بسم الله الرحمن الرحيم

1. بسم الله الرحمن الرحيم

2. اختلالات پلاسماسل

4. B cell Plasma Cell Lymphoma Myeloma

5. اختلالات پلاسما سل حاصل پرولیفراسیون بدخیم و کلونال سلولهای B ترشحی شامل: ـ مولتیپل میلوم ـ ماکروگلوبولینمی والد نشتروم ـ آمیلوئیدوز اولیه ـ بیماریهای زنجیره سنگین

6. اختلالات پلاسما سل نام های دیگر: ـ گاموپاتی مونوکلونال ـ پارا پروتئینمی ـ دیسکرازی پلاسما سل ـ دیس پروتئینمی

7. اختلالات پلاسما سل مکانیزم تظاهرات بالینی: ـ ارتشاح سلولهای بدخیم در بافت ها ـ ترشحات غیر طبیعی ایمون گلوبولین توسط این سلولها ـ واکنش بدن به این ترشحات

8. اختلالات پلاسما سل الکتروفورزیس و ایمونو الکتروفورزیس طبیعی: گاماB آلبومين گاموپاتی پلی کلونال: گاماB آلبومين

9. اختلالات پلاسما سل گاموپاتی مونوکلونال گاماB آلبومين M-Component M-Component می تواند در منقطه یا B نیز باشد. M-Component باید حداقل mg/dl0.5 باشد تا قابل تشخیص باشد.

10. Serum Protein Electrophoresis • Note sharp peak in the gamma region indicative of a monoclonal protein

12. Serum Immunoelectrophoresis

13. اختلالات پلاسما سل سایر بیماریهایی که در آنها ممکن است M-Component دیده شود. 1- CLL 9- بیماری گوشه 2- لنفوم های T و B 10- بیماری پیودرماگانگرونورزوم 3- CML 11- آرتریت رماتوئید 4- سرطان پستان 12- میاستنی گراو 5- سرطان کولون 13- بیماری اگلوتینین سرد 6- سیروز 14- بیماری لیکن میگزوماتوزیس 7- سارکوئیدوز 8- بیماریهای انگلی

14. مولتیپل میلوم تعریف: پرولیفراسیون بدخیم پلاسماسل ها همراه با ترشحات غیر طبیعی آنها و پاسخ میزبان به آنها که باعث اختلال عملکرد اعضاء به خصوص سیستم استخوانی ، کلیه ها، سیستم خونساز و سیستم ایمنی می شود.

15. مولتیپل میلوم اتیولوژی: ناشناخته است. در کشاورزان، کارگران صنایع چوب و چرم و افرادی که در صنعت نفت هستند بیشتر گزارش شده است. اختلالات کروموزومی: Del 13 q 14 Del 17 p 13 t ( 11 : 14 ) t ( 6: 14 ) t ( 4 : 14 ) t ( 14 : 16 ) Hyperdiploidy Hypodiploidy نقش انترلوکین 6

16. مولتیپل میلوم بروز و شیوع: ـ 20180مورد تشخیص در سال2010 ـ 10650مورد مرگ درسال 2010 ـ میانگین سنی70 سال ـ زیر 40 سالگی نادر است. ـ بروز سالانه 4 در صد هزار نفر ـ در مردان شایعتر از زنان ـ در سیاه پوستان دو برابر سفید پوستان ـ 1% تمام بدخیمی های سفید پوستان و 2% سیاه پوستان ـ 13% بدخیمی های خونی سفید پوستان و 33% سیاه پوستان

17. مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی درد استخوانی ـ شیوع ـ کانونهای درگیر ـ خصوصیات بالینی ـ پاتوژنز ـ روش های تشخیصی (عکس ساده و اسکن رادیوایزوتوپ) ـ هیپرکلسمی

18. Skull x-rays • Randomly distributed, rounded, punched out lytic lesions throughout the skull. Multiple myeloma could also resemble metastatic breast carcinoma. Treated breast carcinoma, however, often appears sclerotic rather than lytic.

22. مولتیپل میلوم ـ خصوصیات بالینی افزایش حساسیت به عفونت: ـ محلهای شایع عفونت. ـ ارگانیزم های شایع. ـ درصد شیوع (25% تابلوی اولیه، 75% در کل). ـ پاتوژنز.

