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COINFECCION VIH Y HEPATITIS B

COINFECCION VIH Y HEPATITIS B. Luz Martín-Carbonero 15-Octubre-2009. HISTORIA DEL VHB. En esta momia de un niño coreano que vivió hace 500 años se ha logrado aislar el VHB. En concreto un genotipo C. Clinicaloptions.com/hep. 42nm. VIRUS HEPATITIS B. 42nm Partícula Dane.

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COINFECCION VIH Y HEPATITIS B

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Presentation Transcript

  1. COINFECCION VIH Y HEPATITIS B Luz Martín-Carbonero 15-Octubre-2009

  2. HISTORIA DEL VHB En esta momia de un niño coreano que vivió hace 500 años se ha logrado aislar el VHB. En concreto un genotipo C Clinicaloptions.com/hep

  3. 42nm VIRUS HEPATITIS B 42nm Partícula Dane Hepadnavirus (DNA)

  4. Virion 2. entry 1. interaction 3. Formation of cccDNA 4. Transcription pgRNA AAA AAA polymerase AAA AAA RC DNA cccDNA mRNA 7b. cccDNA amplification 6. (+) strand synthesis 4. Translation Encapsidation HBeAg RE DNA (-) DNA (+) 7a. secretion Nucleoside analogs HBsAg CICLO DEL VHB Receptor ? Nucleus 5. Reverse Transcription pgRNA Hepatocyte

  5. EPIDEMIOLOGÍA DEL VHB

  6. PREVALENCIA DEL VHB 350-400*106 de personas están infectadas por el VHB en todo el mundo 15-25% morirán de cirrosis o hepatocarcinoma 2% >8% - Alta 2-7% - Intermedia <2% - Baja

  7. INCIDENCIA DEL VHB EN EEUU

  8. GENOTIPOS(Variabilidad genética entre 5-10%)

  9. HISTORIA NATURAL

  10. HISTORIA NATURAL HEPATITIS AGUDA HBsAg+ HEPATITIS CRÓNICA CURACIÓN DNA- DNA+ PORTADOR ASINTOMÁTICO HEPATITIS CRÓNICA REPLICATIVA HBeAg+ HBeAg-

  11. MARCADORES DEL VHB

  12. TRANSMISIÓN DEL VHB Es muy contagioso (30% en accidentes laborales)

  13. HISTORIA NATURAL

  14. FACTORES ASOCIADOS CON HEPATITIS FULMINANTE • HCV+ • Coinfección Delta • Alcohol • Drogas Si tras 6 meses persiste HBsAg, HBeAg y niveles elevados de DNA la hepatitis se ha CRONIFICADO 1/6 died

  15. HEPATITIS B CRÓNICAHISTORIA NATURAL Yim et al. Hepatology 2006; 43:S173-181

  16. Evolución del portador inactivo asintomático 1965 HBsAg+; HBeAg-; normal ALT; Taiwan; seguimiento medio 11 años • Progresión: Paso HBeAg, aumento*2 de ALT+DNA detectable Chu et al. Hepatology 2007; 45:1187-1192

  17. Diferencias entre HBeAg+ y HBeAg-

  18. RIESGO DE PROGRESIÓN ANUAL ESTIMADO HBV aguda 5-10% HBsAg Hepatitis crónica con replicación Portador inactivo < 0.2% < 1% 2-6% anual HBeAg+ 8-10% anual HBeAg- Hepatocarcinoma 2-3% Cirrosis compensada 24-50% 3-5% anual 7-8% 30-50% Muerte Cirrosis descompensada

  19. Factores relacionados con progresión a cirrosis

  20. Cirrosis y carga viral VHB Seguimiento de 3582 pacientes durante una media de 11 años en Taiwan CV indetectable: 3.3 por 1000 ptes y año 300-9900: 4.3 por 1000 ptes y año CV 104- 105: 7.7 por 1000 ptes y año CV 105- 106 : 18.7 por 1000 ptes y año CV > 106: 24.9 por 1000 ptes y año Iloeje el al;Gastroenterology 2006; 130:678-686.

  21. Importancia de la replicación viral • Mayor probabilidad de cirrosis • Dentro de los cirróticos mayor rapidez de evolución a descompensación hepática y muerte • Mayor probabilidad de cirrosis

  22. HEPATOCARCINOMA • Tumor claramente relacionado con la cirrosis y las hepatitis víricas. • Suele aparecer de forma silente, en pacientes con cirrosis pero que todavía no se han descompensado. • El HBV es el segundo carcinógeno mundial en importancia tras el tabaco (CDC). • Causa entre el 60-80% de todos los cánceres primarios.

  23. Incidencia de hepatocarcinoma casos/1000 pacientes-año

  24. Hepatocarcinoma y carga viral VHB Seguimiento de 3653 pacientes durante una media de 11 años en Taiwan CV indetectable: por 1.08 por 1000 ptes y año 300-9900: 1.1 por 1000 ptes y año CV 104- 105: 2.9 por 1000 ptes y año CV 105- 106 : 9.6 por 1000 ptes y año CV > 106: 11.5 por 1000 ptes y año Chien el al;JAMA 2006; 295:65-73.

