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ACTUALITES EN ANTIBIOTHERAPIE

ACTUALITES EN ANTIBIOTHERAPIE. JL SCHMIT JUIN 2007. EN GROS. Plus de germes résistants: SARM hospitaliers diffusent en ville, menace des SARM communautaires Streptocoques A érytro R! De plus en plus d’E coli BLSE, oflo R

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ACTUALITES EN ANTIBIOTHERAPIE

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  1. ACTUALITES EN ANTIBIOTHERAPIE JL SCHMIT JUIN 2007

  2. EN GROS • Plus de germes résistants: • SARM hospitaliers diffusent en ville, menace des SARM communautaires • Streptocoques A érytro R! • De plus en plus d’E coli BLSE, oflo R • Moins de ressources antibiotiques: peu de nouveaux AB ces dernières années, pas de perspectives, désengagement industrie

  3. PARADE? • Limiter la pression de sélection • Bien utiliser ceux que nous avons! • Lutter contre la diffusion des BMR dans les établissements de santé et en ville

  4. Etat actuel de la résistance des germes • Streptococcus pneumoniae 2001: liquide de séreuses: 60% erythro R (télithro 0.3), 31 +11% de I et R péni G, 21 et 3% I et R à amox (22 et 2.2 en 2004), 0% aux nouvelles FQ (0.6% en 2004?) • Streptococcus pyogenes A: 25% erythro R • E coli tous prélèvements 2002: R amox 44%, AAC 13% (21% I), ofloxacine 7%, cefotaxime 0% • E coli 2004 nosocomial R à genta: 13%, cipro 21%, AAC 53%, cefotaxime 8%

  5. Nouveaux antibiotiques? • Nouvelles molécules des anciennes familles: - bétalactamines: ertapénème (Invanz°) - macrolides et dérivés: télithromycine (Ketec°) - fluoroquinolones: Tavanic°, Isilox° - cyclines: tigécycline ou Tigacyl° • Nouvelles familles - oxazolidinones: linézolid Zyvoxid°

  6. BETALACTAMINES • Invanz°: dérivé de l’imipénème, dernière BL efficace sur les entérobactéries avec béta-lactamases à spectre étendu résistantes aux C3G • Commercialisée en 1° ligne à l’hôpital dans les péritonites communautaires, car 1 seule dose /j, active sur BGN et anaérobies

  7. KETOLIDES • Kétec°: télithromycine, dérivé des macrolides • Activité restaurée sur le pneumocoque • Infections respiratoires peu graves • Attention restriction récente pour toxicité

  8. AFSSAPS 2007 • Ainsi, il est désormais recommandé : • de réserver l’utilisation de Ketek® au traitement des exacerbations aiguës des bronchites chroniques, des sinusites aiguës et des angines/pharyngites lorsque ces infections sont documentées ou suspectées à bactéries résistantes aux bêta-lactamines et/ou aux macrolides, • de contre-indiquer l’utilisation de Ketek® chez les patients atteints de myasthénie, • d’informer les patients de la survenue possible de troubles visuels ou de perte de connaissance et en conséquence de la nécessité d’essayer de réduire la pratique de certaines tâches telles que la conduite de véhicules ou l’utilisation de machines. • Ketek ® demeure indiqué dans le traitement des pneumonies communautaires de gravité légère à modérée.

  9. FLUROQUINOLONES • Lévofloxacine (Tavanic°)et • Moxyfloxacine (Isilox°): ce que font Oflocet° et Ciflox°, plus action sur le pneumocoque • Premières AMM: IVR chez le sujet à risque, alternative à l’association AAC (ou ceftriaxone) et macrolide (pneumocoques, BGN, atypiques) • Tendance actuelle des firmes: garder cela plus les indications traditionnelles des fluoroquinolones, car génériquées!

  10. CYCLINES • Tigacyl°, dérivé de la minocycline • Spectre très large mais pharmaco un peu limite • Positionnement à l’hôpital? Épargne des BL? Réserver aux BMR?

