Glicemia de jejum, TOTG ou HbA1c Qual o melhor Parâmetro Diagnóstico ?

1. Pré Diabetes: Pré-doença ou doença estabelecida ? Glicemia de jejum, TOTG ou HbA1c Qual o melhor Parâmetro Diagnóstico ? Prof Dr Fadlo Fraige Filho

2. GLOBAL BURDEN: PREVALENCE AND PROJECTIONS, 2010 AND 2030 IDF ATLAS OUT 2009

3. Map 2.3 Prevalence* (%) estimates of impaired glucose tolerance (20-79 years), 2010

4. Pré Diabetes: Definição • Estágio intermediário no quadro evolutivo do DM tipo 2 definido como hiperglicemia que não alcança os valores/critérios diagnósticos para DM2. • Subdividida em 2 categorias: - Glicemia de Jejum Alterada (GJA) -Tolerância Diminuída à Glicose (TDG) American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes—2009

5. GLICEMIA DE JEJUM 2HS TTOG Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus 126 mg/dL GJA 200 mg/dL TGD intolerancia a glicose Glicemia de jejum alterada 100 mg/dL 140 mg/dL Normal Normal CATEGORIAS DE TOLERANCIA A GLICOSE: GJA TDG GJA+TGD Adaptado de: American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes—2009 Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.

6. ACE/AACE Consensus Prediabetes Statement Estado Pré diabetico tem etiologias heterogêneas e estão relacionados não só com maior taxa de desenvolvimento de DM mas também com maior risco CV Ambas condições, GJA e TDG, são reconhecidas como parte de um risco contínuo ACE/AACE Prediabetes Consensus Statement - 2008

7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 ALTERADA GLICEMIA DE JEJUM DIAGNÓSTICO NORMAL PRE DIABETES INTOLERANTE À GLICOSE-TGD RESISTÊNCIA INSULÍNICA HIPERGLICEMIA PÓS PRANDIAL HIPERLIPEMIA PÓS PRANDIAL DOENÇA CV FRAIGE,F. 2009

8. I II III IV V GLICOSE EM JEJUM HIPERGLICEMIA TOLERÂNCIA À GLICOSE DIMINUÍDA TOLERÂNCIA À GLICOSE SENSIBILIDA- DE À INSULINA SENSIBILIDADE REDUZIDA À INSULINA HIPERINSULINEMIA SEGUIDA DE INSUFICIÊNCIA DAS CÉLULAS B SECREÇÃO DE INSULINA NORMAL TGD DIABETES TIPO 2 Desenvolvimento do diabetes tipo 2

10. ACE/AACE ConsensusPrediabetes Statement Ressalta a importância que as complicações do DM se iniciam muito antes de alcançarem os valores de glicemia diagnósticos para DM 3 desfechos clínicos: -1/3 converte em DM, -1/3 se mantém pré diabético e -1/3 reverte para normoglicemia ACE/AACE Prediabetes Consensus Statement - 2008

11. Pré Diabetes • Evidências epidemiológicas sugerem que as complicações do DM começam cedo na progressão da tolêrancia normal à glicose para o DM franco • Diagnóstico precoce e o tratamento do pré diabetes tem o potencial de reduzir e retardar a progressão para o DM e complicações cardiovasculares e microvasculares associadas ACE/AACE Prediabetes Consensus Statement - 2008

12. Pré Diabetes • Progressão para DM e riscos associados: - TDG: 6 a 10% ao ano - GJA + TDG: incidência cumulativa em 6 anos de 65% - 50% dos TDG tem Síndrome Metabólica (SM) dobro do risco para DCV - presença de complicações microvasculares ACE/AACE Prediabetes Consensus Statement - 2008

13. GLICEMIA E PREVISÃO DO FUTURO RISCO DE DMT2 . GHANI, DEFRONZO DIABETES CARE,NOV 2009 • TGD CONVERSÃO –DM2 : 5 - 10%/ ano • 35 -50% TGD CONV /DM2 após 10 -20 anos de seguimento • GJAouTGDisoladas –DM2 : 5%/ ano • GJA e 2hsTTGO <140mg/dl : >risco DM2 • Uso2hsTTGO <140oculta >risco DM2

