ESTRUCTURA LEGAL DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO DE PUERTO RICO

1. ESTRUCTURA LEGAL DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO DE PUERTORICO Segunda Conferencia Nacional Jurídica 25 de junio de 2009 Lic. Waleska Martínez Centeno, LLM, MHSA Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES)

2. OBJETIVO • Explicar la Ley 72 y el Procedimiento de Querellas de acuerdo a las siguientes leyes: • Ley 72 del 7 de septiembre de 1993, según enmendada, Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, 24 L.P.R.A. Secciones 7001-7043et seq • Ley 170 del 12 de agosto de 1988, según enmendada, Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme, 3 L.P.R.A. Sec. 2101 et seq. • 42 Code of Federal Regulations Sections 438.440-438.424 • Plan Estatal del Gobierno de Puerto Rico (“P.R State Plan”)

3. OBJETIVO • Explicar la Ley 72 y el Procedimiento de Querellas de acuerdo a las siguientes leyes: • Ley 104 de 19 de julio de 2002, Ley de Pago Puntual a Proveedores, Capítulo 30 Código de Seguros de Puerto Rico • Reglamento General Número 5253 de 19 de junio de 1995 de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico • Contratos suscritos entre ASES y las compañias contratadas para ofrecer el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico.

4. LEY 72-ASES • Intención legislativa • Crear ASES como una corporación pública con personalidad jurídica independiente y separada de cualquier otra entidad , departamento o instrumentalidad del Gobierno de Puerto Rico • Implantar , administrar y negociar, mediante contrato con aseguradoras entidades y personas proveedores de servicios de salud, un sistema de seguros de salud que eventualmente le brinde a todos los residentes de la Isla acceso a cuidados médicos hospitalarios de calidad, independientemente de la condición económica y capacidad de pago de quien los requiera

5. PODERES DE ASES • Radican en la Junta de Directores, algunos de estos son: • Implantar planes de servicios médico hospitalarios basados en los seguros de salud • Negociar y contratar con aseguradores públicos y privados cubiertas de seguros médico hospitalario • Negociar y contratar con proveedores de servicios de salud que ASES estime conveniente, considerando la capacidad y estructura de estas

6. PODERES DE ASES • Radican en la Junta de Directores, algunos de estos son: • Establecer en los contratos que suscriba con las aseguradoras: • Mecanismos que garanticen los derechos de los beneficiarios y proveedores participantes

7. COMPOSICIÓN DE LA JUNTA DE DIRECTORES • Miembros Natos • Secretario de Salud • Secretario del Departamento de Hacienda • Administrador de ASSMCA • Comisionado de Seguros

8. COMPOSICIÓN DE LA JUNTA DE DIRECTORES • Miembros No-Natos • 1 Profesional competente en la industria de seguros • 2 proveedores competentes dentro del plan de salud • 1 Representante de los beneficiarios • 1 Representante del interés público

9. FUNCIONES Y DEBERES DEL DIRECTOR EJECUTIVO • Tendrá los poderes delegados por la Junta de Directores • Realizar las funciones necesarias y convenientes

10. BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE SALUD • Las personas certificadas por el Departamento de Salud • Los miembros de la Policía de Puerto Rico • Empleados públicos y sus dependientes directos • Pensionados del Gobierno Central E.L.A. • Los empleados de pequeñas y medianas empresas

11. PRACTICAS PROHIBIDAS • Emitir tarjetas diferentes • Establecer deducibles y coaseguros distintos a los establecidos en el contrato • Reducir los beneficios del Plan de Seguros de Salud

12. Se fundamenta en un modelo de cuidado coordinado en donde el cuidado primario estará fortalecido por proveedores primarios Quiénes se condesideran proveedores primarios: Médicos generalistas, internistas, familia, pediatras, ginecólogos-obstetras MODELO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

13. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS

14. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • La administración: • Requerirá de los aseguradores y proveedores procedimientos para atender y resolver querellas de proveedores participantes y beneficiarios • Establecerá guías para la resolución de querellas que garanticen el debido proceso de ley • Las determinaciones tomadas sobre las querellas serán apelables ante la Administración, según se disponga por Reglamento o contrato suscrito

15. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • Las determinaciones finales de la Administración serán revisables por el Tribunal de Circuito de Apelaciones

16. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • Contrato ASES-Aseguradores • Requiere cumplir con la reglamentación federal del “medicaid” y el “ Managed Care Regulations” , 42 CFR 438.400-438.424 • Requiere tener un procedimiento de querellas que contemple el proceso a seguir en el asegurador y ante ASES • Aplica a beneficiarios y proveedores

17. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • Requisitos del procedimiento informal: • Proveer asistencia para su radicación • Disponiblidad de teléfonos libre de costo, intérpretes, acceso para personas con impedimento • Continuidad de los beneficios del PSG o de presentar una querella ante ASES

18. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • Requisitos del procedimiento informal: • Si la decisión es una relacionada a la falta de necesidad médica o asuntos de naturaleza clínica el personal que toma la decisión deben ser profesionales de la salud • Cumplir con la Carta de Derechos y Reponsabilidades del Paciente y la Ley de Salud Mental

19. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • Requisitos del procedimiento informal: • Resolver la “querella”, de manera expedita según las necesidades del paciente, pero nunca en exceso de 90 días a partir del recibo de la misma • Notificar por escrito y de manera fundamentada la determinación • Llevar un registro de las querellas

20. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • Requisitos del procedimiento informal: • Garantizar el debido proceso de ley en un término que no excederá los 90 días a partir de su radicación • Informar por escrito la decisión tomada. Esta debe detallar el fundamento de su determinación. • El procedimiento de querellas debe estar disponible para los beneficiarios y proveedores

21. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • Requisitos del procedimiento informal: • Se prohibe utilizar el procedimiento de arbitraje para resolver las querellas • La decisión de la aseguradora puede ser revisada en la aseguradora • Los beneficiarios pueden apelar ante el asegurador (Formal) en forma oral o escrita

22. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • El proceso tiene que asegurar: • Solicitudes orales sean concedidas, confirmar las peticiones orales • Poder presentar evidencia y planteamientos en derecho y de hechos • Notificación de su derecho a revisión • La resolución y notificación no podrá exceder los 45 días

23. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • El proceso tiene que asegurar: • Resoluciones expeditas: resolver en tres (3) días (salud) • Revisión ante ASES

24. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • El Reglamento General de ASES indica lo siguiente: • Artículo XVII Procedimiento de Querellas • Los aseguradores que contraten planes de seguros de salud serán responsables de establecer procedimientos adecuados que garanticen a los beneficiarios y proveedores la radicación, recibo y pronta adjudicación de las querellas y reclamaciones que se originen.

25. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • El Reglamento General de ASES indica lo siguiente: • Instituir mecanismos adecuados de forma tal que se investigue responsable y completamente todas las querellas y reclamaciones radicadas • Recibir toda la prueba sometida sin rechazar prueba alguna por creer que no es suficiente o adecuada a la querella o reclamación • Garantizar el debido procedimiento de ley garantizando que se ventilen a cabalidad los distintos aspectos de la reclamación

26. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • El Reglamento General de ASES indica lo siguiente: • Los querellantes no serán responsables de obtener información o documentos relacionados a exámenes o tratamiento médico-hospitalario que haya sido autorizado dentro de los beneficios proscritos por el plan de salud • El asegurador es responsable de producir dichos documentos

27. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • El Reglamento General de ASES indica lo siguiente: • La disposición final que tomen los aseguradores contratados sobre las querellas y reclamaciones estará sujeta a ser apelada ante ASES dentro del término de 30 días a partir de la fecha en que se notifique por correo certificado con acuse de recibo la decisión final emitada por las aseguradoras contratadas

28. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • La apelación (revisión) ante ASES deberá contener: • Nombre y dirección de la parte querellante • Nombre y dirección de la parte querellada • Nombre del beneficiario o proveedor • Organización de Cuidado de Salud seleccionada o proveedor donde recibió el servicio objeto de la querella o lugar donde presta los servicios el proveedor

29. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • La apelación (revisión) ante ASES deberá contener: • Breve relación de la querella o reclamación • Copia de la decisión final emitida por el asegurador contratado

30. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • Una vez la Administración recibe la apelación podrá señalar la celebración de una vista en donde se salvaguardará el derecho a: • Notificación oportuna de los cargos o querellas o reclamos en contra de una parte • Presentar evidencia • Adjudicación imparcial • Decisión basada en el expediente

31. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • La vista administrativa será presidida por un oficial examinador, el cual no necesariamente tendrá que ser abogado. • Los procedimientos adjudicativos se regirán conforme a la Ley de Procedimiento Uniforme, según enmendada • La Administración notificará por escrito a todas las partes o sus representantes e interventores la fecha, hora y lugar en que se celebrará la vista adjudicativa.

32. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • La notificación se deberá efectuar por correo o personalmente con no menos de quince (15) días de anticipación a la fecha de la vista, excepto que por causa justificada sea necesario acortar dicho periodo • El procedimiento durante la vista administrativa se llevará a cabo con una relativa informalidad, será grabado o estenografiado. El oficial examinador o funcionario que presida el caso prepará un informe para la consideración del DE de la Administración o emitirá la decisión por escrito si le ha sido delegada la autoridad para ello.

33. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • Todo caso sometido ante la Administración deberá ser resuelto dentro de un término de seis meses, desde su radicación, salvo en circunstancias excepcionales. • La Administración emitirá su decisión sobre los méritos de la apelación dentro del término de noventa (90) días después de concluida la vista después de la radicación de las propuestas determinaciones de hechos y conclusiones de derecho, a menos que este término sea renunciado y ampliado con el consentimiento escrito de todas las partes o por causa justificada.

34. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • La orden o resolución deberá incluir y exponer separadamente determinaciones de hecho si éstas no se han renunciado, conclusiones de derecho, que fundamenten la adjudicación, disponibilidad del recurso de reconsideración o revisión según sea el caso. La orden o resolución deberá ser firmada por el Director (a) de la Administración o cualquier otro(a) funcionario(a) autorizado(a) por ley.

35. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • La agencia deberá notificar a las partes la orden o resolución a la brevedad posible, por correo y deberá archivar en autos copia de la orden o resolución final y de la constancia de la notificación. • La parte adversamente afectada por una resolución u orden parcial o final podrá, dentro del término de veinte (20) días desde la fecha de archivo en autos de la notificación de la resolución u orden, presentar una moción de reconsideración de la resolución u orden.

36. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • ASES dentro de los quince (15) días de haberse presentado dicha moción deberá considerarla • Si la rechaza de plano o no actua dentro de los 15 días, el término de solicitar revisión judicial comenzará a correr nuevamente desde que se notifique dicha denegatoria o desde que expiren esos (15) días, según sea el caso si se tomare alguna determinación en su consideración

37. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • El término para solicitar revisión judicial empezará a contarse desde la fecha en que se archiva en auto una copia de la notificación de la resolución de la Administración resolviendo la moción cuya resolución deberá ser emitida y archivada en autos dentro de los noventa días siguientes a la radicación de la moción. • Si la administración dejare de tomar alguna acción dentro de los noventa (90) días de haber sido radicada una moción acogida para resolución, perderá jurisdicción de la misma

38. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • El término para solicitar la revisión judicial empezará a contarse a partir de la expiración de dicho término de noventa (90) días, salvo que el Tribunal, por justa causa, autorice a la administración una prórroga para resolver, por un tiempo razonable.

39. PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS • La moción de reconsideración será jurisdiccional para poder solicitar la revisión judicial. • El término para solicitar la revisión judicial será de treinta (30) días a partir de la determinación final de la Administración o conforme lo dispone el reglamento.

40. JURISPRUDENCIA • Pueblo de Puerto Rico v. APS Healthcare of Puerto Rico, Inc. 2009 TSPR 11 • Moisés Rivera h/n/c/Laboratorio ClínicoLa Guadalupe v. Efraín González Droz, JDC 2002-0016 KLCE200501175 • In the Matter of Colegio de Cirujanos Dentistas de Puerto Rico, US Federal Trade Comission, Docket No. C-3953

41. PREGUNTAS ¡GRACIAS!