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Plages du Bessin

LA NORMANDIE. La cathédrale de Bayeux. Plages du Bessin. La tapisserie de la reine Mathilde. Ouistreham. www.douleur-rrdbn.org. La fibromyalgie en pratique quotidienne. La Réunion Octobre 2009 Dr Claire DELORME RRDBN/CS douleur EHB. Un peu d’histoire ou histoire de la fibromyalgie!.

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Plages du Bessin

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Presentation Transcript

  1. LA NORMANDIE La cathédrale de Bayeux Plages du Bessin La tapisserie de la reine Mathilde

  2. Ouistreham www.douleur-rrdbn.org

  3. La fibromyalgie en pratique quotidienne La Réunion Octobre 2009 Dr Claire DELORME RRDBN/CS douleur EHB

  4. Un peu d’histoire ou histoire de la fibromyalgie! • Quand est-elle apparue? Où? • Y a-t-il une population plus touchée? • Est-ce une maladie sociale? • Cas des Amish d’Amérique du nord : pas de problème socio-économique particulier : épidémio identique

  5. XVIIIème : aucune mention de rhumatisme musculaire • XIXème : « chronic muscular rhumatism » • Chomel et Requin en 1837 : rhumatisme musculaire • Valleix (1851) reprend la description et ajoute les points douloureux • Sans lésion anatomique (myositis) zone localisée et diffuse • Gowers (1904) utilise pour la première fois le terme de fibrositis, par la suite la description s’affine • Henche (USA 1939) est septique face aux descriptions de ce syndrome mais revient sur son point de vue et utilise le premier le nom de Fibromyalgie en 1976.

  6. En 1944 : description « remarquable » avec diagnostic différentiel entre fibromyalgie et polyarthrite rhumatoïde • Dans les années 70 : 2 canadiens décrivent : • Les points douloureux : Smythe • Les troubles du sommeil : Moldofsky • Totalement absente des traités de rhumatologie en Europe • En France, rien sous ce nom avant 1981 mais quelques traces sous les appellations : maladie des insertions, douleurs psychosomatiques, polyalgies indéterminées

  7. 1975 : une étude de 6000 dossiers : 6 % tel tableau • 1ère publication en France 1981 : MF Kahn et Audisio: polyenthésopathie – Fibrosotis • 1985-1990 : SPID (Syndrome Polyalgique Idiopathique Diffus)terme abandonné • 2000 : fibromyalgie • 2003 : monographie Revue Rhumatisme • 2007 : rapport de l’académie de médecine

  8. La fibromyalgie ! • Pathologie douloureuse chronique • Touche 2 - 4 % de la population adulte en MG, 14 – 20 % des cs rhumato • Prévalence + forte chez les femmes que les hommes • Age moyen de diagnostic: entre 40 et 60ans • Toutes origines sociales

  9. La fibromyalgie • Troubles somatoformes ? • Comorbidité anxio dépressive • « syndromes médicalement inexpliqués »

  10. Définition • Fait l’objet de nombreux débats! Critères ACR (1990) Critères de classification ou Critères diagnostiques? Déf : syndrome douloureux diffus depuis plus de 3 mois, réparti sur l’ensemble du corps, touchant l’hémicorps gauche et droit, les parties supérieures et inférieures, avec localisation axiale et perception d’une douleur à la palpation dans 11 pts sur 18

  11. Début spontané • ou après un traumatisme quelqu’il soit (affection médicale ou chirurgicale , choc psychologique , accident )

  12. La douleur • Constante, ressentie comme sévère • Peut évoluer par intermittence • Peut être migratrice, évoluer par crise

  13. -chronique diffuse à prédominance axiale -permanente diurne et nocturne -aggravée par l’effort -enraidissement matinal “pseudo-inflammatoire”

  14. Associée à : • Asthénie 80 % fatigabilité • Troubles du sommeil avec sommeil non réparateur : 75 % • Dérouillage matinal : 80 % • Migraine, céphalées de tension : 50 %

  15. Associée à : • Troubles digestifs fonctionnels : 30 % • épigastralgies et intolérance aux AINS • + rarement syndrome de Raynaud, gonflement des doigts • dysménorrhée, instabilité vésicale

  16. Associée à • Les troubles de l’humeur -l’anxiété -Etat dépressif :assez fréquent lors du diagnostic • Discordance entre la richesse des plaintes et la normalité de l’ examen clinique • les points douloureux (“tender points”)

