LAPAROSKOPİK ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI ve TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr.Ekrem SELÇUKOĞLU

1. LAPAROSKOPİK ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI ve TEDAVİ YAKLAŞIMLARIDr.Ekrem SELÇUKOĞLU

2. Anestezist için laparoskopi; • İntraabdominal basınç artışına bağlı olarak kardiyak,pulmoner ve özel cerrahi pozisyonların oluşturduğu,fizyolojik değişikliklerin doğru olarak değerlendirildiği, oluşan hemodinamik solunumsal ve metabolik değişikliklere akılcı çözümler üretmesi gereken bir cerrahidir.

3. Laparoskopide Anestezi Seçimi • Laparoskopik cerrahilerde GENEL ANESTEZİ çok yaygındır Çünkü; • Pnömoperitonium ve pozisyon değişiklikleri solunum desteği gerektirdiği için bilinçli hastada rahatsızlık oluşturur. • Hastaya ait iskemik ve solunumsal sorunlarda,cerrahi stres istenmeyen sonuçlara neden olabilir.

4. Operasyon için yeterli kas gevşemesi ve analjezi sağlaması ve kompansatuar mekanizmaları bozmaması açısından GA ilk tercihtir. • Lokal anestezi ve Rejyonel anestezi daha AZ tercih edilir.

5. Kalp hastalığın varsa sana lokal yaparız veya belinden uyuştururuz söylemi yaygın ve yanlış bir söylemdir.

6. G.A. Avantajları • Rahatlık ve konfor • Kontrole ventilasyon • Kas gevşemesi • Aspirasyondan kaçınma • Pozisyon verme avantajı • Yeterli Analjezi

7. Laparoskopi içi preop Anestezi değerlendirmesi; • Solumsal ( KOAH, Astım, Restriktif değişiklikler) • KVS (iskemi, hipertansiyon,aritmi) • GIS (Reflü, Peptik ulcus) • Orak hücreli anemi • Özel tedaviler (aspirin,cumadin) • Hastaya ait komplikasyonları azaltmak için çok önemlidir.

8. Preindüksiyon postindüksiyon Önlemler • Varis Çorabı • Antikoagülan profilaksi (LMWH) • Barsak temizliği • Üriner kateterizasyon ve mesane başaltılması • NG ve midenin boşaltılması • Premedikasyon

9. Premedikasyon • Hipnotikler • Vagolitikler • Analjezikler • Mide asidi nötralizasyonu • Stress faktörlerinin azaltılması

10. Monitorizasyon • EKG • Noninvaziv kan basıncı,İnvaziv arter bas • Oksijen saturasyonu • End tidal CO2 • CVP ve TEE

12. LAPAROSKOPİK CERRAHİDE KOMPLİKASYONLAR • Cerrahi komplikasyonlar • Anestezi komplikasyonları • Pnömoperitoniuma ait komplikasyonlar • Hastalara ait komplikasyonlar • Hipotermi komplikasyonları

13. LAPAROSKOPİK CERRAHİLERDE ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI • Pulmoner sistem komplikasyonları • KVS komplikasyonları • Özel cerrahi pozisyonlara ait komplikasyonlar • GIS komplikasyonları • Postoperatif komplikasyonlar

14. PULMONER SİSTEM KOMPLİKASYONLARI • GA % 10-15 oranında FRC azaltır • İntraabdominal basınç artışı akciğer fonksiyonlarını esas olarak etkiler • Pnömoperiton İAB artırır • Trendelenburg ve litotomi pozisyonu İAB artırır. • Laparoskopide Akc kompliansı azalır • Akc peak basıncı artar

15. İAB artışı Atelektazi oluşumuna neden olur • Akciğerdeki bu değişiklikler Ventilasyon/Perfüzyon uyumsuzluğu ve pulmoner shunt gelişmesine neden olur. • Bu gelişen shunt arteryal oksijenasyonda azalmaya neden olur.

19. Solunumsal Sorunlar • Pa CO2‘ de artış •Pnömotoraks •Gaz embolisi • Laparaskopideki bu akc sorunları Obez Morbid obez ve altta Akc hastalığı olanlarda daha belirgindir.

23. PNÖMOTORAKS • Pnömoperiton esnasında akciğer de plevral yapraklar arasına hava geçişidir • Hava geçişi genellikle diafragma yaprakları arasından olur • İAB ın 15 mmHg’nin üzerinde olması pnömotoraks riskini artırır.

24. Perop Pnömotoraks Şüphesi • Peak hava yolu basıncı artar • Kapiller O2 saturasyonun düşmesi • Siyanoz • Cilt altı amfizem varlığı

27. Pnömotoraksta yaklaşım • Cerrahi ekiple iletişim • Pnömoperitonun sonlandırılması • Batındaki havanın boşaltılması • Pnömoperiton esnasında ASLA ponksiyon yapılmamalı • PA akciğer grafisi ve takip • Pnömotoraks %30 ve üzeri ise toraks tüpü

28. KVS Komplikasyonları ve Tedavi Yaklaşımları • Hemodinamik değişiklikler 4 nedene bağlıdır 1.Pnömoperiton 2.Hasta pozisyonu 3.Uygulanan anestezi 4.CO2 emilimine bağlı hiperkapni

