GRAVIDEZ ECTÓPICA

1. GRAVIDEZ ECTÓPICA Acadêmicas:Camila Silva Nascimento Débora de Sousa Ribeiro Costa Gabriela Alves Klink Gabriela Spacek da Fonseca

2. GRAVIDEZ ECTÓPICA Nidação do zigoto num sítio que não é o endométrio Século XI: causada por forte emoção da mulher durante o ato sexual. 21 a cada 1000 gestações nos EUA por ano Tipos: simples composta Primitiva = sítio único Secundária = mais de um sítio

3. CAUSAS • Extraovulares • Dificultam no trânsito do oócito ou zigoto • Salpingite • Divertículos • Septos • Hipoplasia • Mesosalpinge estreita • Tumores • Endometriose • Espasmo • Cílios tubários imóveis • DIU Ovulares Principais Genéticas Imunológicas Oócitos anômalos Refluxo mentrual Fertilização in vitro Deficiência da fase lútea

4. FATORES DE RISCO Gravidez ectópica prévia (10x) Dano tubário (infecção pélvica 6x) Laqueadura Mulheres negras Reprodução assistida Tabagismo

5. LOCAIS • Ovário • Tuba uterina • Interstício • Ligamentos • Colo Uterino 96% nas tubas  ampola (73%)

6. GRAVIDEZ TUBÁRIA Débora, eu vou escrever o resuminho q eu fiz do livro pra vc ler aqui. A gravidez tubária é a mais comum das ectopicas e, entre elas, 73% ocorrem na região ampolar. Nela, a decídua ocorre, porém não é tão eficaz como no endométrio (decídua é aquela história das glândulas do endométrio produzirem mto mais nutrientes pra nutrir o embriao, lembra?). A parede da tuba não oferece resistência à invasão do trofoblasto. Então, ele penetra mais rapidamente e destruindo o tecido conjuntivo e muscular. Nisso, ele destrói vasos, causando sangramento, além da dor. Apesar do embrião não estar no útero, ele tb sofre modificações. Ele pode sofrer a reação da decídua e aumentar de volume, msm sem trofoblasto nele. O embrião pode pode ser reabsorvido pelo tecido ou romper a tuba pela invasao do trofoblasto ou aumento da pressao (trauma, coito, esforço, exame ginecológico). Entao o embriao pode cair na cavidade abdominal ou entre os ligamentos, aonde pode ser reabsorvido ou encapsular, formando um litopédio.

7. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dor unilateral hipogástrica, irradiando para a região escapular (sinal de Laffont)  trofoblasto invade a parede Atraso menstrual  Sangramento vaginal Massa palpável na região Hipotensão  sangramento intra abdominal

8. COMPLICAÇÕES Inflamação local Aborto espontâneo Ruptura Tubária Hemorragia  Choque Malformações

9. DIAGNÓSTICO • Dosagem de β-HCG • menor que uma gravidez normal com a mesma idade • > 2000UI/I  ultrassom transvaginal  saco gestacional • Útero com decidualização e aumento de tamanho, mas sem trofoblasto • Diagnóstico diferencial : tumores + leiomiomas + hematossalpinge + abcesso tubo-ovariano

10. EVOLUÇÃO • Nascimento • Reabsorção do embrião • Aborto espontâneo (6-12 semanas) • Completo • Incompleto • Ruptura (12-16 semanas): invasão do trofoblasto ou aumento da pressão  embrião cai na cavidade peritonial ou entre os ligamentos  reabsorvido ou forma litopédio

11. Gravidez Intersticial • Porção tubária que se insere na parede do útero. • Tipos: Pura Ístimica Intersticial-istimica • Clinica semelhante à tubária • Complicações em torno da 5ª semana Diagnostico de localização fácil se gravidez precoce

12. Gravidez Ovariana • Raras • Superficial / Profunda • Primitiva / Secundária • Rotura precoce, passagem para cavidade peritoneal e hemorragia. • Relação com DIU • Diagnostico difícil: dor abdominal, amenorréia e sangramento vaginal

13. Gravidez Cervical • Mais rara (?) • Implantação no colo uterino, abaixo do orifício interno • Aumento na incidência: reprodução assistida • Endocérvice erodida pelo trofoblasto • Placenta em intimo contato com glândulas cervicais. • Não deve haver elementos ovulares dentro da cavidade endometrial.

14. Inicio da gravidez cervical: metrorragia sem dores ou dores de pequena intensidade • Aumento do volume do colo uterino • Útero em formato de relógio de areia • Raramente passa de 20 semanas.