23. Culture results • Gram positive cocci in pairs and chains • Consistent with: Streptococcus pneumoniae

24. مولتیپل میلوم ـ خصوصیات بالینی درگیریهای کلیوی ـ شیوع (25% نارسایی کلیه ، 50% آسیب کلیوی) ـ هیپرکلسمی شایعترین علت نارسایی کلیه ـ رسوب آمیلوئید در گلومرول ـ هیپراوریسمی ـ عفونت های مکرر ـ ارتشاح سلولهای میلومی در کلیه ـ دفع زنجیره سبک و RTA تیپ 2 ـ آنیون گپ کاهش یافته ـ نارسایی حاد کلیه - مواد حاجب رادیولوژیک.NSAIDS,Bisphosphonate ـ هیپوناترمی کاذب

25. مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی اختلالات هماتولوژیک: ـ کم خونی: شیوع علل ـ گرانولوسپتوپنی ـ ترومبوسیتوپنی ـ ترومباستنی ـ اختلالات انعقادی (فاکتور I، II، V، VII، VIII) ـ کرایوگلوبولینمی و سندرم رینود -ترومبوفلبیت وریدی عمقی.

26. مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی هیپرویسکوزیته ـ تعریف ـ شیوع ـ IgM ، IgG3 ، IgA ـ علائم بالینی: سردرد، خستگی، اختلالات بینایی و رتینوپاتی ـ درمان

27. مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی علائم نورولوژیک: ـ هیپرویسکوزیته ـ هیپرکلسمی ـ ضایعات استخوانی و کلاپس مهره ها ـ توده های نخاعی ـ ارتشاح آمیلوئید در اعصاب محیطی

28. مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی اورژانسهای مولتیپل میلوم ـ شکستگی های پاتولوژیک ـ هیپرویسکوزیته ـ هیپرکلسمی ـ سپتی سمی ـ نارسایی حاد کلیوی ـ علائم فشاری بر نخاع

29. مولتیپل میلوم پلاسموسیتوم منفرد استخوانی و پلاسموسیتوم خارج مغز استخوان ـ در کمتر از 30% موارد با M-Component همراه است. ـ در افراد جوان تر دیده می شوند. ـ بقای میانگین 10 سال یا بیشتر دارند. ـ به پرتو درمانی حساس هستند. ـ در صورت پاسخ به درمان، M-Component از بین می رود. ـ پلاسموسیتوم منفرد استخوانی احتمال عود در سایر نقاط و یا تبدیل به میلوم را دارد. ـ محل شایع پلاسموسیتوم خارج مغز استخوان سینوسهای پارانازال و نازونارفکس است.

30. مولتیپل میلوم گاموپاتی مونوکلونال خوش خیم با اهمیت ناشناخته (MGUS) ـ در 1% جمعیت بالای 50 سال و تا 10% جمعیت بالای 75 سال دیده میشود. ـ پلاسماسل کمتر از 10% در مغز استخوان دارند. ـ M-Component کمتر از gr/dl2 دارند. ـ پروتئین بن جونز ادراری ندارد. ـ کم خونی، هیپرکلسمی، ضایعات استخوانی و نارسایی کلیه در آنها دیده نمی شود. ـ LI کمتر از 1% دارند. ـ سالانه حدود 1% آنها به میلوم تبدیل می شوند. ـ نیاز به درمان ندارند ـ در مقایسه با افراد سالم، بقای 2 سال کمتر دارند.

31. مولتیپل میلوم معیارهای تشخیصی 1- پلاسموسیتوز بیش از 10% در مغز استخوان 2- ضایعات لیتیک استخوانی 3- M-Component

32. Diagnostic Criteria for Multiple Myeloma Major criteria I. Plasmacytoma on tissue biopsy II. Bone marrow plasma cell > 30% III. Monoclonal M spike on electrophoresis IgG > 3,5g/dl, IgA > 2g/dl, light chain > 1g/dl in 24h urine sample Minor criteria a. Bone marrow plasma cells 10-30% b. M spike but less than above c. Lytic bone lesions d. Normal IgM < 50mg, IgA < 100mg, IgG < 600mg/dl

33. Diagnostic Criteria for Multiple Myeloma Diagnosis: • I + b, I + c, I + d • II + b, II + c, II + d • III + a, III + c, I II + d • a + b + c, a +b + d

