Seguro de Gastos Médicos

1. Seguro de Gastos Médicos Jocelyn Vizuet Marzo 2011

2. Conceptos Básicos Gastos Médicos amparados mas frecuentes Principales Exclusiones Principales Coberturas Valor Agregado Uso del Seguro Índice

3. Objetivo Presentar los conceptos básicos de la póliza de Gastos Médicos Mayores, con la finalidad de tener los elementos necesarios para su aplicación y obtener una respuesta precisa y oportuna.

4. CONCEPTOS BÁSICOS

5. Seguro de Gastos Médicos Mayores Tiene como finalidad resarcir los Gastos Médicos de un accidente y/o enfermedad no previsto por el asegurado y evitar un desequilibrio económico. Un Gasto Médico Mayor es aquel que supera el deducible indicado en la póliza, ya sea por algún accidente o enfermedad amparada, cuyo tratamiento puede ser: • Médico • Quirúrgico

6. Gastos Médicos Mayores Seguro Gastos Médicos Mayores Suma Asegurada Básica: $100,000.00 Deducible: $5,000.00 Gastos Médicos Menores $0.00

7. Conceptos Generales Emergencia Médica • Aquel tratamiento médico o quirúrgico al que se deba someter el Asegurado por sufrir en forma súbita y aguda una alteración órgano-funcional que ponga en peligro su vida, su integridad personal, una función o la viabilidad de alguno de los órganos, como resultado de algún accidente o enfermedad. Enfermedad • Toda alteración de la salud que haya sido previamente diagnosticada que padezca el asegurado y que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico.

8. Conceptos Generales Accidente • Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que ocasione lesiones corporales en la persona del Asegurado que requieran atención médica. Padecimiento Congénito • Alteración del estado de salud fisiológico y/o morfológico de un órgano o sistema que tuvo su origen durante el periodo de gestación. Padecimiento Preexistente • Aquel padecimiento que previamente a la inclusión del seguro haya tratado, diagnosticado, evidente a la vista o se hayan generado gastos con relación a la atención médica del mismo.

9. Conceptos Generales Periodo de Espera • Es el lapso mínimo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente el asegurado, dentro de una póliza de Gastos Médicos Mayores, aplica reconocimiento de antigüedad de otros contratantes siempre y cuando no exceda el lapso de 30 días naturales del período de gracia Reconocimiento de Antigüedad • Es el período de tiempo durante el cual el Asegurado lleva inscrito en el registro de la colectividad asegurada, y ha estado cubierto en forma continua e ininterrumpida en una póliza de Gastos Médicos Mayores

10. Conceptos Generales Complementos Anteriores • Son los gastos erogados por el Asegurado en la vigencia de la póliza, derivados de una reclamación inicial pagada por la Compañía Aseguradora (o inmediata anterior) Tabulador de honorarios Médicos • Tabla en donde se especifica el monto máximo que pagará la Aseguradora por cada procedimiento médico o quirúrgico , de acuerdo al plan contratado y a la ciudad donde ocurra

11. Cobertura y Participación Económica del Asegurado Suma Asegurada • Cantidad máxima de responsabilidad para la compañía de seguros, cobertura de cada uno de los siniestros. Deducible • Importe que paga el Asegurado, se cobra una sola vez por cada siniestro Coaseguro • Porcentaje de participación que corresponde pagar al asegurado por los gastos médicos amparados

12. Resumen de Condiciones Póliza Básica de Gastos Médicos Mayores: Póliza de excesos:

13. Aplicación de Deducible y Coaseguro *Grupo Médico Asociado

14. Aplicación de Deducible y Coaseguro *Grupo Médico Asociado

15. GASTOS MÉDICOS AMPARADOS MAS FRECUENTES

16. Gastos Médicos Amparados mas Frecuentes • Medicamentos dentro o fuera del hospital, prescritos por los médicos tratantes, relacionados directamente con el diagnóstico • Sala de operaciones, recuperación y curaciones • Equipo de anestesia • Sala de terapia intensiva y/o intermedia y la unidad de cuidados coronarios • Tratamiento indispensables a consecuencia de accidentes cubiertos • Análisis de laboratorio , rayos X, electrocardiografía y demás estudios indispensables en tratamientos cubiertos • Habitación de hospital en cuarto privado estándar y alimentos • Costo de la cama extra para un acompañante

17. Gastos Médicos Amparados mas Frecuentes Honorarios Médicos • Quedan cubiertos los honorarios por consultas médicas y/o tratamientos médicos procedimientos quirúrgicos, siempre y cuando el procedimiento esté cubierto y la especialidad esté relacionada al padecimiento. • Procedimiento quirúrgico , el monto amparado para el anestesista se limitará hasta un 30% de lo estipulado para el cirujano principal, para el primer ayudante se limitará hasta un 20% y para el segundo ayudante y/o instrumentista se limitará hasta un 10% • Los conceptos del segundo ayudante y/ instrumentista se cubrirán siempre y cuando sea necesario para dicho procedimiento y no vengan incluidos en la factura hospitalaria

