مسمومیت های دارویی

2. مسمومیت های دارویی محاسبات کلینیکی دارویی خطاهای پزشکی و دارویی تشخیص مسمومیت های دارویی

3. اصول تجویز دارو با روش استاندارد داروی صحیح دوز صحیح روش صحیح زمان صحیح مستند کردن داروهای داده شده

4. اهمیت محاسبات دارویی یک مهارت ضروری برای کادر درمانی است تجویز صحیح دارو به توانایی کادر درمانی در محاسبه مقدار واقعی دارو و اندازه گیری درست آن بستگی دارد هرگونه بی دقتی در اندازه گیری درست مقدار داروی مصرفی مثل اضافه کردن یا جا به جا کردن یک عدد اعشاری منجر به بروز خطری مهلک می گردد

5. محاسبه مقدار دوزاژداروهای خوراکی،داروهای تزریقی و داروهای درصدی

6. داروهای خوراکی فرآورده های جامد مانند قرص و کپسول و ... فرآورده های مایع مانند الگزیر،سوسپانسیون و شربت و .... فرمول پیشنهادی در محاسبات دارویی باید واحدهای اندازه گیری به کار رفته برای دوز دارو و مقدار دارو یکسان باشد.

7. مثال: کاپتوپریل 6/25 میلی گرم دستور داده شده است.قرص 25 میلی گرم موجود است.چه میزان قرص باید تجویز کند؟ الگزیر استامینوفن 240 میلی گرم خوراکی دستور داده شده است. چه مقدار دارو باید تجویز شود؟

8. داروی تزریقی کادر درمانی باید حجم داروی تجویزی،مشخصات،غلظت دارو،ساختمان آناتومیک محل تزریق را به خوبی بشناسند. داروی تزریقی ممکن است به شکل آمپول،ویال یا سرنگ آماده شده باشد. فرمول پیشنهادی

9. مثال: برای بیمار هپارین به مقدار 6000 واحد هر 6 ساعت به صورت داخل وریدی تجویز شده است. چند میلی لیتر هپارین باید هر 6 ساعت تزریق شود؟ برای بیمار آمپول پتدین 30 میلی گرم تجویز شده است.چند میلی لیتر از محلول باید به بیمار تزریق شود؟

10. داروهای تزریقی که به صورت درصد بیان می شوند بیان گر این موضوع است که در 100 میلی لیتر محلول X گرم از آن دارو موجود می باشد.

11. مثال برای یک بیمار آمپول کلسیم گلوکونات به مقدار 1 گرم تجویز شده است.چند میلی لیتر کلسیم گلوکونات باید به بیمار تزریق شود؟ هرگاه غلظت دارویی با درصد مشخص شده باشد فقط با حذف علامت درصد و گذاشتن رقم صفر جلوی عدد آن دارو مقدار آن دارو در یک میلی لیتر بر حسب میلی گرم به دست می آید. 50% یعنی 1 سی سی آن 500 میلی گرم دارو دارد.

12. محاسبه تنظیم قطرات سرم

13. روش تجزیه و تحلیل در این روش در ابتدا باید محاسبه شود که در 1 دقیقه چند میلی لیتر از محلول باید انفوزیون شود و سپس با دانستن این مطلب که هر یک میلی لیتر معمولا برابر با 15 قطره است می شود تعداد قطرات در دقیقه را محاسبه کرد. مثال: در صورتی که بخواهید 1800 میلی لیتر سرم نرمال سالین را در مدت 6 ساعت انفوزیون نمائید تعداد قطرات را در دقیقه محاسبه کنید.

14. روش فرمول این فرمول مختص سرم ها و محلول های انفوزیونی است که به صورت لیتر در ساعت و یا میلی لیتر در ساعت تجویز می شوند. مقدار محلول * 15 = تعداد قطرات در دقیقه زمان انفوزیون *60 مقدار محلول باید بر حسب میلی لیتر باشد. فاکتور قطره در ست سرم برابر 15 می باشد. مدت زمانی بر حسب ساعت است که سرم باید انفوزیون شود.