15. Gravidez Abdominal • Superfície serosa do peritônio – Primitiva • Integridade de ambas as tubas, ovários e útero • Aderências do trofoblasto ao peritônio • Secundaria à rotura de tuba, ovário ou útero. • Freqüentemente atinge o termo – maior amplitude e liberdade para desenvolvimento do feto • Desconforto abdominal, náuseas, vômitos, flatulências, períodos de obstinação e diarréia • Aumento de alfa-fetoproteina

16. Prognóstico • Materno: 0,8% a 5% morrem (hemorragias e infecção) Recorrência de 12,6% a 25% • Fetal: Raros fetos vivos e viáveis na GE Após 20ª semana, 25% são viáveis Perda fetal de 60% a 95% em conseqüência ao suprimento sanguíneo deficiente Mal-formações de 37 a 75% Mortalidade pós-natal elevada.

17. Relato de três casos de gravidez ectópica ovariana Baseado no artigo: “Grossesse ovarienne, à propos de 3 cas.” La tunisie Medicale- 2009; vol 87 (no 011): 797-780

18. Introdução: Apesar de gravidez ectópica ser uma das causas cirúrgicas mais frequentes em ginecologia, o tipo ovariano é raro (cerca de 3% dos casos),e tanto seu diagnóstico como o manejo são difíceis. Em 93% dos casos a gravidez ectópica é do tipo tubária. Objetivos: Elucidar diagnósticos específicos e técnicas corretas para o acompanhamento de casos de gravidez ectópica ovariana; Metodologia adotada: Estudo retrospectivo durante um período de 4 anos, analisando pacientes com gravidez ectópica.A primeira idéia diagnóstica era feita a partir do procedimento cirúrgico, sendo confirmada por metodologia histológica; Resultados: Foram acompanhadas 3 pacientes cursando com gestação ectópica.Todas referiram dor abdominal.O diagnóstico de um caso foi dado a partir de exame ultrassonográfico.Uma paciente sofreu uma laparotomia de urgência e as outras duas foram submetidas à laparoscopia.Todos os três casos foram conduzidos de modo tradicional.A confirmação diagnóstica foi feita por exame histológico. Conclusão: Gravidez ectópica ovariana é rara.Esse tipo de gravidez ectópica traz consigo algumas particularidades.O diagnóstico é complexo. A conduta esperada é cirúrgica.

19. CASO 1: • MAH, 32 anos, GIIPI, procurou serviço médico por dores abdominais, astenia e amenorréia há 12 semanas. • Retirou DIU há 6 semanas. • Devido ao estado uterino encontrado no exame de ecografia, foi submetida à laparotomia (mais invasiva que laparoscopia) de urgência. • A conduta adotada foi de resecção de trofoblasto com conservação ovariana. • O exame histológico confirmou o diagnóstico; pós operatório avaliou níveis de HCG.

20. Caso 2: • MNY, 29 anos, consulta por dores abdominais acompanhadas de metrorragia mínima e amenorréia por cinco semanas. • Sensibilidade na fossa ilíaca com massa palpável. • Realizada laparoscopia (minimamente invasiva), retirando o trofoblasto aderido à superfície do ovário direito, garantindo a preservação ovariana.Pós operatório avaliou níveis de HCG.

21. Caso 3: • MLK, 30 anos, GIIIPII, consulta por metrorragia mínima, dores abdominais, juntamente com amenorréia há 7 semanas. • Exame revelou sensibilidade na fossa ilíaca esquerda.Nesse caso específico, a ecografia revelou ovário esquerdo contendo embrião de 5 semanas.

22. Figura 1- Aspecto ecográfico da gravidez ectópica ovariana (Caso 3).

23. Figura 2- Aspecto laparoscópico de gravidez ectópica ovariana (caso 3).

24. As dores abdominais apareceram nos 3 casos e provavelmente são decorrentes da distensão da cápsula ovariana; • É difícil avaliar a eficácia da retirada ovariana, posto que essa prática é pouco utilizada; • Alguns critérios ecográficos são muito sugestivos de gravidez ectópica tipo ovariana, tal como presença de massa elevada na superfície do órgão; • Somente um caso de recidiva em gravidez ovariana foi descrito na literatura, e mesmo assim tratou-se de recidiva contralateral.

25. Understanding the mechanismsof human tubal ectopic pregnancies:new evidence from knockoutmouse models Ruijin ShaoDepartment of Physiology/Endocrinology, Institute of Neuroscience and Physiology, The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg,Gothenburg, Sweden

26. OBRIGADO!