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LES BLSE BIENTÔT DEMODÉES ?

LES BLSE BIENTÔT DEMODÉES ?. … l’émergence des CARBAPÉNÉMASES. Classes de béta lactamases. Classe A : Sérine protéases inhibées par l’acide clav, tazo… pénicillinases. . Classe B : métallo beta lactamases (MBL). Site actif Zn 2+ - non inhibées par acide clavu et autres (inh EDTA)

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LES BLSE BIENTÔT DEMODÉES ?

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Presentation Transcript

  1. LES BLSE BIENTÔT DEMODÉES ? … l’émergence desCARBAPÉNÉMASES

  2. Classes de béta lactamases Classe A : Sérine protéases inhibées par l’acide clav, tazo… pénicillinases. Classe B : métallo beta lactamases (MBL). Site actif Zn2+ - non inhibées par acide clavu et autres (inh EDTA) Spectre large : hydrolysent virutellement ttes les L y compris carbapénèmes. a l’exception de l’aztréonam. MBL produites essentiellement par des bactéries de l’environnement.

  3. Classes de béta lactamases Classe A : Sérine protéases inhibées par l’acide clav, tazo… pénicillinases. Classe B : métallo beta lactamases (MBL). Site actif Zn2+ - non inhibées par acide clavu et autres (inh EDTA) Spectre large : hydrolysent virutellement ttes les L y compris carbapénèmes. a l’exception de l’aztréonam. MBL produites essentiellement par des bactéries de l’environnement. Stenotrophomonas maltophilia Bacillus cereus Bacillus anthracis Aeromonas hydrophila : non détectable sur ATB Aeromonas sobria : non détectable sur ATB Flavobacterium odoratum Chryseobacterium meningosepticum Chryseobacterium indologenes Bacteroïdes fragilis (1% portent ccrA) Serratia fonticola

  4. Classes de béta lactamases Classe A : pénicillinases.Sérine protéases inhibées par l’acide clav, tazo… Classe B : métallo beta lactamases (MBL). Classe C : sérine protéase non inhibée par ac clavulanique céphalosporinases. Classe D : sérine protéase non inhibée par ac clavulanique oxacillinases.

  5. Classes de béta lactamases Classe A : pénicillinases. Classe B : métallo beta lactamases (MBL). Classe C : sérine protéase non inhibée par ac clavulanique céphalosporinases. Classe D : sérine protéase non inhibée par ac clavulanique oxacillinases.

  6. Metallo Beta-Lactamases (MBL)

  7. Métallo-béta-lactamases (MBL) 1991, Japon : S.marcescens imipeneme-R  enzyme IMP-1 (MBL)sur plasmide conjugatif Osano, AAC 1994

  8. Métallo-béta-lactamases (MBL)  1991, Japon : S.marcescens : IMP1plasmidique 1991, Japon : P.aeruginosaIMP-1sur plasmide conjugatif  1992 à 1997, Japon : IMP1 chez P. putida, Klebsiella, Achromobacter, 1997 : Japon : IMP1 chez 4.7% P.aeruginosa 1.3% S. marcescens REFERENCE ?

  9. Métallo-béta-lactamases (MBL) 1997, Italie : Acinetobacter baumanii  IMP 2 (intégron classe 1) Riccio, AAC 2000

  10. Métallo-béta-lactamases (MBL) 1997, Italie : Acinetobacter baumanii : IMP 2 1998, Portugal IMP5 1999, Italie : A. baumaniiIMP1 2000, Italie : P. putidaIMP12 2000, Italie : P. aeruginosaIMP13  Il s’agit bien d’une nouvelle émergence … Walsh, Clin Microb Rev 2005

  11. Métallo-béta-lactamases (MBL) et puis … Walsh, Clin Microb Rev 2005

  12. Métallo-béta-lactamases (MBL) et puis … Walsh, Clin Microb Rev 2005

  13. Métallo-béta-lactamases (MBL) l’histoire se répète … 1997, Italie : P.aeruginosa (Vérone)  VIM1 (plasmide + intégron) Lauretti, AAC 1999

  14. Métallo-béta-lactamases (MBL) l’histoire se répète … Walsh, Clin Microb Rev 2005

  15. l’histoire se répète … Walsh, Clin Microb Rev 2005

  16. Métallo-béta-lactamases (MBL) l’histoire se répète … encore ? 2002, Brésil, (Sao Paulo) : P.aeruginosa SPM1 2004, Allemagne : GIM1 2005, Corée (Seoul) : AcinetobacterSIM1

  17. Métallo-béta-lactamases (MBL) MBL portées par des intégrons, système génétique porté par un chromosome ou un plasmide. Un intégron est un systeme de capture et d’expression de gènes sous forme de cassettes. promoteur(s) intégrase site de recombinaison

  18. Métallo-béta-lactamases (MBL) Intégron + plasmide : disséminationpossible par transfert horizontal entre genres et espèces très éloignées. On retrouve au sein de ces intégrons très fréquemment d’autres gènes de résistance : BLSE (CTX-M), aminosides (aac).

