ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ І МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ Проф. Л.А. Грищук 2013 р.

1. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ І МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗПроф. Л.А. Грищук2013 р.

2. Хіміотерапія - основний метод лікування хворих на туберкульоз різних органів і систем. • Впровадження в лікувальну практику етіотропних протитуберкульозних препаратів змінило прогноз у хворих на туберкульоз. Значно зменшилася смертність від цього захворювання

3. Протитуберкульозні препарати • 1944р. – стрептоміцин (S) Ваксман • 1951р. – ізоніазид (Н) Фокс • 1966р. – рифампіцин (R) Маггі

4. Популярнішим у наш час є поділ протитуберкульозних препаратів на дві групи: • 1) основні, життєво важливі( перший ряд), що застосовуються для лікування вперше виявлених хворих (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід , етамбутол і стрептоміцин); • 2) резервні (всі інші препарати), які використовуються в пацієнтів, що попередньо лікувалися , але без належного ефекту (часто через медикаментозну стійкість МБТ) (П ряд).

5. .

6. Характеристика і класифікація протитуберкульозних препаратів • Ізоніазид (Isoniazidum) або тубазид - це чистий гідразид ізонікотинової кислоти. Він є найефективнішим протитуберку льозним препаратом. Має високу бактеріостатичну активність, затримує розмноження мікобактерій туберкульозу в розведенні 1:32000000 на середовищі Сотона. Препарат строго специфічний , ефективний лише проти мікобактерій туберкульозу.

7. .    Випускається ізоніазид в таблетках по 0,1г, 0,2г, 0,3г, а також в ампулах по 5 мл 10% розчину. • Призначається в добовій дозі 8-10 мг/кг (для дорослого 0,3-0,6 г) після їди, за даними ВООЗ допускається 5 мг/кг. Добову дозу призначають одноразово або за два прийоми.

8. Рифампіцин (Rifampicinum) •  Рифампіцин (бенеміцин, римактан, рифадин) - один з найефективніших протитуберкульозних препаратів. Це напівсинтетичний антибіотик із широким спектром дії. Має високу активність супроти багатьох мікроорганізмів, у тому числі, стафілокока . • Однаковою мірою пригнічує мікобактерії, які розмножуються швидко або повільно, розміщені позаклітинно і в клітинах. • Добре проникає через гематоенцефалічний бар'єр, в різні органи і тканини, в ділянки туберкульозного запалення, казеозу, стінку каверни. • Достатня бактеріостатична концентрація препарату в крові зберігається 12 годин і більше. Найвищий рівень його в крові досягається через 1,5-4 години після прийому.

9. Рифампіцин

10.    Випускається рифампіцин в капсулах по 0,15 г, 0,3 г і в ампулах. • Добова доза його становить 8-10 мг/кг (для дорослого в середньому 0,45-0,6 г), яку вводять одноразово перорально за 30 хв до їди або внутрішньовенно краплинно. Можливе ендобронхіальне введення.

11.    Група стрептоміцину

12. Це антибіотик, активний стосовно більшості грамвід'ємних, деяких грампозитивних мікроорганізмів і мікобактерій туберкульозу. • Стрептоміцин у терапевтичних дозах діє бактеріостатично лише на МБТ, що швидко розмножуються і розміщені поза клітинами. Механізм його дії полягає в гальмуванні окисних процесів і затримці синтезу білка в бактеріальній клітині внаслідок зв'язування транспортної РНК

13. Основні представники цієї групи - це стрептоміцину сульфат (Streptomycini sulfas), дигідрострептоміцину сульфат (Dihydrostreptomycini sulfas), стрептоміцину хлоркальцієвий комплекс (Streptomycini et calcii chloridum). • Стрептоміцин випускається у флаконах у вигляді сухого порошку. Перед вживанням препарат розчиняють в 2-3 мл 0,25% розчину новокаїну або ізотонічного розчину натрію хлориду. Вводять стрептоміцин внутрішньом'язово в одноразовій добовій дозі, яка становить 0,75- 1,0 г для дорослого або 15-20 мг/кг.

14. Етамбутол (Ethambutolum)

15. Етамбутол (міамбутол, діамбутол, комбутол) - хіміосинтетичний протитуберкульозний препарат. На інші патогенні мікроорганізми не діє. Пригнічує ріст мікобактерій, що швидко розмножуються, розміщені поза клітинами і в клітинах. • Випускається етамбутол у таблетках у дозі 0,1, 0,2 і 0,4 г. Добова доза становить 20-25 мг/кг (для дорослого - від 0,8 до 1,8 г) і приймається одноразово після сніданку.    