  17. Fibromyalgie primaire ou secondaire? • L’APS recommande d’effecteur un bilan biologique (minimum!...) Car peut accompagner • Rhumatisme inflammatoire, PPR, SPA • Connectivites : Gougerot, Lupus • Endocrinopathie : hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne • Pathologie neurologique : SEP, myélopathie, syndrome canalaire

  18. Quel bilan ? • NFS VS CRP • Ca , Ph • CPK • Bilan hépatique • Bilan thyroïdien • serologie Hép C HIV Lyme • Facteurs rhumatoides

  19. Au total…. • Tableau clinique assez stéréotypé -femme age moyen -”partoutalgique” , “épuisée” -”nomade médicale”multi-investiguée -aucun traitement efficace -retentissement professionnel et familial +++++

  20. Les Critères de l’ACR • Critère 1 : Passé de douleurs diffuses:douleurs du coté droit et du coté gauche du corps , de part et d’autre de la ceinture ; de plus des douleurs axiales doivent être prèsentes (rachis cervical , dorsal ou lombaire ,thorax antérieur)

  21. Critères de l’ACR • Critère 2 :douleur provoquée par la pression digitale d’au moins 11 des 18 sites • les patients doivent satisfaire aux 2 critères pour avoir une fibromyalgie; la présence d’une autre pathologie n’exclut pas le diagnostic de fibromyalgie • sensibilité de ces critères : 88% • specificité : 81%

  22. Révision des critères diagnostiques Intérêt des critères ACR pour le diagnostic ? • Le diagnostic est porté dans 80 % des cas sans les critères de l’ACR • Non prise en compte des autres symptômes associés • Le nombre de points douloureux varie d’un jour à l’autre, mais est corrélé à la sévérité de la douleur

  23. Il n’existe pas de « gold standard » diagnostique pour la fibromyalgie : Critères ACR Impression du clinicien Questionnaires score douleur + fatigue Concordance de 75 % de ces 3 actes (Katz and all 2006)

  24. Les pièges de la Fibromyalgie • Critères diagnostiques • Effets pervers de la recherche d’organicité • Discordance cs avis médicaux • Douleur « imaginaire » si pathologie lésionnelle non retrouvée

  25. Physiopathologie : plusieurs hypothèses • Hypothèse centrale • Hypothèse neuro endocrinienne • Hypothèse génétique • Hypothèse psychologique

  26. Hypothèse centrale :Altération des mécanismes de contrôle Sensibilisation centrale • Hyperalgésie, allodynie, diminution du seuil de perception de la douleur • Augmentation de substance P dans le LCR • Faible activité des CID • Activation en IRM fonctionnelle du cortex somato-sensoriel Mécanisme d’amplification périphérique avec recrutement de nocicepteurs silencieux Ces mécanismes s’associant=Chronicisation de la douleur

  27. Hypothèses neuro endocrinienne : nombreuses • Dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire • Anomalies de la réponse aux « stresseurs » liées à un trouble du métabolisme du cortisol? (diminution sécrétion globale – perte du cycle nycthéméral)

  28. Hypothèse génétique • Prévalence supérieure dans certaines familles associée à une dépression • Gène responsable non individualisé • Interactions entre plusieurs gènes et l’environnement impliquées? Mais études contradictoires, parcellaires

  29. Hypothèse psychologique • Lien connu entre • Fibromyalgie et anxiété • Fibromyalgie et dépression Problèmes des comorbidités

  30. Anxiété et dépression • L’anxiété est le plus svt associée à sévérité et ancienneté de la douleur • La dépression plutôt associée à l’ancienneté de la douleur • Les troubles anxieux serait présents avant l’apparition des douleurs • La dépression ne serait antérieure à la douleur que dans 35 % des cas

  31. Facteurs de risques identifiés • Evènements de vie stressants (survenus tôt dans la vie) • Syndrome douloureux périphériques • Traumatismes physiques • Evénements catastrophiques • Infections (Lyme, Hépatite chronique)

  32. Les cercles vicieux de la douleur chronique avec comme conséquence : Exagération de la perception douloureuse

  33. Evolution de la fibromyalgie • Evolution désespérément chronique dans les centres spécialisés (Wolfe et al. Arthritis Rheum 1997;40:1560-79) : stabilité des symptômes sur (8 +) 7 ans ; consommation médicale élevée dont interventions de chirurgie • Meilleur pronostic en rhumatologie de ville,(1/2 améliorés à trois ans),et surtout dans la population générale(1/3 symptomatiques à 2 ans seulement)

