Revisión Mediante CT Multidetector

1. Vólvulos del Tracto Gastrointestinal: Revisión Mediante CT Multidetector Laín Ibáñez Sanz, Raquel Cano Alonso, María Navallas Irujo, Ana Ortiz de Mendivil Arrate, Patricia Díez Martínez, Susana Borruel Nacenta Departamento de Radiología de Urgencias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. ESPAÑA

2. INTRODUCCIÓN: En esta presentación todos los casos que exponesmos han sido recogidos en el servicio de Radiología de Urgencias del Hospital 12 de Octubre. La obtención de las imágenes se realizo con CT multidectector de 6 detectores, utilizando contraste venoso y oral en aquellos casos en los que el paciente lo toleró.

3. INTRODUCCIÓN: • Los vólvulos se definen como el giro de un tramo del intestino sobre si mismo produciendo una obstrucción, que si no se trata puede ocasionar un compromiso vascular del segmento implicado. (1) • En el tracto gastrointestinal distinguimos varios tipos: • Vólvulo Gástrico. • Vólvulo de Intestino delgado. • Vólvulo de Ciego. • Vólvulo de Sigma.

4. VÓLVULO GÁSTRICO Giro del estómago sobre si mismo. El estómago se expande y contrae muchas veces al día, y esta sujeto por varios ligamentos , y la integridad de los mismos lo previenen de la torsión, dado este movimiento constante (2): Gastrofrénico -Ligamento gastrohepático: Sostiene curvatura menor - Ligamento gastrofrénico y retroperitoneo de la segunda porción duodenal aportan la sujeción superior e inferior. - Omento mayor: Conecta el estómago al colon transverso. - Ligamento gastroesplénico: sujeta la curvatura mayor. Gastrohepatico Gastroesplénico Omento mayor

5. Pueden ocurrir dos tipos de vólvulos (2) : Organoaxial El más común. El estómago rota sobre un eje que atraviesa la unión gastroesofágica y el píloro (eje longitudinal). Puede girar anterior o posteriormente. El antro se mueve de inferior a superior. Mesenteroaxial El eje de giro atraviesa curvatura menor y mayor. El estómago rota de derecha a izquierda o al revés, a través del eje que constituye el ligamento gastrohepático.

6. Organoaxial Fundus Antro Mesenteroaxial Antro Fundus

7. HALLAZGOS CLÍNICOS: En general la torsión del estómago menor a 180º no produce compromiso vascular (vólvulo parcial). La torsión por encima de 180º puede producir una obstrucción gástrica y una estrangulación de la vasculatura (enfisema intramural, perforación...) (2) Triada de Borchardt (1): 1. Dolor epigástrico violento 2. Nauseas sin vómitos 3. Incapacidad para pasar correctamente la SNG al estómago

8. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: • Rx DE ABDOMEN : • Gran distensión gástrica .(Fig1,2) • Doble nivel hidroaéreo. • Elevación diafragmática . • Línea radiolucente en la • pared gástrica (neumatosis)(1)(Fig3,4) Fig 1 Fig1 Fig3 Fig 4 Fig 2

9. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: • HALLAZGOS EN EL TC: • Es útil para localizar el píloro y cardias, para así poder localizar el eje de torsión (órgano-mesentero axial) (Fig5,6) • Útil para detectar malformaciones, malrotaciones o anomalías diafragmáticas. (1) • Septo lineal en la luz gástrica correspondiendo al área de torsión. (1) (Fig7) • Distensión masiva del estómago en el cuadrante superior izquierdo, extendiéndose hacia el tórax. (Fig 8) Fig7 Fig5 Fig6 Fig3 Vólvulo mesenteroaxial, con septo lineal en la luz gástrica. Localización de cardias y píloro Localización posterior del píloro

10. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: • Inversión del estómago: La curvatura mayor se localiza craneal a curvatura menor. Cardias y píloro se sitúan al mismo nivel. Píloro y duodeno se dirigen caudalmente. (Fig5) • VOA: 2 puntos de giro, sobre el cardias y el píloro. No pasa contraste ni SNG al estómago. Pico de pájaro en el primer punto de giro. • VMA: Antro y píloro se encuentran por encima del fundus. (1) (Fig5) Fig6 Fig7 Fig8 Hernia de un vólvulo gástrico mesenteroaxial dentro de la cavidad torácica. Vease que la ¨SNG no pude pasar al duodeno. Burbujas de gas en la pared gástrica indican neumatosis a nivel del antro.