  19. Métallo-béta-lactamases (MBL) Epidemiologie actuelle Essentiellement sous forme d’épidémies d’infections nosocomiales en particulier en réanimation : diffusion clonale et diffusion du gène à d’autres genres/espèces. Pseudomonas aeruginosa +++ (VIM2 ++) Acinetobacter baumanii ++ Enterobactéries +

  20. Métallo-béta-lactamases (MBL) Epidemiologie actuelle (partielle …)  Japon : 0.5 % MBL parmi 20 000 souches de BGN (Enterobact, Acineto, Pyo) 1.9% de Pyo MBL+ (Kimura, JCM 2005, Jones, Diagn Microbiol Infect Dis 2005 ) 3% des S.marcescenssont MBL+. (Nishio, JCM 2004)  stabilité sur 10 ans.  Corée : Pyo Imipenem-R : 18,5% VIM2 Acinetobacter Imipenem-R : 26,5 % (VIM2 +++, IMP +) Klebsiella pneumoniae 2% VIM2  Brésil : Pyo hémocultures 28% ceftazidime-R 80% Imipeneme-R et 62.8 % MBL soit 17.6% des pyo(SPM +++ VIM++ IMP+) (Picao AAC 2009)  Canada (Calgary) : Pyo Imipenem-R : 43% VIM 2% IMP (Pitout, JCM 2005)

  21. Métallo-béta-lactamases (MBL) Epidemiologie actuelle (partielle …) Italie : 40 à 72% des Pyo imipeneme-R sont MBL, (Lagatolla Emerg Infect Dis 2004) 6.5 % des Pyo en général (Jones, Diagn Microbiol Infect Dis 2005)

  22. Métallo-béta-lactamases (MBL) Epidemiologie actuelle (partielle …) Grêce, Pyo IMI-R : 62% VIM (Giakkoupi JCM 2003)  Klebsiella pneumoniae resistantes imipeneme <1% en 2001 Qq cas sporadiques épidémies nosocomiales Enterobactérie VIM.

  23. Métallo-béta-lactamases (MBL) 2007 : 25 % des Kp sont IMI-R jusqu’à 70% en réanimation Vatopoulos, Euro Surv 2008

  24. Métallo-béta-lactamases (MBL) Grêce : 42% Données EARSS www.earss.com

  25. Métallo-béta-lactamases (MBL) Données EARSS www.earss.com

  26. Métallo-béta-lactamases (MBL) En France ? Qq cas d’épidémie d’infections nosocomiales décrits  Marseille, hématologie 95-99 : 16 souches cliniques Pyo VIM2, 5 clones ≠ (Aubron, Microb Drug Resist 2005)  Paris, Paul Brousse 2005: Klebsiella pneumoniae VIM2+SHV5 patient en provenance de Grêce (Kassis-Chikani, JAC 2005)  Amiens, 2003-2005 : 26/39 E.aerogenes Imipenem-R/I étaient IMP-1 Toutes étaient également BLSE (SHV). Prédominance d’un clone mais également diffusion plasmide et transposon. (Biendo, JCM 2008)  Nantes, hématologie, 1996-2004, 59 patients Pyo VIM2 (Corvec, J Hosp Infect 2008)

  27. Métallo-béta-lactamases (MBL) En France ? Cavallo, JAC 2007 : 450 souches isolées en 2004 Pyo Imi I/R : 2.5% VIM2 Pyo en général : 0.5 % VIM2 Onerba, RICAI 2008 : 143 souches isolées en 2007 Pyo Caz I/R : 1.4 % de carbapenemases MBL Pyo en général : 0.01 % de carbapenemases MBL

  28. Métallo-béta-lactamases (MBL) En France ? Rogriguez-Martinez, AAC 2009 : 32 souches de P.aeruginosa (Kremlin-Bicêtre) de sensibilité diminuée à l’imipénème et au meropénème : pas de MBL

  29. Carbapénémases de classe A : KPC

  30. Carbapénémases de classe A : KPC 1996, Caroline du Nord, USA : Klebsiella pneumoniae  KPC1 Yigit, AAC 2001

  31. Carbapénémases de classe A : KPC Surveillance nationale de la résistance aux AB aux USA : 1998-2001 :PAS de Kp résistante aux carbapénèmes 2000, 24 hôpitaux USA, 408 souches de K.pneumoniae étudiées : 1% KPC2(un seul hôpital) Moland, AAC 2002 ; Moland AAC 2003 2001-2002 : 6 421 souches d’Enterobactéries étudiées : 0.05% KPC2 (Moland JCM 2006) KPC2 retrouvée par la suite K.oxytoca à New York (Yigit, AAC 2003) Salmonella enterica dans le Maryland (Miriagou, AAC 2003) KPC3 E.coli, New Jersey (Hong T, ICAAC 2003)