18. Gastos Médicos Amparados mas Frecuentes Otros Servicios Médicos • Ambulancia, quedará cubierta siempre y cuando se considere una emergencia médica. Será necesario solicitar al call center. (no existe el pago directo, en caso de solicitar el servicio paga directamente el asegurado). • Honorarios de un(a) enfermero(a) bajo la prescripción del médico tratante bajo un limite máximo de 1 SMGM por día hasta un máximo de 30 días naturales por evento. • Honorarios de homeópatas o quiroprácticos cubiertos hasta el máximo de monto establecidos en el tabulador • Renta o adquisición de aparatos ortopédicos que se requieran a consecuencia de un padecimiento cubierto

19. Gastos Médicos Amparados mas Frecuentes Otros Servicios Médicos • Renta de equipo hospitalario, suministros y atención especializada que sea necesario para el ciudadano médico domiciliario, siempre y cuando sea prescrito por el médico tratante • Tratamiento de inhaloterapia, terapia radioactiva o quimioterapia, cuando se reciban en una institución o con persona especializada y bajo prescripción del médico tratante. • Tratamiento de medicina de rehabilitación física cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia de un padecimiento cubierto y este sea prescrito por el médico tratante

20. PrincipalesExclusiones

21. Principales Exclusiones • Delitos Intencionales • Check – up • Intento de Suicidio • Tratamiento contra el alcoholismo • Cirugía o tratamiento alveolar , gingival , dental salvo por accidentes • Tratamientos naturistas y vegetarianos • Gastos personales del asegurado o los acompañantes • Complementos vitamínicos • Tratamientos médicos o quirúrgicos por esterilidad , infertilidad o control de la natalidad • vacunas

22. PrincipalesCoberturas

23. Principales Coberturas Accidentes No aplica deducible ni coaseguro , siempre y cuando el primer tratamiento médico sea dentro de los 90 días naturales siguiente a la fecha de lo ocurrido Padecimientos Congénitos Los padecimientos congénitos de los Asegurados nacidos durante la vigencia de la póliza. No quedarán cubiertos los gastos si estos son provocados por alcoholismo, drogadicción y tratamientos de infertilidad y/o esterilidad

24. Principales Coberturas Maternidad Se cubre los gastos erogados a consecuencia de parto natural o cesárea hasta por 12 SMGM sin aplicar deducible ni coaseguro. Estas cobertura no aplica para las hijas. Y solo si esta contratada la poliza de excesos. Complicaciones del Embarazo Quedan cubiertos los gastos erogados a consecuencia del embarazo parto y puerperio; como pueden ser los siguientes : embarazo, extrauterino, toxicosis gravídica (preclamsia, eclamsia, enfermedades hipertensivas), embarazo molar, puerperio patológico , fiebre puerperal, placenta previa, placenta acreta, diabetes gestacional , huevoa muerta retenido, etc.

25. Principales Coberturas Tratamiento Reconstructivo Cubiertos siempre y cuando no sean estéticos y si son indispensables a consecuencias de un padecimiento cubierto. Transplantes de órganos Únicamente se cubren los gastos del donante, las pruebas de compatibilidad, la intervención quirúrgica para la extracción del órgano y los gastos de recuperación. Adherencias Pélvicas y Endometriosis Se requiere el estudio y la interpretación que corrobore el diagnóstico, y valoración previa del médico dictaminador de MetLife

26. Principales coberturas Principales Coberturas SIDA y seropositivo Se cubrirán una vez transcurridos cuatro años de estar Asegurado en forma continua e ininterrumpida en MetLife (aplica de acuerdo a Condiciones Generales) Circuncisiones Siempre y cuando no sean de carácter profiláctico. Emergencia Médica de Gastos no cubiertos Esta se cubre siempre y cuando se considere una emergencia médica y el beneficio termina una vez estabilizada y controlada la emergencia.

27. Principales coberturas Principales Coberturas • Daño psiquiátrico o psicológico • Siempre y cuando sea a consecuencia de un padecimiento cubierto y a consecuencia de alguno de los siguientes eventos: • Accidente • Enfermedad terminal • Robo con violencia • Secuestro o violación • Y se cubre de la siguiente manera: • Honorarios del médico psiquiatra por un máximo de 20 consultas durante un con un máximo de consulta de 0.25 SMGM y medicamentos durante un año hasta un máximo total de 25 SMGM.

28. Principales coberturas Principales Coberturas • Padecimientos preexistentes sin período de espera • No hay período de espera para padecimientos preexistentes siempre y cuando estos no hayan sido aparentes a la vista, diagnosticados o reclamados a otra aseguradora. • Emergencia en el extranjero • Emergencia médica fuera del territorio nacional, con una suma asegurada de 100,000 pesos con deducible de 1,000 pesos y coaseguro del 15% • Pago de complementos anteriores • Se cubren todos los gastos erogados que sean complementarios de una reclamación inicial pagada por aseguradoras anteriores siempre y cuando hayan sido contratadas por Liverpool.