  34. Facteurs de pronostic • Bon pronostic : • Jeune âge • Absence de troubles psychologiques • Bon niveau d’éducation • Maintien d’une activité professionnelle • Mauvais pronostic : • Début après chirurgie ou traumatisme (Glowinski J. Rev Rhum 2003;70:302-5)

  35. Les traitements de la fibromyalgieavec prise en charge du patient fibromyalgique • Que traiter? : douleurs? troubles du sommeil? Atteinte fonctionnelle? Pathologies associées? • Quels objectifs? +++ • Quelles attentes? (attente des patients forte pour une pathologie chronique rebelle)

  36. Principes therapeutiques • Principes fondamentaux Information du patient +++++ La fibromyalgie Modalités de prise en charge Traitements médicamenteux et non médicamenteux Objectifs thérapeutiques ++ (attentes / douleur et non du handicap)

  37. Démarche thérapeutique : Traitement médicamenteux : Evaluation du bénéfice/risque Utilisation traitements qui ont fait leurs preuves Monothérapie en 1ere intention Prevenir la douleur

  38. Démarche thérapeutique : Traitement non médicamenteux : • Gestion du stress relaxation • Attention distraction • Accepter la maladie • Garder ou reprendre de l’activité regulierement sans depasser ses limites

  39. Les traitements médicamenteux • Antalgiques classiques : • TRAMADOL : efficacité sur douleur, qualité de vie, indices fonctionnels • AINS : inefficace • Opioïdes forts : non recommandés par EULAR, ASFAPS

  40. Traitements d’action centrale • Antidépresseurs : • Amitriptyline : • Efficacité même à faible dose sur douleur sommeil bien être • Efficacité chez 40 % des patients • Risque d’épuisement à 3 mois

  41. Antidépresseurs : • Inhibiteurs sélectifs recapture de la sérotonine (IRS) (FLUOXETINE, CITALOPRAM, PAROXETINE) • Action modeste non prolongée nécessitant de très fortes Doses • Tolérance meilleure

  42. Inhibiteurs mixtes recapture sérotonine noradrénaline (IRSNa) (MINALCIPRAN DULOXETINE VENLAFAXINE) • Efficacité • Milnacipran : 100 à 200 mg : 1196 patients • Duloxetine : 60 0 120 : 520 patients • Venlafaxine : Etude plus ancienne moins évidente

  43. Effet antalgique indépendant de l’effet thymique et + prolongé que les tricycliques • IRSNa : une voie prometteuse?

  44. Les Antiépileptiques : • Prégabaline : 151 à 450 mg • Gabapentine : 1200 à 2400 MG • Efficacité sur la plupart des critères cliniques (sommeil, fatigue, effet modeste sur la douleur)

  45. Autres molécules : • Dopaminergiques D3 (Ropinirole et Pramipexole) : résultats « trop beaux » qui méritent d’être confirmés • Benzodiazépines (Clomazepam) myorelaxants, somnifères : pas de données récentes • Ketamine perfusion • Hormones de croissance …

  46. Les traitements non médicamenteux Difficultés d’analyse de la littérature compte-tenu de la méthodolgie des essais cliniques • Approche pluridisciplinaire : • Largement recommandée • Programme associant traitements médicamenteux + exercices physiques + éducation + TCC • Efficacité sur douleur, sommeil, fonction, fatigue, qualité de vie, efficacité personnelle

  47. TCC : • Efficacité sur la douleur, fonction, fatigue, humeur • Plus modeste si douleur ancienne et dépression sévère • Relaxation, méditation, hypnose : • Résultats intéressants • Exercices : • De type aérobic et en milieu aquatique seul • Amélioration de la douleur et performances aérobic • Si associés à d’autres thérapeutiques : douleur, sommeil, fatigue, bien être général

  48. Acupuncture : • Résultats contradictoires • Certaines études >0 sur douleur, fatigue, qualité de vie • Champs magnétiques transcrâniens : • 1 étude randomisée contrôle en double visu • 1 Séance/jour 10 j • Évaluation à 15 j : diminution douleur, amélioration qualité de vie

  49. Recommandations EULAR 2006 Prise en charge du syndrome de Fibromyalgie (FMS)‏

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