP ve 3 hastaya CPAP verilmiş • 47 hastaya oksijen desteği verilmiş • 4 hasta hariç hastaların tümünde PaO2, PaCO2,Epworth uyku skalasında ve dispnede düzelme saptanmış • İzlem sırasında biri solunum yetmezliğinden 3 hasta ex olmuş • Yeterli kilo veren 5 hastada BPAP kesilirken, 16 hastada idame CPAP tedavisine geçilmiş

19. Restriktif Solunum Yetmezliginin Eşlik Ettigi Durumlar • Torasik duvar hastalıkları veya nöromüsküler hastalıklarda OSAS’a eşlik edebilir • Genel olarak restriktif tip bozukluklarda ortaya çıkan ağır solunum yetmezliğinde BPAP etkinliği değişik çalışmalarla ortaya konulmuştur • Bu tip olgularda yeterli tidal volumu garanti eden AVAPS modlu BIPAPlar tercih edilebilir

20. AVAPS Özelliği • AVAPS garanti ventilasyon desteğine ulaşmak için IPAP basıncını otomatik olarak adapte eder • Yüksek etkinlik ve konfor • Garanti Minumum ventilasyon

21. IPAP Max < 1 cmH2O/min IPAP Min EPAP Target Vt Vte = Vt patient AVAPS Algoritması

22. Rezidüel CSR (Cheyne Stokes solunum)/CSA (Santral uyku apne) • Konjestif kalp yetmezliği olan olgularda görülen Cheyne Stokes solunumu santral uyku apnesi sendromu ile birliktedir • Noninvazif mekanik ventilasyon tedavilerinin (CPAP, BPAP) hiçbir veri etkinliğinin olmadığını söyleyenler varsa da 1-3 aylık kullanımla kalp mekaniğini düzelttiği, yaşam kalitesini arttırdığıda çoğu araştırmacı tarafından bildirilmiştir

23. Rezidüel CSR (Cheyne Stokes solunum)/CSA (Santral uyku apne) • Krachman ve ark. ev oksijen tedavisi ve nazal CPAP tedavisine eşdeğer etkinliğe sahip • Wilson ve ark. göre CPAP’ın etkisiz olduğu veya kullanılamadığı hastalarda BPAP önermişlerdir. Krachman SL et al. Comparison of oxygen therapy with nasal continuous positive airway pressure on Cheyne– Stokes respiration during sleep in congestive heart failure.Chest 1999; 116: 1550– 1557. Willson GN et al. Noninvasive pressure preset ventilation for the treatment of Cheyne – Stokes respiration during sleep. Eur Respir J 2001; 17:1250– 1257.

24. Rezidüel CSR (Cheyne Stokes solunum)/CSA (Santral uyku apne) • Acosta ve ark. da BPAP kullanımı sonrası sistemik vasküler rezistansın ve dolayısıyla afterloadun azaldığını • Transmural basıncın azaltılarak kalp yetmezliğinin rahatlatıldığını • Yazarlar hem inspiratuar ve hem de ekspiratuar basınçların transmural basıncı azaltmada etkin olduklarını bulmuşlar Acosta B et al. Hemodynamic effects of noninvasive bilevel positive airway pressure on patients with chronic congestive heart failure with systolic dysfunction. Chest 2000; 118: 1004– 1009.

25. Rezidüel CSR (Cheyne Stokes solunum)/CSA (Santral uyku apne) • Son zamanlarda bu olgularda “Otomatik Servo Ventilasyon” BPAP modu geliştirilmiş olup kullanıma hazır hale getirilmiştir.

26. Otomatik Servo Ventilasyon • BiPAP autoSV algorithması CSR de görülen solunum paternlerini hızlıca düzeltmek için tasarlanmış *Apne ve hipopne sırasında hastayı etkili bir şekilde ventile etmek *Hiperventilasyon ve normal solunum sırasında az destek • Sadece ihtiyaç olduğunda nefesten nefese IPAP’ı dinamik olarak ayarlar

27. Otomatik Servo Ventilasyon • Tedavi endikasyonları *ObstrüktifSDB􀂄 *Rezidüel CSR/CSA • Minumum basınç uygulama • Auto Track mantığı üzerine oluşturulmuş