  32. Carbapénémases de classe A : KPC Très rapidement, les premières épidémies hospitalières : K.pneumoniae KPC3, New York (Manhattan) 2001(Woodford AAC 2004) 24 patients en réanimation 14 infectés, 8 décès - Kp attribuable 10 colonisés PFGE : 19 patients ont la même souche. 2 autres souches circulent avec la même enzyme. K.pneumoniaeKPC2, 2 épidémies concomittantes dans 2 hôpitaux différents de Brooklyn fin 2003. (50 patients au total). (Bratu, Arch Intern Med 2005)

  33. Carbapénémases de classe A : KPC Prévalence dans les 11 hopitaux de Brooklyn en 2003: 45 % de K.pneumoniae sont BLSE 3.3 %des K.pneumoniae sont KPC(Bratu, Arch Intern Med 2005) Prévalence dans 4 hôpitaux de Brooklyn en 2004: 42% de K.pneumoniae BLSE 24% des K.pneumoniae sont KPC2 ou KPC3. 0% de E.coli KPC et 0% Enterobacter KPC. (Bratu AAC 2005) En 2006 : 38% des K.pneumoniae isolées dans les hôpitaux de Brooklyn étaient productrices de KPC2 (Landmann, JAC 2007) 80 % des K.pneumoniae KPC appartiennent au même ribotype. Malgrès la prédominance d’un clone épidémique, plusieurs souches différentes circulent(Bratu, JAC 2005).

  34. Carbapénémases de classe A : KPC Diffusion rapide à l’ensemble des USA avec une nette prédominancele NE des USA et en particulier NYC. Prévalence parmi l’ensemble des entérobactéries aux USA en 2005 : 0.35% (Deshpande, Diagn Microbiol Infect Dis 2006)

  35. Carbapénémases de classe A : KPC Par la suite : diffusion et émergence - en Israël(Leavitt, AAC 2007) - en Amérique du Sud(Kattan, ICAAC 2007) - en Grêce(Giakoupi, Eurosurv 2009) (Leavitt, AAC 2007)

  36. Carbapénémases de classe A : KPC Israël 2005 : < 1%

  37. Carbapénémases de classe A : KPC Israël 2008 : 22%

  38. Carbapénémases de classe A : KPC

  39. Carbapénémases de classe A : KPC Nordmann, Lancet Infect Dis 2009

  40. Carbapénémases de classe A : KPC En France ? Très rares cas ponctuels importés. 7 souches rapportées, toutes isolées chez des patients transférés d’hôpitaux américains, grecques ou israéliens. Nordmann, Lancet Infect Dis 2009

  41. KPC : pourquoi un tel succès Prévalence des BLSE et de l’utilisation des carbapénèmes +++ Elements génétiques mobiles - plasmides (transfert in vivo décrit) - transposon Tn4401 Nordmann, Lancet Infect Dis 2009

  42. KPC : environnement génétique Gène de résistance aux aminosides ++++ Gène codant pour une BLSE CTXM15 +++ Gène codant pour une résistance de bas niveau aux FQ qnrA et qnrB +++

  43. Origine ? Environnement ++++ - carbapenemes : design sur thienamycine produit par Streptomyces cattleya. : - production de carbapénémases par les bactéries de l’environnement ; Stenotrophomonas, B.cereus, B.anthracis, …) Mais les « sources » restent inconnues à ce jour.

  44. Quels patients ? Facteurs de risque acquisition carbapénémases : - co morbidités - dispositifs invasifs : sonde, cathéter … - réanimation, soins de suite … - antibiothérapie préalable : pas uniquement carbapenemes. * FQ * céphalosporines

  45. Conséquences ? Une surmortalité attribuable: Schwaber, AAC 2008. cas témoin CRKP vs CSKP vs patients non infectés par Kp MortalitéCRKP vs CSKP : OR=3.9 (p=0,03) CRKP vs nonKp : OR=5 (p=0.005) Laupland, JID 2005 cas témoin P aeruginosa MBL+ vs MBL- Mortalité MBL+ vs MBL- : RR=1.98 (p=0.05)

  46. Quelle antibiothérapie ? La résistance conférée par les KPC, IMP ou VIMn’est pas toujours de haut niveau

  47. Quelle antibiothérapie ? La résistance conférée par les KPC, IMP ou VIMn’est pas toujours de haut niveau. Carbapénèmes, quand même ? Qq reports montrant le risque élevé d’échec ou d’émergence de R sous tt. Weisenberg, Diagn Microbiol Infect Dis 2009 21 patients infectés par Kp rétrospectivement KPC2 11 Kp « sensible » traités par imipénème : 44% échecs 10 Kp « non sensible » traités par tigé+/- aminosides: 20% échecs  Perfusion continue, doses élevées, CMI, monitoring des concentrations ?

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