14. Recomendações ADA para diagnóstico de Pré Diabetes em indivíduos assintomáticos: • É importante ressaltar que os dois testes não identificam necessariamente os mesmos tipos de pré diabetes: GJidentifica apenas  GJA TOTG (0’e 120’)  GJA identifica ambos  TDG American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes—2009

15. Estudo Euro Heart Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart -2007

16. O Diagnóstico:Recomendações ADA 2009 • O exame de GJ é mais conveniente, de maior reprodutibilidade, mais barato e mais fácil de realizar que o TOTG • O TOTG não é recomendado para uso de rotina • Deve ser considerado para pacientes com alta suspeita de DM e com GJA para melhor definir o risco para DMe TDG : onde o risco cardiovascular é maior American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes—2009

17. A OMS recomenda que • O TOTG deve ser usado como método diagnóstico pois: -GJ isolada falha em diagnosticar aproximadamente 30% dos casos de DM e TDG -TOTG é o único método capaz de identificar indivíduos com TDG -TOTG é necessário para confirmar ou excluir as alterações de tolerância à glicose em indivíduos assintomáticos -TOTG deve ser realizado em todos os indivíduos com GJ entre 100-125mg/dL para determinar o status de tolerância à glicose WHO & IDF: definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia - 2006

18. ACE/AACE Prediabetes Consensus Statement: Recomendações paraScreening de Pré Diabetes • História familiar de DM • DCV • Sobrepeso ou obesidade • Sedentarismo • Ancestrais não caucasianos • Diagnóstico prévio de GJA, TDG e/ou SM • Hipertensão •  triglicérides,  HDL • História de diabetes gestacional • RN > 4 kg • Sd dos ovários policísticos • Uso de medicamentos antipsicóticos e dist bipolar ACE/AACE Prediabetes Consensus Statement - 2008

19. ACE/AACE Consensus Prediabetes Statement: Critérios Diagnósticos • Diagnóstico pode ser feito a partir de 3 critérios *SM (NCEP) deve ser considerada um equivalente à Pré Diabetes e prediz futuro DM melhor que GJA 1-) GJA: GJ ≥ 100 mg/dL e ≤ 125mg/dL 2-) TDG: 2h TOTG ≥ 140 mg/dL e ≤ 199mg/dL 3-) Paciente com SM* ACE/AACE Prediabetes Consensus Statement - 2008

20. O Diagnóstico: mudança de foco O Expert Committee analisou 3 estudos epidemiológicos que incluíam uma população egípcia, índios Pima e NHANES Associação de retinopatia com medidas de GJ, 2hTOTG e A1C. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes .Diab Care ,37 jul - 2009

21. Esses estudos demonstraram níveis glicêmicos limítrofes onde a prevalência de retinopatia começa a se elevar linearmente International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes- 2009

22. A1C NO DIAGNÓSTICO DO DM Recomendação do Comitê Internacional de Experts Diabetes Care, 32, Nº 7,JUL 2009

23. O Diagnóstico: Hemoglobina Glicada A1C • O uso da A1C como critério diagnóstico se fundamenta na marca registrada do DM: *hiperglicemia crônica que leva à lesão de órgãos alvo • Baseado nessa premissa, considera que exames laboratoriais que identifiquem a exposição crônica à hiperglicemia seriam melhores marcadores para a presença e severidade da doença do que medidas simples da glicemia International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes- 2009

24. O Diagnóstico: Hemoglobina Glicada A1C • A1C tem forte correlação com desenvolvimento de complicações • Alguns estudos demonstraram que essa correlação entre A1C e aparecimento das complicações é mais forte que entre GJ e complicações International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes- 2009

25. Risco de mortalidade de acordo com Glicemias Jejum e PP 2,50 2,00 1,50 Risco relativo mortalidade CV 1,00 > 11,1 0,50 7,8–11,1 GPP 2 horas (mmol/l) < 7,8 0,00 < 6,1 6,0–6,9 7,0–7,7 > 7,8 Glicemia de jejum (mmol/l) Decode Study Group. Lancet 1999;354:617–21

26. Glicemia global Hiperglicemias de Jejum e Pós- Prandial N:290 DM2 tratados com dieta ou ADOs GJ: normal 110 mg/dl Jejum 100 Prandial 70% Contribuição relativa (%) 50 30% 0 <7,3 7,3―8,4 8,5―9,2 9,3―10,2 >10,2 Quintis para a A1C(%) Adaptado de Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881―5.