34. مولتیپل میلوم مرحله بندی I : تمام معیارهای زیر 1- هموگلوبین بیش از 10 گرم در دسی لیتر 2- کلسیم سرم کمتر از 12 میلی گرم در دسی لیتر 3- عدم وجود ضایعه استخوانی یا یک ضایعه منفرد 4- کم بودن تولید جزء M الف) سطح IgG کمتر از 5 گرم در دسی لیتر ب) سطح IgA کمتر از 3 گرم در دسی لیتر ج) میزان زنجیره سبک ادراری کمتر از 4 گرم در 24 ساعت

35. مولتیپل میلوم مرحله بندی II : عدم تناسب با معیارهای I و یا III III : یک یا چند مورد از معیارهای زیر 1- هموگلوبین کمتر از 5/8 گرم در دسی لیتر 2- کلسیم سرم بیشتر از 12 میلی گرم در دسی لیتر 3- ضایعات لتیک پیشرفته استخوانی 4- بالا بودن سطح M-Component الف) IgG بیش از 7 گرم در دسی لیتر ب ) IgA بیش از 5 گرم در دسی لیتر ج ) زنجیره سبک ادراری بیش از 12 گرم در 24 ساعت A : کراتینین کمتر از 2 میلی گرم در دسی لیتر B : کراتینین بیشتر از 2 میلی گرم در دسی لیتر

36. مولتیپل میلوم میزان میانگین بقاء بر اساسStage I A 61 months II A, B 55 months III A 30 months III B 15 months

37. International Staging I B2 Microglobalin < 3.5 mg/L and 62 months Albumin > 3.5 gr/l II Not I or III 44 months III B2 Microglobalin > 5.5 mg/L 29 months

38. مولتیپل میلوم تعیین ریسک بر اساس اختلالات کروموزومی High risk (25%) Del 17 p- t ( 4 : 14 ) t ( 14 : 16 ) Del 13 Hypodiploidy PCLI >= 3% Standard risk (75%) Hyperdiploidy t ( 11 : 14 ) t ( 6 : 14 )

39. مولتیپل میلوم یافته های آزمایشگاهی و پاراکلنیک CBC – PLT - WBC PT - PTT – BT Ca – Alkp ESR – LDH – CRP BUN – Cr – Uric acid Na – K – CL B2 Microglobalin Serum protein electrophoresis Immuno electrophoresis BMA – BMB Bone Survey Bone Scan Light Chain Survey Cytogenetic Study

40. Peripheral Blood Smear Normal Patient Normochromic,normocytic anemia Rouleaux

44. مولتیپل میلوم Plasma Cell Leukemia= Plasma Cell > 2000/mL (peripheral Blood) IgD (12%) – IgE (25%)

45. مولتیپل میلوم درمان: 1- درمان خود بیماری 2- درمان و کنترل عوارض بیماری

46. مولتیپل میلوم درمان خود بیماری: ـ شیمی درمانی سیستمیک ـ تالیدوماید و Lenalidomide ـ BortezomibVelcade)) Corticosteroid- ـ پیوند اتولوگ سلولهای بنیادی

47. Treatment of Multiple Myeloma • Patients < 65 - 70 years • high-dose therapy with autologous stem cell transplantation • allogeneic stem cell transplantation ( conventional and „mini”) • Patients > 65 years • conventional chemotherapy • non-myeloablative therapy with allogeneic transplantation („mini”)

48. Treatment of Multiple Myeloma • Supportive treatment • biphosphonates, calcitonin • recombinant erythropoietin • immunoglobulins • plasma exchange • radiation therapy

49. مولتیپل میلوم درمانهای جانبی: ـ درمان عفونت های فرصت طلب ـ هیپرکلسمی ـ هیپرویسکوزیته ـ نارسایی کلیه ـ سندرم های نخاعی ـ کم خونی و اختلالات انعقادی

50. مولتیپل میلوم علت مرگ: 15% بیماران در سه ماه اول تشخیص و سپس سالانه 15% فوت میکنند. ـ میلوم پیشرفته ـ نارسایی کلیه ـ سپتی سمی ـ تبدیل به لوکمی های میلوپبلاستیک یا مونوستیک ـ سایر علل (انفارکتوس قلبی، بیماریهای مزمن ریوی، دیابت، سکته مغزی)