15. محاسبه تعداد قطرات میکروست میلی لیتر در ساعت لیتر در ساعت میکرو گرم در دقیقه میلی گرم در دقیقه میکرو گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه

16. داروهایی که به صورت میلی لیتر در ساعت یا لیتر در ساعت تجویز می شوند بسیاری از محلول ها و یا داروهای تزریقی مانند آنتی بیوتیک ها به این صورت تجویز می شوند. در روش تجزیه و تحلیل در ابتدا باید محاسبه نمود که در 1 دقیقه چند میلی لیتر از محلول انفوزیون می شود و سپس با دانستن این مطلب که هر 1 میلی لیتر برابر با 60 قطره میکروست است می توان تعداد قطرات در دقیقه را محاسبه کرد. مثال: برای بیمار 2 گرم سفتازیدیم در 100 میلی لیتر سرم قندی 5% در مدت 30 دقیقه با استفاده از میکروست تجویز شده است.چند قطره در دقیقه باید به بیمار انفوزیون شود؟

17. پیشنهاد: با توجه به اینکه تنظیم تعداد 200 قطره در دقیقه مشکل بوده و بجز در مواردی که از وسایل الکترونیکی استفاده می شود تقریبا غیر ممکن می باشد توصیه می شود یکی از دو گزینه زیر در نظر گرفته شود: غلظت دارو زیادتر شود.مثلا همین مقدار دارو در 50 میلی لیتر ترکیب شود یا مقدار دارو در همین حجم مایع دو برابر شود در این صورت تعداد قطرات در دقیقه به 100 قطره تقلیل می یابد که شمارشش امکان پذیر خواهد بود.البته این امر در صورتی میسر می باشد که افزایش غلظت دارو موجب آسیب عروق نگردد. دارو با ست های معمولی یا ماکروست تزریق گردد.در این صورت غلظت دارو بدون تغییر مانده ولی با توجه به اینکه اندازه قطرات بزرگتر می گردد(هر 4 قطره میکروست برابر با یک قطره ماکروست است)تعداد قطرات به 50 قطره در دقیقه تقلیل یافته که به راحتی قابل شمارش می باشد.

18. فرمول پیشنهادی فرمول زیر مختص داروهایی می باشد که به صورت میلی لیتر در ساعت یا لیتر در ساعت تجویز می شوند. مقدار محلول* 60 =تعداد قطرات در دقیقه زمان انفوزیون *60

19. داروهایی که به صورت میکروگرم در دقیقه یا میلی گرم در دقیقه تجویز می شوند. مثال: برای یک بیمار سرم نیتروگلیسرین با دوز 5 میکروگرم در دقیقه تجویز شده است.در صورتی که یک آمپول نیتروگلیسرین را در 100 میلی لیتر سرم قندی 5% رقیق کرده باشند تعداد قطرات در دقیقه را محاسبه کنید.

20. فرمول پیشنهادی: فرمول زیر به داروهایی که به صورت میکرو گرم در دقیقه یا میلی گرم در دقیقه به کار می روند اختصاص دارد مانند نیتروگلیسرین،لیدوکائین و پروکائین آمید دوز دارو*فاکتور قطره*مقدار محلول = تعداد قطره در دقیقه مقدار دارو در حلال واحد مقدار دارو در حلال باید متناسب با واحد دوز داروی تجویز شده باشد.

21. داروهایی که به صورت میکروگرم به ازای کیلوگرم وزن بیمار در دقیقه تجویز می شوند. مثال: برای یک بیمار که دارای 70 کیلو گرم وزن می باشد داروی دوپامین به مقدار 10 میکرو گرم به ازای هر کیلوگرم در هر دقیقه تجویز شده است.در صورتی که یک آمپول دوپامین را در 100 میلی لیتر سرم قندی 5% رقیق کرده باشیم چند قطره در دقیقه باید به بیمار انفوزیون شود؟

22. فرمول پیشنهادی: فرمول زیر به داروهایی که به صورت میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار در دقیقه تجویز می شوند اختصاص دارد مانند دوبوتامین،دوپامین،نیتروپروساید مقدار محلول*وزن*دوز دارو*60 = تعداد قطره در دقیقه مقدار دارو در حلال وزن بیمار باید بر حسب کیلوگرم باشد. دوز دارو باید بر حسب میکرو گرم به ازای کیلوگرم وزن بیمار در دقیقه باشد. مقدار دارو در حلال باید بر حسب میکرو گرم باشد.

23. داروهایی که به صورت واحد در ساعت یا میلی گرم در ساعت تجویز می شوند مثال: برای یک بیمار انفوزیون هپارین به مقدار 1000 واحد در ساعت تجویز شده است. در صورتی که 10000 واحد هپارین را در 100 میلی لیتر دکستروز 5% رقیق کرده باشیم چند قطره در دقیقه باید به بیمار انفوزیون شود؟

24. فرمول پیشنهادی: فرمول زیر به داروهایی که به صورت واحد در ساعت یا میلی گرم در ساعت تجویز می گردند اختصاص دارد مانند هپارین،استرپتوکیناز،آمیودارون مقدار محلول*دوز دارو = تعداد قطرات در دقیقه مقدار دارو در حلال هرگاه هر دارویی با هر میزان در 100 سی سی میکروست ریخته شود 6 قطره آن حاوی همان مقدار داروست که ریخته شده با یک واحد کوچکتر. یعنی اگر 200 میلی گرم دوپامین در 100 سی سی میکروست حل کردید 6 قطره آن 200 میکروگرم دوپامین دارد.