28. Basınç desteği Zirve akım hedefi

29. Helmut T. Adaptive Pressure Support Servo-Ventilation A Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart Failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 164, Number 4, August 2001, 614-619 • 1 gecelik Adoptif Servo Ventilasyon (ASV)’un uyku ve solunum üzerine etkisi • Optimal medikal tedavi ile stabilize hale getirilmiş kardiyak yetmezlikli olgular tedavisiz ve rastgele 4 gece 4 ayrı tedavi verilerek polisomnografi ile izlenmiş: Nasal oksijen (2 L/dk), CPAP (ort. 9.25 cm H2O), BPAP (mean 13.5/5.2 cm H2O), or ASV (ort. 7 to 9 cm H2O)

30. Helmut T. Adaptive Pressure Support Servo-Ventilation A Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart Failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 164, Number 4, August 2001, 614-619 • Apne + hipopne index (AHI) azalmış 44.5 ± 3.4/h tedavi edilmemiş, 28.2 ± 3.4/h oksijen ve 26.8 ± 4.6/h CPAP, 14.8 ± 2.3/h BPAP, ve 6.3 ± 0.9/h ASV. • Arousal index azalmış 65.1 ± 3.9/h tedavi verilmemiş, 29.8 ± 2.8/h oksijen, 29.9 ± 3.2/h CPAP, 16.0 ± 1.3/h BPAP ve 14.7 ± 1.8/h ASV. • REM ve non REM de anlamlı artış (Bu durum oksijen ve CPAP ta saptanmamış) • Bütün hastalar ASV’yi CPAP’a tercih etmişler

31. Karin G.Bilevel Positive Airway Pressure Worsens Central Apneas During Sleep. Chest. 2005;128:2141-2150 • BPAP ilişkili santral apnelerin sıklığı • Retrospektif çalışma, son 2 yılda BPAP verilen tüm uyku hastaları • Desaturasyonlar, hipopneler, obstrüktif apneler, periodik solunum, Cheyne Stoke solunum (CSR)ve Cheyne Stoke dışı (nonCSR) santral apneler • 95/719 hasta kriterleri karşılamış. Bu hastaların 89 tanesi önce BPAP alırken sonra CPAP’a dönülmüş

32. Karin G.Bilevel Positive Airway Pressure Worsens Central Apneas During Sleep. Chest. 2005;128:2141-2150 • BPAP santral olayları düzeltecekken daha çok arttırmış • CPAP ile karşılaştırıldığında CSR ve nonCSR BPAP ta daha fazla (24% ve 23%), CPAP (11% and 8%). • Yüksek basınçlı BPAP kullanımı santral olayları %7 azaltırken, %28 oranında da artmış. Santral apneler REM de düzelirken obstrüktif apneler kötüleşmiş • BPAP ilişkili bu durumlar özellikle kardiyak yetmezlikli olgularda daha dikkatlice izlenmeli

33. Karin G.Bilevel Positive Airway Pressure Worsens Central Apneas During Sleep. Chest. 2005;128:2141-2150

34. AASM 2006 KLAVUZU BPAP ENDİKASYONLARI • 4.5.1 While the literature mainly supports CPAP therapy, BPAP is an optional therapy in some cases where high pressure is needed and the patient experiences difficulty exhaling against a fixed pressure or coexisting central hypoventilation is present (Guideline)

35. AASM 2006 KLAVUZU BPAP ENDİKASYONLARI • This recommendation is based on 2 Level I studies which yielded no evidence that BPAP improves efficacy or adherence in the management of OSA compared to CPAP [7.2.2]. • APAP is also a treatment option; however, this was not incorporated in the accompanying review paper since an earlier review and practice parameters for APAP was published in 2002.

36. AASM 2006 KLAVUZU BPAP ENDİKASYONLARI • 4.5.2 BPAP may be useful in treating some forms of restrictive lung disease or hypoventilation syndromes associated with daytime hypercapnia (Option).

37. AASM 2006 KLAVUZU BPAP ENDİKASYONLARI • This recommendation as an option is based on 11 studies all graded at Level III or better that overall found improvement associated with BPAP therapy [7.3.3].

38. Amasra Tavşan Adası TEŞEKKÜRLER