27. O Diagnóstico: Hemoglobina Glicada A1C • Medidas de hiperglicemia crônica, como a A1C, refletem a exposição à glicose de 2/3 meses • É mais correlacionada ao risco de complicações que uma medida episódica • Pode ser um melhor marcador bioquímico de DM e deve ser usada para diagnóstico International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes- 2009

28. 1 - METODOPADRONIZADOE ALINHADO COM DCCT/UKPDS2 - MELHOR INDICE PARA AEXPOSIÇÃO GLICEMICA GLOBAL E RISCO DE COMPLICAÇÕES3 - MENORVARIAÇÃO BIOLÓGICA4 - MENORINSTABILIDADE PRE ANALÍTICA5 - NÃO NECESSITAJEJUMNEM COLETAS DE HORÁRIO6 - NÃO AFETADA PORALTERAÇÕES AGUDAS DA GLICEMIAEX: STRESS ,OUTRAS7 - USO CORRENTEPARA CONTROLE E AJUSTE TERAPÊUTICO8 - DEFINE NIVEISGLICÊMICOSEM QUE AUMENTA ARETINOPATIA VANTAGENS DA A1c NO DIGNOSTICO COMPARANDO GJ e 2HTTOG International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes- 2009

29. O Diagnóstico: Hemoglobina Glicada A1C • Como mostrado no 1997 committee report, a prevalência de retinopatia aumenta significativamente a partir de valores de A1C entre 6,0 e 7,0% International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes- 2009

30. O Diagnóstico: Hemoglobina Glicada A1C • Análises derivadas do DETECT-2 demonstraram que o ponto de corte ótimo para detectar moderada retinopatia é de A1C de 6,5% Esses dados forneceram a justificativa para adotar o ponto de corte para diagnóstico de DM de A1C ≥ 6,5% International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes- 2009

31. O Diagnóstico: Hemoglobina Glicada A1C • O Expert Committeeconsideraque o termo“pré diabetes” comoclassificaçãodahiperglicemiasubdiabética é problemático • Poissugereosquenãoapresentamosvalores “prédiabéticos” nãodesenvolverão DM International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes- 2009

32. O Diagnóstico: Hemoglobina Glicada A1C As classificaçõesbaseadasemmedidas de glicemia :GJA, TDG e NORMOGLICÊMICOS, categóricasdemais, e longe do ideal, parecemexpressarriscoestático. • Taistermos“glicoserelacionados” paradescreverhiperglicemiasubdiabéticoscairãoemdesusoquando a dosagem de A1C substituir a dosagemisoladade glicemiapara o diagnóstico de DM International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes- 2009

33. O Diagnóstico: Hemoglobina Glicada A1C • Pacientes com A1C entre 6,0 e 6,5% serão considerados como um grupo “subdiabético de alto risco” e devem receber intervenções efetivas. • Valores mais baixos A1C<6% não estão isentos de risco, mas que estão em “baixo risco”. Considerar outros fatores de risco como IMC, triglicérides, HAS e história familiar para iniciar ou não intervenções . International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes . Diabetes Care ,37 jul - 2009

34. RECOMENDAÇÕES DO COMITÊ INTERNACIONAL DE EXPERTS PARA O DIAGNOSTICO DO DM • O teste de A1C é acurado e precisamente mede os níveis glicêmicos crônicos e se correlaciona bem com os riscos das complicações do DM. 2. O método da A1C tem diversas vantagens sobre o da glicemia em laboratórios identificando os de alto risco para dm International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes .Diab Care ,37 jul - 2009

