霍 乱 （ cholera ）

1. 霍 乱 （cholera） 温州医学院附属第六医院 丽水市人民医院 感染科 吕娇健

2. 概述 • 概念：由霍乱弧菌(Vibrio cholerae)污染水与食物引起的烈性传染病。 • 临床特征：起病急骤，剧烈泻吐大量米泔水样肠内容物、脱水、肌肉痉挛、尿闭 • 发病猛，传播快 七次世界性大流行 • 甲类传染病：强制管理 • 国际检疫传染病

3. 病 原 学

4. 霍乱弧菌（vibrio cholerae） • 革兰染色阴性 • 菌体末端有鞭毛 • 碱性环境中增殖快 （培养基：PH8.4-8.6%碱性蛋白胨水） • 其中O139血清型有荚膜 • 悬滴镜检呈穿梭状运动 • 粪便涂片呈鱼群排列

5. 霍乱弧菌的三型毒素 • Ⅰ型毒素——内毒素，制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分 • Ⅱ型毒素——外毒素(即霍乱肠毒素) • 是霍乱弧菌繁殖时产生的代谢产物 • 是形成霍乱腹泻症状的关键物质 • Ⅲ型毒素在发病作用上意义不大

6. 霍乱弧菌的抵抗力 对热、干燥、酸及一般消毒剂均敏感 • 干燥2小时或加热55℃10分钟，弧菌死亡 • 煮沸，立即死亡 • 在正常胃酸中，存活4分钟

7. 霍乱弧菌的抵抗力 自然环境中存活时间较长 • 河水、井水中，埃尔托生物型存活1～3周 • 当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长 • 当外环境合适，甚至可存活1年以上

8. WHO关于霍乱弧菌的分类 • O1群霍乱弧菌 （古典+/埃尔托-生物型） 国际检疫的传染病原，以检出O1群弧菌为准 • 不典型O1群霍乱弧菌：不产肠毒素，不致病 • 非O1群霍乱弧菌：不凝集弧菌

9. 非O1群霍乱弧菌 • 不与O1群的多价血清发生凝集反应 • 包括O2、O3、、、O138等200以上个血清型，一般无致病性 • 其中的O139血清型具有特殊性： • 1992年在孟加拉发现的新血清型 • 有与O1群相同的毒素基因，能引起流行性腹泻

10. 流 行 病 学

11. 霍乱流行史 • 第一～六次大流行（1817～1923）：古典生物型 • 第七次大流行（1961～至今）：埃尔托生物型 • 1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱流行，并波及周围国家

12. 传染源 • 病人： • 排菌时间：5日，最长2周 • 中、重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有107～109弧菌，是重要的传染源。 • 带菌者：包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者 轻型患者、隐性感染者（可多达59%-75%)和恢复期带菌者作为传染源的意义更大。

13. 传播途径 • 被霍乱弧菌污染的水源或食物 • 日常的生活接触

14. 人群易感性 • 普遍易感 • 隐性感染者多，显性感染者少 • 病后获得免疫力，但持续时间短，可再次感染（再感染率0.22%）

15. 流行特征 • 热带地区：全年发病 • 我国：夏秋季流行，高峰期7～9月 • 地理特点:分布在沿江沿海

16. 发 病 机 制

17. 发病机制 发病与否取决于： • 机体胃酸分泌程度 • 霍乱弧菌的数量和致病力

18. 霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠 发病机制 穿过肠粘膜的粘液层 在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素 刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。 促使杯状细胞分泌粘液增多

19. 病理生理 • 霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的2～5倍。见下表： • 剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡

20. 临 床 表 现

21. 临床表现 • 潜伏期：1-3d（数小时-7d） • 突然起病 • 临床表现与感染菌型相关 ——古典生物型与O139型症状较重 ——埃尔托生物型所致者常为隐性感染者

22. 典型霍乱的分期 • 泻吐期 • 脱水虚脱期 • 恢复期（反应期）

23. 一、泻吐期 • 持续数小时或1~2日 • 先泻后吐 • 一般无发热

24. 一、泻吐期 腹泻的特点： • 量多次频 • 无粪臭 ——黄色清水样便 ——米泔水样便 ——血水样便 • 少有腹痛（无痛性、无里急后重）

25. 一、泻吐期 呕吐的特点： • 不伴恶心，次数不多 • 喷射性呕吐 • 呕吐物初为胃内容物，后为米泔水样

26. 二、脱水虚脱期 1、脱水 ——皮肤弹性差 ——眼窝凹陷 ——声音嘶哑 ——尿量减少

27. 二、脱水虚脱期 烦躁，声嘶，口渴 “霍乱面容” 眼窝深陷，两颊深凹

28. 二、脱水虚脱期 舟状腹 皮肤干皱、湿冷无弹性 “洗衣工手”

29. 二、脱水虚脱期 2、循环衰竭 ——血压下降 ——意识障碍

30. 二、脱水虚脱期 3、代谢性酸中毒（碳酸氢根丧失） • 呼吸深长，可有意识障碍。 4、肌肉痛性痉挛（钠盐丢失） • 腹直肌及腓肠肌多见 • 痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。 5、低血钾 • 肌张力减低，腱反射消失 • 鼓肠，肠鸣减弱 • 心律失常、心动过速

31. 三、恢复及反应期 ——少数病人有反应性低热（持续1-3天，体温38-39℃） 循环改善致残余毒素吸收

32. O139型霍乱的临床特征 • 症状较重 • 腹痛比较常见 • 可并发菌血症等肠道外感染

33. 霍乱的临床分型

34. “干性霍乱”（cholera siccus） 起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现循环衰竭，中毒性休克，死亡率很高。

35. 实验室检查

36. 血常规 红细胞及血红蛋白增高 白细胞10×109/L以上，分类计数中性粒细胞和单核细胞增多

37. 生化检查 • 血清钠、钾、氯降低 • HCO3‑下降

38. 粪便检查 • 大便常规：可见粘液和少许红、白细胞。 • 细菌学检查： 涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列（诊断参考—不能确诊）

39. 粪便细菌学检查 • 动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动 （初筛—不能确诊） • 制动试验：与O1群或O139抗血清发生凝集反应 （初筛—不能确诊） • 增菌培养：确定致病菌型别（确诊依据）

40. 血清学检查 • 抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义 主要用于： • 流行病学的追溯诊断 • 粪便培养阴性可疑病人的诊断 • 分子生物学：PCR检测霍乱弧菌肠毒素基因序列（快速诊断）

41. 并发症 • 急性肾功能衰竭：肾前性少尿 肾性少尿 • 急性肺水肿 • 电解质紊乱：低钾血症

42. 诊 断

43. 疑似诊断 符合以下其中一项： ①有典型症状，但病原学检查未明确 ②流行期间有明显接触史，且出现泻吐 症状，不能以其他原因解释者 疑似病例应另外隔离、填写疑似霍乱报告，每日粪便培养，如三次阴性，且血清学检查两次阴性，可否定诊断并做疫情订正报告。

44. 确诊标准 符合以下其中一项： ①有泻吐症状，粪便培养O1群或0139群阳性 ②流行区人群，有典型症状，粪便培养阴性，无其他原因可查者，血清凝集抗体4倍以上增长 ③无泻吐症状，粪便培养阳性+粪检前后5日内曾有腹泻+密切接触史

45. 鉴别诊断

46. 谢 谢 ！