16. Піразинамід (Pyrazinamidum) • Препарат випускається в таблетках по 0,5 г. Призначають його в добовій дозі 25-30 мг/кг (для дорослого - по 0,5 г три рази або 1 г два рази на день) після їди

17. Етіонамід (протіонамід) • Лекарственная форма: таблетки покрытые кишечнорастворимой оболочкой, • Фармакологическое действие: Противотуберкулезный препарат, действует бактериостатически (подавляет синтез пептидов микобактерий). Угнетает рост и размножение микобактерий туберкулеза при внутриклеточном и внеклеточном расположении . • Способ применения и дозы: Внутрь. Взрослым - в начальной суточной дозе 0.25 г; через 5 дней дозу увеличивают до 0.5 г/сут; еще через 5 дней - до 0.75-1 г. Средняя суточная доза - 0.5-1 г. Детям - в дозе 10-20 мг/кг.

19. Критерії оцінки протуберкульозних препаратів А) бактерицидна дія (в середніх дозах R, високих – H, Z, S – 20г на добу) Б) внутрішньоклітинна дія (МБТ в макрофагах) не діють – S, K, V,PAS, Th В) дія на МБТ з різною швидкістю розмноження- H- добре на МБТ з швидким розмноженням, гірше – на ті що повільно розмножуються R- добре на всі МБТ Z- добре на ті що повільно розмножуються

20. Принципи хіміотерапії туберкульозу • Комбінація препаратів • Двоетапність лікування • Одноразові добові дози • Тривалість 6-18 міс. • Урахування чутливості МБТ • Контрольоване лікування/DOTS/ - Directly Observed Treatment Short-Course

21. 1. Застосування комбінацій кількох протитуберкульозних препаратів. • Необхідність такого лікування зумовлена тим, що при монотерапії будь-яким препаратом швидко розвивається стійкість до нього МБТ, і лікування стає неефективним. У бактеріальній популяції звичайно є стійкі мутанти до окремих препаратів.

22. 2. Двоетапність лікування : • перший етап - інтенсивний, щоденний, другий - підтримуючий. На початку лікування популяція МБТ складається з бактерій, які швидко (80%) або повільно (15%) розмножуються і персистуючих (5%) форм (ультрадрібних, L-форм). • Під дією протитуберкульозних препаратів співвідношення у популяції швидко змінюється в бік бактерій, які повільно розмножуються і персистують. Тому на першому етапі (2- 3 місяці) необхідно щоденно призначати не менше 3- 4 туберкулостатиків, які б ефективно діяли на збудника зі швидким і повільним розмноженням (рифампіцин, ізоніазид, піразинамід), щоб пригнітити розмноження мікобактерій і максимально запобігти утворенню персистуючих форм • На другому етапі лікування (4- 7 місяців), коли бактеріальна популяція різко зменшується, можливе продовження терапії двома препаратами, їх інтермітуюче (через день) призначення.

23. 3. Одноразові добові дози хіміопрепаратів призначають для створення максимальних бактеріостатичних концентрацій у крові. •   4. Тривалість основного курсу хіміотерапії - не менше 6 місяців (від 6 до 18 міс.). Усі препарати в терапевтичних дозах діють, в основному, бактеріостатично і передчасне припинення лікування призводить до реверсії персистуючих МБТ в їх початкові форми, їх нового розмноження і загострень процесу.

24.    5. Врахування чутливості МБТ до антибактеріальних препаратів . Призначення препаратів, до яких розвинулася медикамен тозна стійкість, невиправдане. Проте, враховуючи неоднорідність бактеріальної популяції, лабораторні дослідження необхідно співставляти з клінічними результатами лікування, особливо при вперше виявленому туберкульозі, при якому первинна стійкість МБТ зустрічається рідше.

25.    6. Контрольована хіміотерапія . Під впливом лікування загальний стан хворих поліпшується дуже швидко і часто, навіть при деструктивних формах туберкульозу, вже через 3- 4 тижні хворі почувають себе задовільно і приймають ліки нерегулярно або самовільно припиняють лікування, хоча ще зберігаються бактеріовиділення , порожнини розпаду. Тому в стаціонарі хворі повинні приймати хіміопрепарати під контролем медичного персоналу, а під час амбулаторного інтермітуючого лікування це здійснюється в диспансері. Строгий контроль без будь-яких інших додаткових методів дозволяє підвищити ефективність хіміотерапії на 10- 15%.

