Myasth nie

1. Myasth�nie V Bourg Service de Neurologie, CHU de nice

2. Jonction neuro-musculaire Synapse: Versant pr�-synaptique = terminaison axonale Versant post-synaptique = plaque motrice R�cepteur � l�Ach: 5 sous-unit�s dont 2 ss-unit� alpha portant chacune un site de liaison pour l�Ach Lib�ration d�Ach => fixation r�cepteur => ouverture canal ionique => d�polarisation de la plaque motrice Au repos: Ach d�livr�e en petites qt�s = micropotentiels de plaque motrice Arriv�e de l�influx nerveux => lib�ration massive (10 fois > � la qt� n�cessaire)

3. Jonction neuromusculaire

4. Bloc neuro-musculaire Bloc par d�polarisation excessive: D�polarisation irr�versible: substances insensibles � l�ac�tylcholinest�rase D�ficit en ac�tylcholinest�rase (syndromes myasth�niques cong�nitaux) Blocs par d�polarisation insuffisante: Pr�synaptique: botulisme, $ de Lambert-Eaton Post-synaptique: blocage (curares), diminution du nombre de r�cepteurs � l�Ach (myath�nie)

5. Myasth�nie = Maladie de Erb-Goldflam Maladie de la jonction neuro-musculaire D�ficit moteur accentu� par l�effort, am�lior� par le repos Pr�valence�: 5 � 10 pour 100 000 La gravit� tient au risque d�accident respiratoire Plus de femmes (5 femmes pour un homme dans les formes du sujet jeune) � tout �ge, d�but surtout entre 15 et 20 ans

6. Destruction des r�cepteurs de l�ac�tylcholine post-synaptiques par des auto-anticorps

7. Jonction neuromusculaire

8. Clinique: fatigue de fond, am�lior�e par repos, aggrav�e par l�effort signes variables d�un moment � l�autre atteinte en premier lieu de la musculature oculaire�: diplopie transitoire, ptosis (d�ficit mimit� � l�atteinte oculaire dans 20% des cas). Atteinte musculature pharynx/ larynx: dysphonie, dysphagie muscles de la face�: mimique inexpressive, ne peut pas siffler ou souffler, difficult� � mastiquer, m�choire tombante t�te tombante aux membres�: pr�domine aux muscles proximaux

11. Diagnostic�: Clinique:man�uvre de Mary Walker, test au gla�on Pharmacologique: test � la PROSTIGMINE, test au TENSILON Biologie: AC anti r�cepteur � l�Ac�tylcholine EMG: bloc neuromusculaire post-synaptique, d�cr�ment

14. Quel bilan ? Biologie: AC anti R Ach AC anti muscles stri�s => thymome AC anti-canaux calciques => $ de Lambert et Eaton AC TPO => patho thyro�dienne associ�e Imagerie thoracique: TDM ou IRM Scintigraphie � l�octr�otide M�diastinoscopie ?

15. Evolution�: Elle est irr�guli�re et impr�visible !�!�! aux m�dicaments contre-indiqu�s accidents respiratoires = le risque majeur

16. Dans les 2 cas: faiblesse musculaire, troubles respiratoires Surdosage: bloc cholinergique Myosis Hypersalisation Hypers�cr�tion bronchique, sueurs Fasciculations, crampes Diahr�es Sous-dosage: bloc myasth�nique Pupilles normales Constipation Faiblesse musculaire R�versible apr�s anti-cholinest�rasiques

17. Traitement�: symptomatique�: les anticholinest�rasiques Mestinon (Pyridostigmine): cp � 60 mg, dur�e d�action 3� 4h Mestinon Retard (180 mg): pharmacie hospitali�re, ATU Myt�lase (Amb�nonium): cp � 10 mg, dur�e d�action 5 � 6 h Prostigmine (n�ostigmine): cp � 15 mg, dur�e d�action 2 � 3 h IV ou SC: Prostigmine, Tensilon Mais aussi: 3-4 diaminopyridine: pharmacie hospitali�re, pr�paration magistrale Chorhydrate de Guanidine: supprim�

18. la thymectomie�: r�sidu ou thymome (15% des myasth�nies) les immunomodulateurs/suppresseurs�: cortico�des 1 mg/kg l�azathioprine (Imurel*) Cyclophosphamide: ENDOXAN*, bolus mensuel Immunoglobulines polyvalentes IV: en cours d��valuation, AMM dans la crise myath�nique Plasmaph�r�ses: m�mes indications que les IgIV CELLCEPT*

19. Mme V, 21 ans Est adress� par votre coll�gue ophtalmo Elle pr�sente surtout le soir une difficult� � garder les yeux ouverts et souvent, en m�me temps, elle voit double. Elle a eut r�cemment son premier enfant et se sent globalement fatigu�e. Votre coll�gue l�a examin�e le matin et n�a rien consist� d�anormal y compris au fond d��il.