Volumenvezérelt terápia hatékonysága radikális cystektomián átesett betegeken

1. Volumenvezérelt terápia hatékonysága radikális cystektomián átesett betegeken Hoffmann Csaba1 Regős Imre 2 Marjanek Zuzsanna 1 Szentgyörgyi Ervin 2 KAIBO ( 1 ) Urológiai Osztály ( 2 ) Jávorszky Ödön Kórház Vác

2. A keringés dinamikájának vizsgálata Preload Afterload Kontaktilitás Frekvencia Monitorozás Nyomás - orientált ? Volumen - orientált ? Tabularium therapiae intensivae- 2002- 52. oldal Bindels AJHG, van der Hoeven JG, Graafland AD, de Koning J, Meinders AE: Reelationships between volume and pressure measurements and stroke volume in critically ill patients. Crit. Care : 193 – 199, 2000.

3. Hagyományos nyomásmérés Goedje O - Crit Care Med - 01-JAN-2002; 30(1): 52-8

4. Volumetriás mérés Chaney JC - Crit Care Med - 01-OCT-2002; 30(10): 2338-45

5. Volumetriás mérés www.pulsion.com

6. Miért a radikális cystektomia ? • Nagy folyadékforgalom • Nagy szövetkárosodással járó beavatkozás • Hosszú műtéti időtartam • Hypotermia • Preoperatív rizikófaktorok • Posztoperatív szövődmények nagy száma

7. Munkánk célja • Meghatározzuk, hogy a perioperatív időszakban mely paraméterek - nyomás vagy volumetriás - alkalmasak a folyadék - kezelés kontrolljára • A posztoperatív légzési -, keringési elégtelenség csökkentése • A lélegeztési - és az intenzív osztályos ápolási napok csökkentése

8. Betegek • 20 beteg prospektív randomizált vizsgálata • ASA ( II: 11, III: 7, IV: 2 ) • Átlagéletkor: 66.15± 5.54 év • 1.csoport - Nyomásorientált csoport 10 beteg ( MAP > 60 Hgmm, CVP: 4 – 8 Hgmm ) • 2.csoport - Volumetriás csoport 10 beteg ( ITBVI: 850 - 1000 ml/ min/ m2 )

9. Intraoperatív 1 csop. – CVP, MAP 2. csop. - CVP, MAP, ITBV, EVLW PaO2, PaCO2 Folyadékbevitel Presszoramin - igény Posztoperatív Nyomásmérések Nyomásmérések + volumetriás mérések Lélegeztetési - extubálási idő Presszoramin - igény Óradiurézis Szövődmények ( képalkotó, EKG, labor, bakteriológia, PaO2, PaCO2 ): - pneumonia - szívelégtelenség Vizsgáltuk

10. Intratrachealis narkózis • Totális intravénás anesztézia ( indukció: midasolam, fentanyl, diprivan, atracurium; fenntartás: propofol, atracurium; gázkeverék: O2/ levegő ) • Epiduralis érzéstelenítés ( bupivacaine 0.5 % + fentanyl ) • Lélegeztetés ( CMV; TV: 6- 8 ml/ tskg, Resp. Rate: ETCO2, vérgáz; I: E= 1:2 )

11. Az ideális nyomás -, ill. volumen értékek realitásaCVP - ITBVI( Central venous catheter pressure - Intrathoracic blood volume index ) 899 ± 84.8 ml/ min/ m2 6.2 ± 2.7 Hgmm

12. Intraoperatív CVP ( central venous catheter pressure ) 1.Csoport: 6.2 ± 2.7 Hgmm 2.Csoport: 10.6 ± 6.1 Hgmm !!!

13. Intraoperatív folyadékigény I. ( Crystalloid ) 1.Csoport: 3850 ± 944 ml 2.Csoport: 3200 ± 675 ml !!!

14. Intraoperatív folyadékigény II. ( Plazmapótszer ) 1.Csoport: 850 ± 337 ml 2.Csoport: 700 ± 258 ml !!!

15. Intraoperatív MAP ( mean arterial pressure ) 1.Csoport: 68.5 ± 4.7 Hgmm 2.Csoport: 74.5 ± 7.2 Hgmm !!!

16. Intraoperatív SaO2% ( legalacsonyabb ) 1.Csoport: 96.4 ± 1.7 % 2.Csoport: 96.5 ± 2.2 %

17. Posztoperatív SaO2% ( legalacsonyabb 72 óra alatt ) 1.Csoport: 92.4 ± 5.3 % 2.Csoport: 94.4 ± 3.4 % !!!

18. Intraoperatív PaCO2 1.Csoport: 37.3 ± 4.1 Hgmm 2.Csoport: 35.7 ± 4.4 Hgmm

19. Posztoperatív PaCO2 1.Csoport: 31.5 ± 6.3 Hgmm 2.Csoport: 33.9 ± 4.6 Hgmm !!!

20. Intraoperatív Presszoramin ( dobutamin 5 – 12 ug/ tskg/ min )

21. Posztoperatív Presszoramin ( dobutamin 5 – 12 ug/ tskg/ min )

22. Posztoperatív lélegeztetés ideje 1.Csoport: 9.8 ± 10.1 óra 2.Csoport: 5.8 ± 4.5 óra !!!

23. Posztoperatív első 24 óra Óradiurézis ( Furosemid 20 mg/ 12h iv. ) 1.Csoport: 2.15 ± 0.42 ml/ tskg 2.Csoport: 2.5 ± 0.46 ml/ tskg !!!

24. Posztoperatív második 24 óra Óradiurézis ( Furosemid 20 mg/ 12h iv. ) 1.Csoport: 2.18 ± 0.47 ml/ tskg 2.Csoport: 2.44 ± 0.46 ml/ tskg !!!

25. Posztoperatív harmadik 24 óra Óradiurézis ( Furosemid 20 mg/ 12h iv. ) 1.Csoport: 2.27 ± 0.44 ml/ tskg 2.Csoport: 2.29 ± 0.42 ml/ tskg

26. Bronchopneumonia Klinikum Fizikális vizsgálat Képalkotók ( RTG, CT ) Alsó légúti váladék ( gram - festés, tenyésztés ) Hemokultúra Szerológia Általános laboratórium ( vérkép, CRP, PCT ) Vérgáz Murray - féle lung injury score Kard. dekomp. Klinikum Fizikális vizsgálat Képalkotók ( RTG, UH ) EKG Általános laboratórium Speciális ( ANP, CNP ) Invazív hemodinamika ( PiCCO, VoLEF, PAC ) NYHA stádiumbeosztás Diagnosztikus kritériumok Lefrant JY - Crit Care Med - 01-FEB-2000; 28(2): 355-9 Pulmonológiai Útmutató 2002. 112 – 113.

27. Bronchopneumonia

28. Balkamra- elégtelenség

29. Összegzés Összehasonlítva a nyomás -, és a volumetriás értékek szerint vezetett perioperatív kezelést, a volumen-vezérelt csoportban csökkent: - a műtét során infundált folyadék mennyisége - a vazopresszor igény - a posztoperatív lélegeztetési idő - javult a globális oxigén kínálat - a légzési- és a kardiális szövődmények száma csökkent A vese - perfúzió növekedett.

30. Konklúzió • A nagy szövetkárosodással járó műtétek, magas folyadék - balance esetén a keringési pataméterek volumetriás monitorozása az elsődleges; de a hagyományos nyomás -értékek megfigyelése sem mélkülözhető.

31. Köszönöm a figyelmet !