25. اکی والان مقدار اکی والان مواد مختلف طبق رابطه زیر به دست می آید: جرم مولکولی(گرم) = اکی والان ظرفیت مقدار ظرفیت برای اسیدها برابر تعدادهیدروژن های اسیدی و برای بازها برابر تعداد OH و برای نمک ها برابر ظرفیت فلز ضرب در تعداد فلز و برای واکنش های اکسایش و کاهش برابر درجه کاهش یا اکسایش است. مثال: با توجه به اینکه KCL موجود در بازار 15% می باشد.در یک سی سی آن چند میلی اکی والان KCL دارد؟ یک اکی والان KCL= 39+35/5=74/5 گرم 1000 میلی اکی والان= 74500 میلی گرم پس یک میلی اکی والان KCL برابر 74/5 میلی گرم خواهد بود. از طرفی طبق تعریف 15% یعنی 1 سی سی آن 150 میلی گرم KCL پس هر سی سی آن حاوی 2 میلی اکی والان KCL می باشد.

26. خطاهای پزشکی و دارویی

27. تعریف: خطاهای پزشکی عمل یا تصمیمی است که با استانداردهای مراقبت سلامت مطابقت نمی کند.استانداردهای مراقبت سلامت اعمال منطقی و تصمیمات حساب شده ای هستند که مسئولین مراقبت سلامت با توجه به شرایط و مقتضیات باید انجام دهند. خطاهای پزشکی یکی از علل اصلی مرگ و میر در جوامع می باشد لذا یکی از چالش هایی است که نظام سلامت را تهدید می کند.

28. مهمترین بحثی که در هر حرفه ای اهمیت دارد جلوگیری از بروز خطاست. یکی از موسسات پزشکی آمریکا در دسامبر 1999 طی بیانیه ای اعلام کرد که سالانه حدود 44000 تا 98000 نفر در آمریکا جان خود را به خاطر مشکلات ناشی از دارو از دست می دهند که از این تعداد 7000 نفر به علت خطاهای پزشکی دارویی می میرند.

29. اشتباهات رایج: خطاهای نسخه نویسی و نسخه خوانی یکی از رایج ترین خطاهای پزشکی است که ممکن است برای بیماران اتفاق بیفتد.مطالعات نشان داده است حدود 25 درصد بیمارانی که در آمریکا به بیمارستان مراجعه می کنند خطاهای پزشکی مانند داروی اشتباه،تجویز دوز نادرست،زمان اشتباه مصرف یا عدم تجویز دارو را تجربه می کنند. یکی دیگر از رایجترین خطاهای پزشکی که ممکن است برای بیماران اتفاق بیفتد تحویل اشتباه داروهایی است که به دلیل شباهت ظاهری ممکن است اشتباها جای یکدیگر داده شوند. تحویل توسط پرسنل داروخانه به بیمار تحویل توسط پرستار به بیمار تحویل توسط همراه بیمار به بیمار

30. چند نکته قابل توجه با توجه به اینکه ممکن است فرآورده های دارویی متفاوت شکل و یا برچسب های مشابه از نظر ظاهری داشته باشند پیش از تحویل یا مصرف دارو حتما با دقت کامل محتویات برچسب دارو را مرور نموده و از کاربرد صحیح دارو اطمینان حاصل نمائید. به منظور پیشگیری از حوادث ناگوار ناشی از تزریق اشتباه فرآورده های دارویی توصیه می شود در صورت تجویز هر نوع فرآورده تزریقی حتما فرد تزریق کننده پیش از تزریق نام فرآورده را به دقت کنترل نماید و اطمینان حاصل نماید که نام فرآورده آماده شده جهت تزریق با فرآورده تجویز شده مطابقت دارد. به دلیل وجود تفاوت در بسته بندی و labeling دارویی کارخانجات مختلف و نیز احتمال شباهت آنها شناخت قبلی از ظاهر فرآورده کفایت نمی کند و عدم توجه به مندرجات روی آن می تواند منجر به بروز اشتباه شده و عواقب ناگواری در پی داشته باشد.

34. اشتباهات دارویی سالانه به 1/5 ملیون انسان صدمه می زند که اگر این اشتباهات یک بیماری بود آن را یک اپیدمی می نامیدیم و تمام منابع خود را برای مبارزه با آن به کار می بردیم.