11. CASO 1: VÓLVULO MESENTEROAXIAL. • Mujer de 79 años, con dolor abdominal de 2 días de evolución, e importante distensión abdominal. • Cardias • Píloro • Vólvulo mesenteroaxial con localización superior de píloro y cardias. Observese ambos picos de pájaro Gran burbuja aérea en epigastrio • Cardias • Píloro • Vasos mesentéricos en remolino. Realce paredes intestinales (sufrimiento) • Gran distensión gástrica. El estómago gira respecto a su eje mesentérico. Cardias y píloro a la misma altura

12. CASO 2: VÓLVULO ORGANOAXIAL. • Varon de 73 años, con distensión e importante dolor abdominal. Nauseas sin vómitos. No pasa la SNG • Cardias • Píloro • Gran burbuja aérea en HCD e hipogastrio • El estómago gira entorno a un eje que une cardias y píloro. El duodeno no asciende. Vemos pico de pájaro donde se torsionan cardias y el píloro. • Línea radiolucente en pared posterior gástica: Neumatosis.

13. CASOS 3 y 4: VÓLVULO HERNIADO AL TORAX. • SNG • Píloro Mujer de 84 años, empeoramiento del estado general, y disnea. Sospecha e isquemia mesentérica. Se demuestra un vólvulo Mesenteroaxial y herniación de estómago al torax. Neumatosis intestinal. • Torsión • Varon de 73 años, con clínica simiar. Estómago en cavidad torácica y abdominal, con giro a nivel de hiato esofágico. Neumo y retroneumoperitoneo. • Esquema de ambos vólvulos mesenteroaxiales. En piloro no se desplaza de su lugar.

14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: • Hernia Hiatal: • Hernia de hiato: La unión gastroesofágica se encuentra por encima del hiato diafragmático (deslizante) o bien el fundus pasa a través del hiato (paraesofágica tipo II). (1).

15. VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO: En los vólvulos de intestino delgado, la torsión de la raíz del mesenterio, provoca un acortamiento del mismo, adoptando una forma de embudo que constituye el eje de rotación Esto produce una dilatación de asas con niveles fluido-fluido, con una disposición concéntrica y periférica, donde el mesenterio se encuentra ingurgitado y engrosado, ocupando las estructuras vasculares del centro. (3). Se trata de una entidad rara, pero una verdadera emergencia quirúrgica. Un 46% de los casos asocia isquemia y está descrito hasta un 9% de mortalidad (3).

16. FISIOPATOLOGÍA: Las causas más comunes son las bandas adhesivas, y las hernias internas y externas. Éstas producen una obstrucción en asa cerrada (cuando un segmento del intestino es ocluido en dos puntos próximos a lo largo de su longitud, excluyendo ese asa de la continuidad intestinal. El pinzamiento en dos puntos próximos de un segmento móvil, provoca que el intestino rote sobre su eje (3). Se trata de una entidad rara, pero una verdadera emergencia quirúrgica. Un 46% de los casos asocia isquemia y está descrito hasta un 9% de mortalidad (3).

17. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: • RX SIMPLE ABDOMEN: • Hallazgos típicos de obstrucción de intestino delgado: • Distensión abdominal(Fig. 9) Asas distendidas con niveles fluido-fluido o niveles hidroaéreos en Rx en bipedestación o en supino • No gas en el intestino distal(Fig. 10) No gas distal Fig 9 Niveles hidroaéreos Fig 10

18. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: • HALLAZGOS EN EL TC: • Signo de la rueda radiada: : Distribución radial de las asas distendidas. Asas llenas de fluido alrededor de un mesenterio ingurgitado que converge hacia un punto central. (3) Fig. 11

19. Signo de la rueda radiada: Fig11

20. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: • Configuración de asas dilatadas en forma de C o de U en secciones longitudinales. (Fig. 12) • Dos segmentos intestinales colapsados adyacentes que representan el punto de torsión.(3) • Signo del pico de pájaro:Apariencia fusiforme o afilada de las asas colapsadas cercanas al punto de constricción (3) (Fig. 13) C Fig12 Fig13

21. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: • Signo del remolino (whirl sign): • Los vasos mesentéricos giran en torno al punto de torsión, formando un remolino. (3) (Fig14) Fig14 • Hallazgos sugestivos de isquemia (3): • Pobre o nulo realce de las asas afectadas tras la administración de civ (infarto o gangrena intestinal) (Fig 17,18) • Ingurgitación de la vasculatura mesentérica y edema del mesenterio, (ambos hallazgos de isquemia reversible) (Fig 15,16)

22. Fig16 Fig15 Signos de isquemia reversible: Ingurjitación de la vasculatura del mesenterio. Realce de pared intestinal. Fig17 Fig18 Signos de isquemia no reversible: Neumatosis intestinal sin realce de paredes. En la cirugía se demostró un importante segmento intestinal isquémico. Se visualiza también signo del remolino (flechas).

23. CASO 1: VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO. Varón intervenido de resección abdominal baja hace 5 días que presenta dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica. Disposición en C de asas dilatadas. Las flechas señalan el pico de pájaro en el lugar de la volvulación. Gran distensión de asas de delgado. Reconstrucción multiplanar que muestra los dos picos de pájaro y el eje de la volvulación. Imagen axial que muestra signo del remolino.

24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: (3) TRATAMIENTO: Íleo paralítico. Pseudoobstrucción intestinal o síndrome de Ogilvie En adultos frecuentemente se realiza intervención quirúrgica y resolución por lo tanto de la causa. En los casos de obstrucción causada por enfermedad de Crohn, carcinomatosis peritoneal, peritonitis esclerosante, enteritis actínica, o abdomen sin AP de intervención previa, se realiza tratamiento conservador, si no existen signos de isquemia irreversible.

25. VÓLVULO CECAL. El ciego gira sobre su propio eje, de tal manera que el colon derecho se pliega provocando generalmente una obstrucción en asa cerrada (1). El vólvulo cecal entraña hasta un 11% de todos los vólvulos intestinales, generalmente afecta a pacientes entre los 30 y 60 años, con historia clínica de cirugía abdominal, masas pélvicas, atonía del colon, o tercer trimestre de embarazo (4). • Clínica: Aguda o insidiosa. Dolor, distensión abdominal y vómitos. (1).

26. FISIOPATOLOGÍA: Un pequeño porcentaje de la población (11-25%) tiene un defecto en la fijación peritoneal, de tal manera que el colon proximal se encuentra libre y móvil. El segundo requerimiento es la existencia de un punto de fijación que servirá de eje para el vólvulo: adherencias, masas abdominales, ganglios calcificados... (1,4)

27. Existen 3 tipos de giros: (4) 2 -En la otra mitad de los casos, el ciego gira primero en eje axial y luego en el eje cráneo caudal, ocupando el cuadrante superior izquierdo. El íleon terminal suele girar alrededor del ciego. 1- En aproximada-mente la mitad de los pacientes el colon gira sobre su eje en el plano axial a favor o en contra de las agujas del reloj, de tal manera que ocupa el cuadrante inferior derecho. 3- Otra variante el la “bascula cecal” Que ocurre cuando el ciego se dobla anteriormente, sin torsión, ocupando la región del epigastrio.

28. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: RX SIMPLE ABDOMEN: • 1- Ciego dilatado en localización ectópica.(Fig19) • 2-Nivel hidroaéreo, de grandes dimensiones. • 3- Vértice cecal en cuadrante superior izquierdo (lo más típico). También podemos encontrarlo en hipogastrio, o en hipocondrio derecho.(Fig19) • 4- El desplazamiento medial de la válvula ileocecal produce una indentación el la silueta del ciego dilatado, adquiriendo una forma de “riñón” o “grano de café”. (flecha) Fig19

29. RX SIMPLE ABDOMEN: • 5-Una o varias haustras pueden verse improntando en la silueta.(Flecha Fig20) • 6-En fluoroscopia signo del pico de pájaro” con enema opaco en el punto de torsión.. • 7-Marcada dilatación con niveles hidroaéreos, con poco o nulo gas en colon distal.(Flecha Fig21) Fig20 Fig21

30. HALLAZGOS EN EL CT: (1,4) 1- Signo del pico de pájaro: Los dos extremos de la obstrucción en asa cerrada gradualmente se estrechan convergiendo en el punto de torsión. (Fig 22,23) Fig22 Fig23 Imagen axial que muestra un “pico de pájaro en el punto de torsión de un vólvulo cecal. Reconstrucción coronal que muestra un segmento extendido del íleon terminal previo a su llegada al ciego.

31. HALLAZGOS EN EL CT: (1,4) 2- Signo del remolino: El mesenterio implicado se pliega sobre si mismo, ocupando el cuadrante superior derecho o el centro del abdomen. En el ojo del remolino, una densidad de partes blandas señala el origen de la torsión. (Fig 24) Reconstrucción MIP donde se visualizan asas de ileon terminal girando sobre si mismas que junto con el mesenterio conforman el “Whirl sign”. Fig24

32. CASO 1: VÓLVULO DE CIEGO Mujer de 44 años, con estreñimiento, dolor y distensión abdominal • Ciego ha girado en su eje axial y longitudinal con vértice en HCI. El estómago está rechazado posteriormente, nótese SNG posterior al vólvulo (flechas). • Reconstrucción 3D.

33. CASO 2: BÁSCULA CECAL • Varón de 92 años, con dolor abdominal y sospecha de obstrucción intestinal. • En la Rx abdomen se observa una importante distensión abdominal, con una burbuja central con austras. En reconstrucción 3D se observa que se trata del ciego. • Corte sagital que muestra un ciego plegado anteriormente (cabeza de flechas), conformando una váscula cecal. El corte axial muestra un desplazamiento medial de la válvula cecal (flecha).

34. CASO 3: BÁSCULA CECAL • Mujer de 74 años, con muy mal estado general y sospecha de obstrucción intestinal • Rx simple: Dos grandes burbujas, una de ellas con haustras ocupando flanco derecho y epigastrio. Abajo reconstrucción 3D. • Corte axial muestra un ciego desplazado anterior y superiormente. Válvula cecal despazada medialmente (flecha) • Corte sagital oblicuao muestra la báscula cecal, ciego doblado anteriormente (cabeza de flechas). En la cirugía se demostró un ciego isquémico que reperfundio posteriormente.

35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:(1) Vólvulo de sigma: Asa dilatada en forma de U invertida. Dilatación de colon proximal, y ausencia de gas rectal. Íleo paralítico: de asas de delgado y colon hasta el recto con haustras visibles Obstrucción de colon distal:Distensión del colon con abundantes heces. En el TC se visualiza el stop. Megacolon afuncional: Dilatación cólica marcada, con ausencia de haustras, abundante gas o heces. Estreñimiento pertinaz sin causa orgánica. Síndrome de Ogilvie: Pseudo obstrucción cólica sin causa mecánica.

36. TRATAMIENTO: La colonoscopia no es el método ideal para el tratamiento del vólvulo cecal. Las tasas de reducción tras el uso de este método son mas bajas que las del vólvulo de sigma, y la recurrencia habitualmente supera el 50% de los casos. El tratamiento quirúrgico incluye la cecopexia, con una baja tasa de morbilidad y de recurrencia. (4)

37. VÓLVULO DE SIGMA: • Torsión y giro del colon sigmoide sobre su eje mesentérico. • Se trata de latercera causade obstrucción colónica (10%) y el vólvulo de colon mas frecuente de todos (60-75%). Su incidencia está aumentada en América del Sur y África (dietas ricas en fibra) y en enfermos psiquiátricos. (8)