35. RECOMENDAÇÕES DO COMITÊ INTERNACIONAL DE EXPERTS 3. Diabetes deverá ser diagnosticado quando A1C for ≥ 6,5%. O diagnóstico deverá ser confirmado com um teste repetido de A1C. A confirmação não é necessária na presença de glicemia ≥ 200 mg em pacientes sintomáticos. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes .Diab Care ,37 jul - 2009

36. RECOMENDAÇÕES DO COMITÊ INTERNACIONAL DE EXPERTS 4. Se o teste de A1Cnão for possível, os métodos diagnósticos prévios: GJ e 2hs TTOG são aceitáveis. 5. O teste de A1C é indicado em crianças suspeitas de DM, que não foram encontrados os sintomas clássicos e uma glicemia ao acaso > 200 mg/dl. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes .Diab Care ,37 jul - 2009

37. Glicemia de jejum, TOTG ou HbA1c Qual o melhor Parâmetro Diagnóstico ? Pré Diabetes: Pré-doença ou doença estabelecida ?

38. Pré Diabetes: Pré-doença ou doença estabelecida ?

39. DIABETES MELLITUS TIPO 2 ALTERADA GLICEMIA DE JEJUM DIAGNÓSTICO NORMAL PRE DIABETES INTOLERANTE À GLICOSE-TGD RESISTÊNCIA INSULÍNICA HIPERGLICEMIA PÓS PRANDIAL HIPERLIPEMIA PÓS PRANDIAL DOENÇA CV FRAIGE,F. 2009

40. Glicemia de jejum, TOTG ou HbA1c Qual o melhor Parâmetro Diagnóstico ?

41. CONCLUSÕES Estudos futuros considerando além da glicemia plasmática poderão definir melhores criterios. Universalização das metodologias e abordagens das análises para comparação de resultados e interpretação dos achados. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes .Diab Care ,37 jul - 2009

42. CONCLUSÕES 3. Somatória dos dados dos estudos para definir pontos de corte para predm e diabetes . 4. O risco das categorias de GJA eTGAdeverão ser baseados em prognósticos com contagem de pontos (scores) incluindo glicemias e outros fatores de risco. International Expert Committee Report on the Role of the A1C

43. DIAGNOSTICO DO PRE DIABETES RCV SM COMPLICAÇÕES GJA A1c TGD

44. CONTROVERSIASA1c NO DIAGNOSTICO- METODO NÃO PADRONIZADO NO MUNDO-A1C ALTERADA POR ANEMIAS, HEMOGLOBINO- PATIAS, MALÁRIA- CUSTO DO METODO-PROPOSTA DO DESUSO E SUBSTITUIÇÃO DOS PARAMETROS DA GLICEMIA-PROPOSTA NÃO ACEITA PELA OMS E IDF-MAIS CONFUSÃO PARA O NÃO ESPECIALISTA - PESQUISAS CLINICAS

45. CONSIDERAÇÕES FINAIS PREDIABETES • PREDIABETES alta prevalência • Pouco ou nenhum diagnóstico • “Abastece” a incidência do DMT2 em até 11% ao ano • Desenvolve complicações: • 50% no 1º diagnóstico DM – UKPDS • 65% campanhas DMD Fenad /Anad • 5.Conscientização médica para o diagnóstico precoce • 6.Tratamento: - prevenção do DMT2 e de complicações • 7.Programas Preventivos de Saúde Pública • F. FRAIGE ,2009

46. CONSIDERAÇÕES FINAIS PREDIABETES 8- COMO NO TRATAMENTO, O DIAGNÓSTICO DO PRE DM E DM EXISTE 2 MUNDOS : O DA MINORIA DOS PROFISSIONAIS QUE CONHECEM DOS PACIENTES QUE PODEM E TEM ACESSO MÉDICO E EDUCACIONAL O DA MAIORIA DESASTROSA DOS PROFISSIONAIS QUE DESCONHEM DOS PORTADORES QUE NÃO PODEM E NÃO TEM ACESSO ESPECIALIZADO E A EDUCAÇÃO

47. PREDIABETES E DIABETES SEM DIAGNÓSTICO OU MAL CONTROLE • F. Fraige,2009

48. OBRIGADO PROF. DR. FADLO FRAIGE Fº