26. Стандартизовані схеми хіміотерапії I Етап II Етап І Кат.Вперше діагностований туберкульз, МБТ + 2 місяці 4 місяці H–0,3 г Н – 0,4 г три рази на тиждень R – 0,6 г Або 0,3 г щоденно Z-2,0 г R – 0,6 г три рази на тиждень S-1,0 г / 075 г після 50р./або-1,2 Е Або 0,6 г щоденно

27. ІІ Кат.Рецидиви з МБТ + або МБТ – 3 місяці 5 місяців Н – 0,3г Н – 0,4г три рази на тиждень або 0,3 щоденно R - 0,6г R – 0,6 г три рази на тиждень або 0,6 Z –2,0г щоденно E – 1,2г Е – по 1,6г три рази на S – 1,0г/2 міс/ тиждень або 1,2г щоденно

28. ІІІ Кат. Вперше діагностований туберкульоз, МБТ – 2 місяці 4 місяці /2 міс/ H– 0,3 гH – 0,4 г три рази на тиждень або 0,3г щодено R– 0,6г R– 0,6 г три рази на тиждень або 0,6 г щодено Z– 2,0 г

29. IV Кат. Хронічні форми туберкульозу • Індивідуальне лікування 4 – 6 препаратами з урахуванням чутливості МБТ.

30. Критерії ефективності терапії • Дезінтоксикація – 1 – 3 тижні • МБТ (-) 1-4 місяці (два посіви) • КВ (-) 2-6 місяців Причини неефективності терапії • Стійкість МБТ (мультирезистентність) • Непереносимість препаратів • Особливості морфологічних змін (пізнє виявлення) • Недисциплінізованість хворого

31. Оцінка ефективності лікування • Ефективне лікування А) МБТ- КВ- В) МБТ- КВ+ 2. Завершене лікування (не було можливості контролю) 3. Неефективне лікування 4. Перерване лікування (2 міс) 5. Продовжує лікування

32. Вперше діагностований туберкульоз Закриття порожнин розпаду- 65-86% хронічний туберкульоз Закриття порожнин розпаду- 12-30%

33. Нове в хіміотерапії туберкульозу Модифікація вже відомих перепаратів А) рифабутин, рифапентин (R) Б) флуренізид (Н) В) сполучення (Н) з каталазною пероксидазою Г) комбіновані препарати (рифатер, майрін),СЦЦ-4 (H-75 mg, R-150 mg, Z-400 mg,E-275 mg) Б) інгаляції, внутрішньовенні і інші

34. 3.Застосування інших протимікробних засобів А) фторхінолони Б) макроліди В) цефалоспорини 3ген. Г) амоксиклав Д) метронідозол Е) амікацин і інші 4. Принципово нові препарати На підставі розшифрування генома МБТ досі – (0.5% можливих мішеней) PA-824

35. Неспецифічні засоби • Режим харчування • Протизапальні і антигістамінні 3. Розсмоктувальні, фізіотерапія • Корекція метаболізму і функцій органів • Імуномодулятори = гама-інтерферон, aльфа-інтерферон, інтерлекін-12, левамізол, препарати тимуса • хірургія

36. Основні стратегії лікування хворих на МРТБ • Стандартизоване лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ • Індивідуалізоване лікування за даними ТМЧ • Емпіричне лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ

37. Сучасні режими лікування хворих на ТБ

38. Ведення пацієнтів, у яких виявили медикаментозну резистентність до ПТП I ряду (крім мультирезистентності)

39. Тривалість лікування МРТБ Інтенсивна фаза лікування хворих з МРТБ має тривати як мінімум 8 міс, протягом яких застосовують аміноглікозиди або капреоміцин Тривалість лікування у хворих з новими випадками МРТБ без анамнезу попереднього лікування з приводу МРТБ становить як мінімум 20 міс

40. Стандартний режим ХТ для хворих на МРТБ 8 Z Km(Am) Q Et(Pt) Cs(Tz, PAS)/ 12Z Q Et(Pt) Cs(Tz, PAS)

41. Сучасні підходи до лікування МРТБ Призначення максимально більшу кількість препаратів в інтенсивну фазу, до яких визначають чутливість (не менше 4) + піразинамід не залежно від чутливості до нього Етіонамід призначають всім хворим з новими випадками МРТБ не залежно від чутливості до нього Режими ХТ для лікування хворих з новими випадками МР ТБ повинні включати як мінімум піразинамід, фторхінолон, препарат з групи ін'єкційних, етіонамід/протіонамід і циклосерин або ПАСК Етамбутол застосовують лише у разі визначення чутливості до нього Застосвувати моксифлоксацин і гатифлоксацин у хворих з резистентністю до офлоксацину Бактеріовиділення через 4 міс - свідчить про відсутність адекватної відповіді на лікування

42. Оцінка ефективності лікування • Через 4-6 міс від початку лікування у разі продовження бактеріовиділення розглядають питання про можливість хірургічного лікування

43. Оцінка ефективності лікування • Через 8 міс неефективного лікування розглядають питання про паліативне лікування у разі неможливості проведення хірургічного лікування

44. НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАСОБИ • 1.      Режим, харчування • 2.      Протизапальні, ангтигистаміннізасоби • 3.      *Прозапальні, розсмоктуючі, фізіотерапія • 4.      Корекція метаболизмуі функційорганів • 5.      Імуномодуляторы – гамма-інтерферон, альфа-іінтерферон, інтерлейкін-12, левамізол, препарати тимуса. • 6.      Хірургия.

46. Хірургічне лікування ускладнення вакцінації БЦЖ