29. Hemodinamik Değişiklikler • Pnömoperitona bağlı olarak İAB arışı ASAI ve ASAII hastalarda iyi tolere edilir. • Venöz dönüşte azalma • CO %10-30 azalır • Refleks tonus azalması ve vazodilatasyon • A-V dissosiasyon • Nodal ritm,bradikardi ve asistoli • Bu aritmiler periton gerilmesine bağlı vagal bir kardiyovaküler reflekstir

30. Sistemik ve pulmoner vasküler resistansta artma • Tromboemboli ve CO2 EMBOLİSİ

31. Hipotansiyon • CO2 embolisi • Kanama • Vena cava inferiora kompresyon

32. KORUMA ve YAKLAŞIM • Kısa cerrahi süreleri • Yüksek riskli hastalarda preop değerlendirme ve tedavi • Operasyonda gerekli monitörizasyonun yapılması(EKG,NIBP,CVP,TEE) • Düşük gaz akımı • Düşük İAB

33. CO2 EMBOLİSİ • CO2 embolisi çok nadir ama mortaldır • CO2 kanda eririliği yüksek, irritasyon yapmayan bir gazdır • CO2 kolaylıkla splanknik damarlara absorbe olur • Küçük miktarda CO2 in dolaşıma geçmesi hemodinamik sorun oluşturmaz • Sistemik dolaşıma 100ml hava girmesi tolere edilebilir

34. Açılmış bir damardan büyük miktarlarda CO2 sistemik dolaşıma geçmesi akut mortal hemodinamik ve solunumsal sorunlara neden olur • Yüksek gaz insüflasyonu ve yüksek İAB durumunda CO2 emboli riski artar

37. EMBOLİ YAKLAŞIMI • Sürvi santral dolaşımdaki gazın miktarı ile doğrudan ilişkilidir. • Ani kardiyak kollaps ve kapnografta (end tidal) CO2 düşüşü ile tanı konabilir • TEE ile kalpteki hava kabarcıkları direk gözlenebilir • Hasta baş aşağı getirilir • Batındaki gaz boşaltılır • Hasta sol yanına çevrilir

38. Santral kateterizasyon ve hava aspirasyonu • Kardiyak kollapsta düzelme olmazsa KARDİYOPULMONER resüsitasyona başlanır • Eger hastanede yeterli donanım varsa KV cerrahi konsültasyonu ve açık kalp ve ekstracorporeal dolaşımla tedavi sağlanabilir

39. UNUTMA CO2 embolisi ve tromboemboli ÇOK CİDDİ ve MORTAL dır. • Varis çorabı • LMWH heparin türevleri • Düşük İAB ve kısa cerrahi • Preop değerlendirme ve risklerin azaltılması • Bunları yapmak hem kolay hemde ucuzdur

40. ÖZEL CERRAHİ POZİSYONLAR • Laparoskopik uygulamalarda pelvik organların rahat görülebilmesi için pozisyonlar çok önemlidir • Trendelenburg ve litotomi pozisyonları İAB artışına neden olur • 15 C lik trendelenburg rahat tolere edilir • Bradikardi ve vazodilatasyon • CVP ve CO artar

41. Akciğer ekspansiyonu azalmakta ve Tidal volüm %15-20 azalmaktadır • Trendelenburg pozisyonuna bağlı olarak Entübasyon tüpü sağ akciğere ilerleyerek tek akciğer ventilasyonu olabilir. • Özellikle coroner arter hastalığı olanlarda basınç ve santral kan volümü değişiklikleri daha belirgindir • Myokardın O2 ihtiyacı dahada artar

43. GIS komplikasyonları • Aspirasyon riski • Aspirasyon pnömonisi • ARDS • Mortal bir komplikasyondur.

44. Korunma • Hava yolunun korunması • Kısa cerrahi süresi ve düşük İAB • Açlık ve susuzluk sürelerine uyulması • Antibiyoterapi ve takip

45. POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR • En çok ihmal edilen yeterli analjezi sağlanmasıdır. • Günübirlik cerrahi sayılabilecek laparoskopik uygulamalarda analjezi önemlidir • Hipotermi uzun süren cerrahilerde ve insüflasyon akım hızının fazla olduğu cerrahilerde daha fazla görülür • Hipotermide ciddi metabolik sorunlara neden olabilir

46. YAKLAŞIM • Yeterli analjezi • Port giriş yerlerine lokal analjezi ve intraperitoneal analjezi • Sistemik analjezikler yeterli olmayabilir • Operasyon sırasında hastanın alttan ısıtılması • En önemlisi kısa cerrahi süresidir

49. SONUÇ • Günümüzde anestezi açısından inoperabilite çok sınırlıdır • İşlem öncesi özellikle riskli hastaların değerlendirilmesi • Medikal tedavi ile kısa zamanda tedavi edilebilecek sorunlar giderilmeli ve optimum şartlar sağlanmalıdır • Riskli hastalar için anestezi riskleri belirlenmeli ve yoğun bakım şartları sağlanmalıdır

50. Gelişen teknolojik standartların cerrahi işlemleri minimal invaziv hale getireceği unutulmamalıdır • Bu teknolojik gelişimin getirdiği avantajlar yanısıra Anestezi uygulamaları için yeni riskler oluşturduğu unutulmamalı, bunlara rasyonel çözümler üretilmelidir