  25. INCIDENCIA DE HEPATOCARCINOMA TRAS VACUNACIÓN FRENTE VHB

  26. REACTIVACIÓN DE HEPATITIS B EN IMNUNODEPRESIÓN • Pacientes con HBsAg+ pero HBeAg neg y DNA indetectable, pueden reactivar su hepatitis en momentos de inmunodepresión. • También se ha descrito en hepatitis B oculta. • Está indicado profilaxis con 3TC en pacientes HBsAg+ que van a someterse a quimioterapia

  27. IMPLICACIONES HISTORIA NATURAL: INDICACIÓN DE TRATAMIENTO

  28. IMPLICACIONES HISTORIA NATURAL: SCREENING HEPATOCARCINOMA • Varones asiáticos mayores de 40 años. • Mujeres asiáticas mayores de 50 años. • Cirróticos. • Historia familiar de hepatocarcinoma. • Africanos mayores de 20 años. Bruix J, et al. Hepatology 2005,42:1208-36.

  29. COINFECCIÓN VHB-VIH

  30. VIH (40 M) Hepatitis B (400 M) COINFECCION VIH Y VHB VIH/VHB (4 M) 6-10% más frecuente en Asia, Africa y en Europa entre homosexuales

  31. Prevalencia coinfección B-C en pacientes VIH+ en España González-García el al; EnfermInfeccMicrobiolClin 2005;23:340-48.

  32. HIV HISTORIA NATURAL DEL VHB Y EFECTO DEL VIH Hepatitis B aguda Anti-HBs Anti-HBc Chronica HBsAg Anti-HBe HBeAg Cirrosis Decompensación hepatica Hepatocarcinoma HBV-DNA pos HBV-DNA neg Respuesta inmune Progresion

  33. CARACTERÍSTICAS DE LA INFECCIÓN POR EL VHB EN LA POBLACIÓN VIH+ • Mayor probabilidad de cronificación • Cargas virales más altas • ALT más bajo • Menor grado de inflamación en la biopsia • Más fibrosis en la biopsia • Peor pronóstico clínico • Peor respuesta al tratamiento • Más frecuencia de patrones serológicos anómalos (HBcAc alone)

  34. CAUSAS DE MUERTE SEGÚN HBsAg EN COHORTE EUROSIDA p<0.001 (rate/100 per-yr) (rate/100 per-yr) (multivariate) p<0.001 Corregido por CD4, carga viral, HAART, grupo de riesgo, sexo, raza, edad y coinfección por VHC Konopnicki D, et al. AIDS 2005,19:593

  35. MORTALIDAD HEPÁTICA EN PACIENTES VIH+ Y COINFECCIÓN VHB O VHC Bonacini M, et al. AIDS 2004,18:2039

  36. REDUCCIÓN DE MORTALIDAD HEPÁTICA EN PACIENTES VIH-VHB TRATADOS CON 3TC 2041 pacientes HBsAg se siguen de media48 meses Muerte hepática 7.5 per 1000p y año Puoti. Antivir therapy 2006; 11:567-74

  37. DIAGNOSTICO SEROLOGICO

  38. DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DEL VHB

  39. DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE LA HEPATITIS CRONICA B

  40. HEPATITIS B OCULTA

  41. HEPATITIS B OCULTA • Pacientes HBsAg neg pero con hepatitis crónica • DNA se detecta en sangre (normalmente a niveles bajos (2000). • Casi siempre tienen un patrón HBcAC+ único “HBc alone”, aunque se ha descrito con todo también con todos los AC negativos

  42. IMPORTANCIA DE HEPATITIS B OCULTA • Riesgo de reactivación (inmunodepresión) • Riesgo de hepatocarcinoma • Elevación transitoria de transaminasas? • En pacientes HCV • ALT más alto (Hofer 1998) • Knodell score más alto (Piroth 2002) Hofer M, et al. Eur J Clin Microb Infect Dis 1998

  43. % PACIENTES HBsAg neg CON DNA + Torbenson 2002

  44. OPCIONES DE TRATAMIENTO

  45. CUÁNDO TRATAR EL VHB Soriano et al. AIDS 2009; 22׃ 1399-410

  46. Registrados Interferon-alpha PEG-Interferon Lamivudina Adefovir Entecavir Telbivudine (L-dT) (Emtricitabine) † (Tenofovir) En desarrollo Clevudine (L-FMAU) FÁRMACOS FRENTE AL VHB

  47. ETV TDF LdT LAM FTC Potency IFN ADV Genetic Barrier Nucleoside analogue FÁRMACOS Anti-HBV Nucleotide analogue Garcia-Gasco et al. J HIV Ther 2007; 12: 1-5.

  48. CON QUE TRATAR Soriano et al. AIDS 2009; 22׃ 1399-410

  49. TELBIVUDINA Y ENTECAVIR • Entecavir tiene poco efecto, pero suficiente para generar resistencias en el VIH. No darlo en monoterapia. • Telbivudina tiene resistencias cruzadas con el 3TC para el VHB, y una barrera genetica intermedia. • Telbivudina tambien podria tener algo de potencia frente al VIH.

  50. ¿CUANDO USAMOS ENTECAVIR? • Cuando no podemos usar tenofovir • Mejor no combinarlo con analogos • Siempre combinado con tto eficaz frente al VIH

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