38. PATOLOGÍA: Factores predisponentes: Segmento redundante de intestino que se mueve “libremente” dentro de la cavidad peritoneal. (1) Fallo de la fijación normal del mesenterio, movilidad del colon izquierdo o de la flexura hepática o esplénica. Al menos dos puntos de fijación del intestino próximos entre sí. Dieta: rica en fibra, estreñimiento crónico, distensión por meteorismo. (1,8) Malrotaciones. Íleo hiperactivo (1,8)

39. HALLAZGOS CLÍNICOS: El vólvulo de sigma tiene una mayor incidencia en paciente entre los 60-70 años. Puede cursar con síntomas agudos o insidiosos: 1. Dolor y distensión abdominal, vómitos... (1,8) 2. La afectación del colon transverso produce vómitos severos por la compresión de la unión duodeno-yeyunal. (1) 3. Estreñimiento (1,8)

40. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: 1- Línea densa vertical que señala hacia la pelvis. (7) (hacer click) 2- Signo de la convergencia pélvica: tres densidades bien delimitadas, curvilíneas convergen de manera oblicua y descendente hacia la hemipelvis izquierda. (7) (hacer click) 3- Obstrucción en asa cerrada. 4- Gas en colon proximal e intestino delgado. Ausencia de gas en el recto. La mejor clave diagnóstica es la existencia de un sigma dilatado con forma de U invertida, con ausencia de haustras, localizado en línea media, con dirección hacia el cuadrante superior derecho o izquierdo, con elevación del hemidiafragma. (Sensibilidad del 94%). (7) Fig29

41. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: 5- Signo de “orientación al norte”(Northern exposure sign): Considerando que el abdomen es divido en dos por un ecuador que sería el colon transverso, el sigma dilatado se proyecta por encima del mismo, por lo que se orienta hacia el “norte”. (100% de especificidad). (7) 6- Elevación del hemidiafragma, de tal manera que el ápex del asa implicada sobrepase el 10º cuerpo vertebral. (1,7) (Fig30) Norte Fig30

42. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: • 7- Signo del grano de café: Rx abdominal en supino. El contacto de las caras mediales del asa dilatada conforman el surco central del grano de café, mientras que las paredes laterales, forman el resto del “grano”. Un nivel hidroaéreo puede verse en el asa dilatada en las Rx en bipedestación o en decúbito. El grano de café se origina en la pelvis y puede ocupar prácticamente todo el abdomen. (8) Fig31

43. HALLAZGOS EN EL CT:(1) • Estrechamiento progresivo de extremos aferente y eferente a medida que se acercan al punto de torsión, dando una imagen en “pico de pájaro”(Fig32,33) Fig32 Fig33

44. HALLAZGOS EN EL CT:(1) • “Signo del remolino:” Mesenterio traccionado y torsionado. Los vasos giran sobre si mismos.(Fig 34,35) Fig34 Fig35

45. CASO 1: VÓLVULO DE SIGMA • Varón de 90 años con vólvulos de Sigma recidivantes. • RX simple: Imagen de U invertida con línea hiperdensa que señala a la pelvis. • Reconstrucción 3D mostrando el “grano de café” • Corte axial que muestra el “pico de pájaro” (flechas abiertas) • Corte coronal oblícuo, nos indica el remolino de mesenterio y el lugar de la volvulación. (flecha cerrada)

46. CASO 2: VÓLVULO DE SIGMA • Varón de 38 años, con dolor abdominal y signos de obstrucción intestinal. • Rx abdomen: Distensión de todo el intestino grueso con gran burbuja en Hipocondrio izquierdo que sobrepasa colon transveso y D10. • Reconstrucción 3D • Cortes coronales que demuestran la disposición de las asas y del mesenterio en forma de “remolino” y “pico de pájaro”

47. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Íleo paralítico: Post operados, tratamientos medicamentosos, daño postraumático o isquémico. Segmento largo intestinal dilatado, sin punto de transición. Niveles hidroaéreos y ausencia de peristaltismo intestinal. (1) Megacolon afuncional: Estreñimiento severo sin causa orgánica. Marcada dilatación preferentemente de sigma y colon izquierdo, ausencia de haustras. Colon repleto de heces o aire.(8) Obstrucción colónica distal: Transición abrupta en el lugar de la obstrucción con ausencia de gas distal al mismo. La causa mas frecuente el la maligna (55%), y la segunda la diverticulitis (12%). (8) PRONÓSTICO: Las posibles complicaciones son la obstrucción en asa cerrada, isquemia y necrosis (15-20%), perforación o el “nudo ileosigmoide” (El intestino delgado se enreda sobre el mesosigma produciendo una obstrucción en asa cerrada con estrangulación y gangrena). (6) La recurrencia después de la reducción no quirúrgica es del 40-50%. (1)

48. TRATAMIENTO: El emplazamiento del tubo endorrectal es efectivo hasta en un 90% de los pacientes. La recurrencia no obstante alcanza hasta la mitad de los casos en estos pacientes si no se ha realizado una reparación quirúrgica definitiva. Con la resolución y fijación quirúrgica, las recurrencias caen hasta un 20%. (8) Fig36 Fig37 Resolución del un vólvulo de sigma tras introducir una sonda rectal. Obsérvese el sigma redundante. Después de este episodio, el paciente sufrió otros dos episodios más, uno de ellos provocó isquemia y perforación, que requirió sigmoidectomía.

49. CONCLUSIONES: El vólvulo gástrico es poco frecuente pero potencialmente letal. El estómago puede girar en dos ejes. El mayor peligro es la necrosis gástrica, y el diagnóstico diferencial fundamental es con una hernia de hiato masiva. El vólvulo de intestino delgado es generalmente producido por bandas adhesivas o hernias. Aunque es difícil de diagnosticar , en el TC hay signos que permiten sospecharlo, y generalmente se confirma tras la cirugía. Pueden llegar a necrosarse grandes segmentos de intestino delgado y requiere cirugía urgente. El vólvulo cecal es infrecuente y afecta a gente más joven que el vólvulo de sigma. La báscula cecal es una variante sin torsión que puede dar sintomatología grave. El diagnóstico diferencial incluye el vólvulo de sigma y otras obstrucciones colónicas. Tratamiento ideal es la cirugía. El vólvulo de sigma es el más frecuente en el colon. Tiene mayor incidencia en ancianos en pacientes con dietas ricas en fibra y . Los hallazgos de imagen son muy característicos. La resolución quirúrgica es la que produce menor índice de recurrencias.

50. BIBLIOGRAFÍA: 1. Michael P. Federle MD FACR, R. Brooke Jeffrey MD, Terry S. Dresser MD, Venkata Sridhar Anne MD, Andres Eraso MD. Diagnostic Imaging Abdomen. First Edition. 2. Micha N. Ziprkowski, Rita Littlewood Teele. Gastric Volvulus in Childhood. AJR 132 June 1979. 3. Udo Rudloff, MD. The spoke wheel sign: Bowel. Radiology 2005; 237:1046-1047 4. Carolyn J.Moore, Frank M. Corl, Elliot k. Fishman. CT of Cecal Volvulus: Unraveling the Image. AJR:177: 95-98, July 2001. 5. Robert L. Kerry, M.D., Fred Lee, M.D., and Henry K. Ransom, M.D. Roentgenologic Examination in the Diagnosis and Treatment of Colon Volvulus. ARJ Vol. 113. No.2 October 1971. 6. Sang-Hoon Lee, Young Ha Park, Yong Sung Won. The Ileosigmoid Knot: CT Findings. AJR Am J Roentgenol. 2000 Mar;174(3):685-7. 7. Javors BR, Baker SR, Miller JA. The northern exposure sign: a newly described finding in sigmoid volvulus. AJR Am J Roentgenol. 1999 Sep;173(3):571-4. 8. Devorah Feldman, MD. Signs in Imaging: The Coffee Bean Sign. Radiology 2000; 216:178-179.