29. Principales coberturas Principales Coberturas • Cirugía de nariz y senos paranasales • Se cubre la cirugía de nariz y senos paranasales siempre y cuando no sea estética. Las reclamaciones deben incluir: tomografía de nariz y senos paranasales y su interpretación realizada con anterioridad a la intervención quirúrgica, no aplica período de espera. • Enfermedad: aplica deducible, coaseguro y suma asegurada de la póliza. • Accidente: suma asegurada de la póliza sin deducible ni coaseguro.

30. Principales coberturas Principales Coberturas • Corrección de la vista • Se cubren intervenciones para corregir la miopía, presbiopía, hipermetropía y astigmatismo; se requiere estudio de autorefractómetro de las ópticas de las tiendas de Liverpool. • Suma asegurada: 15 SMGM • Deducible y coaseguro de la póliza • Mínimo de dioptrías: siete

31. Valoresagregados

32. Beneficios adicionales Beneficios Adicionales • Gestión médica especializada de casos catastróficos • Amplia red de descuentos y precios preferenciales en la red de MetLife a nivel nacional • Respuesta de siniestros Express

33. Aprovecha los descuentos que tiene MetLife con sus prestadores de servicios auxiliares * Estos se actualizan diariamente de acuerdo a cada prestador, por lo que es importante consultar el descuento en el call center al momento de ser requerido 01-800-036-2774 Consulta de especialidad $ 300.00 Descuento en estudios de laboratorio y radiología del 25% Descuento en servicios auxiliares de diagnóstico del 10% Descuento en medicamentos del 20% Urgencias no hospitalizables $ 400.00 Costo preferenciales en check up

34. Entre otros descuentos*: * Estos se actualizan diariamente de acuerdo a cada prestador, por lo que es importante consultar el descuento en el call center al momento de ser requerido 01-800-036-2774

35. ¿CÓMO RECLAMAR UN SINIESTRO?

36. FORMATOS: Solicitud de Reembolso. Aviso de Accidente o enfermedad. Declaración del Médico Tratante o Informe Médico Pago de Reembolso a los Asegurados • Un recibo de honorarios por cada uno de los médicos tratantes EN ORIGINAL • A nombre del asegurado titular. • Con el nombre del paciente • Un informe médico de cada uno y con el concepto claro de atención recibida. • Las fechas de consulta desglosadas. (ejemplo: consultas de los días 5, 6, 7, 8 etc.) • Con los requisitos fiscales vigentes (cédula fiscal impresa). • Factura de HOSPITAL original, con el estado de cuenta anexo.

37. Pago de Reembolso a los Asegurados Pago de Reembolso a los Asegurados 8. Las facturas de FARMACIA deberán indicar cada medicamento y su precio unitario, además de anexar la receta médica correspondiente. 9. Facturas de LABORATORIO y/o GABINETE con la Copia de interpretación médica correspondiente. 10. Para padecimientos de nariz, senos paranasales, columna vertebral, dentales y traumatológicos es requisito indispensable entregar placas de rayos X con interpretación médica. 11. En todos aquellos casos de cirugía en los cuales se haya realizado biopsia o resección parcial o total de un órgano, será necesario el reporte de histopatología. 12. En caso de accidente automovilístico, asalto con arma blanca o de fuego o en aquellos casos donde haya habido violencia, se debe entregar copia del Acta del Ministerio Público y copia de la hoja de urgencias.

38. Formatos • Aviso de accidente y enfermedad

39. Formatos • Informe Médico

40. Formatos • Solicitud de reembolso de Gastos Médicos Mayores

41. Tips y Recomendaciones • Para cubrir la prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos, es importante que los Asegurados notifiquen el alta de los hijos durante los primeros 30 días naturales de nacimiento. De otra forma, se pierde el beneficio. • Expedir todos los comprobante de gastos que se generen, deben ir a nombre del titular ( empleado) independientemente del afectado • No olvides solicitar al medico tratante la interpretación de los estudios realizados

42. Tip´s y Recomendaciones • Siempre debes contar con un diagnostico definitivo para poder afectar el seguro • Al ingresar a un hospital, es recomendable presentar la credencial de la póliza e identificación oficial • Es importante que en caso de accidente, detalles de cómo ocurrió el accidente sin omitir ningún dato (lugar, hora, situación, etc.) en el formato de aviso de accidente o enfermedad

43. Call Center exclusivo para empleados de Liverpool www.metlife.com.mx “Mi Vida”, secciòn “Conoce Tu Seguro” Contactos Atención permanente (24 Hrs. los 365 días del año) 01 800 036 2774 marcar opción 2 • Reclamación de Gastos Médicos • Hospitales y médicos en convenio • Orientación al asegurado • Condiciones generales • Indicaciones de cobertura • Asesoría sobre los diferentes procedimientos.

44. Juan Arreguin Gallardo Inplant Servicios Liverpool Mail: jaarreguing@liverpool.com.mx Teléfono: 52683000 Ext. 1444 Contactos • Jorge Robles Lanche Jefe de servicios al personal Mail: jaroblesl@liverpool.com.mx Teléfono: 52.68.30.00 ext. 1440 • Karla Sánchez Montes Servicios al personal Mail: ksanchez@liverpool.com.mx Teléfono: 52.68.30.00 ext. 1646