35. تشخیص مسمومیت های شیمیایی و دارویی

36. انواع مسمومیت ها: مسمومیت ها به دو نوع محرک و دپرسانت تقسیم می شوند. مسمومیت محرک باعث افزایش تحریک پذیری می شود که با حالت برانگیختگی وافزایش عملکرد حرکتی ، افزایش دمای بدن ،افزایش ضربان قلب، افزایش فشار خون، بیقراری و تعریق همراه است. مسمومیت شدید می تواند به تشنج بیانجامد. مسمومیت دپرسانت باعث کاهش تحریک پذیری می شود که به صورت کاهش ضربان قلب، کاهش فشار خون، احساس سردی و ... نمایان می شود. در مسمومیت شدید، تعادل از بین رفته و لکنت زبان ایجاد می شود که سرگیجه و آشفتگی گفتار به دنبال دارد. مسمومیت خیلی شدید باعث از دست دادن هوشیاری، کما و مرگ ناشی از ایست تنفسی می شود.

37. مسموميت با مواد سمپاتوميمتيك علائم: بي قراري، تعريق، تاكي كاردي، مردمك هاي گشاد، برافروختگي( فلاشينگ)، چنگ زدن و كندن موها موارد مسموميت: مسموميت با آمفتامين، كافئين، كوكائين، داروهاي ضد احتقان، داروهاي ضد افسردگی مهار كننده MAO،تئوفيلين

38. مسموميت با مواد آنتي كولينرژيك علائم: تاكي كاردي، پوست گرم و برافروخته، افزايش درجه حرارت بدن (هيپرترمي)، مردمك هاي گشاد، كاهش صداي روده، احتباس ادرار موارد مسموميت: مسموميت با آلكالوئيدهاي بلادونا، داروهاي ضد افسردگي سه حلقه اي، داروهاي آنتي هيستامين، داروهاي ضد پاركينسون، داروهاي ضد سايكوز، داروهاي ضد اسپاسم،داروهاي گشاد كننده مردمك، قارچ ها

39. مسموميت با مواد توهم زا علائم: توهمات ( هالوسيناسيون هاي گوناگون) موارد مسموميت: مسموميت باLSD و آنالوگهاي صناعي آن، ماري جوآنا، مسكالين و آنالوگهاي صناعي آن، فن سيكليدين

40. مسموميت با علائم سندرم قطع علائم: تعريق، اشك ريزش، افزايش ترشح از بيني، خميازه، گشادي مردمك ها، تحريك پذيري، اضطراب، عطسه، ضعف، استفراغ، كرامپهاي شكمي، اسهال، تاكي كاردي، اسپاسم هاي عضلاني، كاهش وزن، دهيدراسيون، كتوز و اختلال اسيد- باز موارد مسموميت: مسموميت با الكل،داروهاي ضد افسردگي، داروهاي بتابلوكر، داروهاي مخدر،داروهاي مسكن خواب آور

41. مسموميت با مواد سمپاتوليتيك علائم: برادي كاردي، كاهش فشار خون، ويزينگ يا خس خس ناشي از انقباض برونش،افسردگي، توهم موارد مسموميت: مسموميت با داروهاي بلوكر آدرنرژيك، داروهاي ضد آريتمي، داروهاي ضد افسردگي سه حلقه اي،داروهاي ضد افزايش فشارخون، داروهاي بلوكر كانال كلسيم،ديگوكسين

42. مسموميت با مواد كولينرژيك علائم: تهوع، استفراغ، كرامپ هاي شكمي، اسهال، بي اختياري ادرار و مدفوع، تعريق، افزايش ترشح بزاق، اشك ريزش، افزايش ترشحات برونش، تيرگي ديد ناشي از تنگي خفيف مردمك ها موارد مسموميت: مسموميت با حشره كش هاي ارگانوفسفره، كاربامات ها، پيريدوستيگمين

43. مسموميت با مواد نارکوتیک علائم: *علائم مسموميت خفيف با مواد مخدر: سرخوشي، توهم، تاكي كاردي، استفراغ، خواب آلودگي، يبوست، مردمك منقبض *علائم مسموميت شديد با مواد مخدر: شلي عضلات،كاهش فشار خون همراه با نبض باريك،پوست سرد و مرطوب،دپرسيون تنفسي همراه با تنفس آهسته و آه كشيدن، سيانوز اندام ها، مردمك باريك، مرگ ناشي از نارسايي تنفسي و احياناً همراه با تشنج قلبي موارد مسموميت: مسموميت با داروهاي مخدر ضد درد و ضد اسپاسم

44. مسموميت با مواد مسكن- خواب آور علائم: كما، خواب آلودگي، کاهش فشار خون، کاهش ضربان قلب، کاهش تعداد و عمق تنفس موارد مسموميت: مسموميت با الكل، داروهاي ضد صرع، بنزوديازپين ها، باربيتورات ها، هيدروكربن ها، گلوتيميد