  11. AUTRES • Zivoxid°: actif sur tous les Gram + (y compris SARM, entérocoques vanco R) - AMM pneumonies et tissus mous - 60 euros le cp (2/j) • Toxicité> 21 J Daptomycine injectable, cocci G+

  12. D’autres nouveaux antibiotiques? • Pas sûr! • Rupture de stocks régulière dans les hôpitaux… • Efforts de l’industrie plutôt dans le domaine des antifungiques et antiviraux+++ (hépatites, VIH)

  13. CONSOMMATION • Tendance à la baisse: surtout les pénicillines • Gros efforts à l’hôpital aussi: contrat de bon usage des AB

  14. Figure 1 Total Outpatient antibiotic use in 26 European countries in 2002

  15. Outpatient antibiotic in 25 European countries in 2003* * For Iceland total data are use; for Poland 2002 data are used.

  16. 47e journée de l’Hôpital Claude Bernard RESISTANCES BACTERIENNE AUX ANTIBIOTIQUES : DETERMINANTS ET MAITRISE Impact des actions sur les consommations en ville Benoît SCHLEMMER Hôpital Saint-Louis et Université Paris-7 Comité National de Suivi du Plan pour Préserver l’Efficacité des Antibiotiques

  17. UTILISATION DES ANTIBIOTIQUESEN VILLE • Aspects quantitatifs • Aspects qualitatifs : • Lesquels ? • Pour qui ? • Dans quelles indications ? • Aspects comportementaux • Usagers • Médecins • Autres professionnels de santé

  18. Sources de données • AFSSAPS / ESAC • À partir des données de vente par les laboratoires, exhaustif • Depuis 1988, en DDD depuis 1997 • Apprécie mal usage des antibiotiques chez l’enfant • IRDES • Enquête sur échantillon représentatif des assurés sociaux • 1 mois au printemps + 1 mois en automne • Annuelle 1988-98, tous les deux ans depuis • Consommations et motifs de prescription • Assurance-Maladie • Recueil exhaustif et régionalisé des prescriptions, âge et sexe • Formes pharmaceutiques remboursées • Données épidémiologiques syndromes grippaux (INSERM) • Autres données : pannels (IMS, GERS, Dorema…)

  19. Exposition aux antibiotiques de la population française en fonction de l'âge (exprimée en % / mois) Sermet C., IRDES, 2002

  20. Chez qui ? Pourquoi ? 40 % < 15 ans > 15 ans Infections Présumées Virales Sommet A. et al., JAC 2004

  21. « Les antibiotiques, c’est pas automatique » Le programme de l’Assurance Maladie pour un meilleur usage des antibiotiques depuis l’automne-hiver 2002-2003 Automne 2002 : Campagne d’information TDR Visites confraternelles…

  22. Cibles PATHOLOGIES OU L'EXCES ET LE MESUSAGE DES ANTIBIOTIQUES PREVALENT • Nourrissons et enfants > adultes • Infections ORL et respiratoires • Infections présumées virales

  23. Evolution de la consommation d’antibiotiques en ville Résultats 2004 C. Bernède, P Martel, PY. Boelle, D. Guillemot

  24. Consommation d’antibiotiques et incidence des syndromes grippaux

  25. Evolution semestrielle de la consommation d'antibiotiques et des syndromes grippaux

  26. Nombre de prescriptions (en millions) pour la période septembre-février(Données corrigées des fluctuations épidémiques)

  27. Consommation des antibiotiques en fonction de l’âge (Données corrigées des fluctuations épidémiques) Depuis 2002, baisse de 23,1% sur les < 15 ans baisse de 20,6% sur les 0-5 ans

  28. Evolution par région(Données corrigées des fluctuations épidémiques)

  29. Prescriptions antibiotiquesambulatoires en France Source : IMS/SDM (actes dispensés en pharmacies x000)

  30. Volumes et indications Pannels de prescriptions

  31. Le taux de prescription antibiotique baisse-t-il significativement dans l'angine ?

  32. (*) rhinopharyngite uniquement (CIM9) Source : EPPM (12 mois mobiles fin nov. Sauf P04 (12 mois de juin 03 à mai 04))

  33. Les comportements changent…Enquêtes IPSOS L'information sur les antibiotiques L'efficacité des antibiotiques

  34. CONCLUSIONS • Impact sur les consommations • Réel, à poursuivre… ! • A nuancer : indications, âges, pathologies • A analyser qualitativement en partant des déterminants de prescription : • Recommandations • Outils diagnostiques • Attente des patients • Pression de « marketing » et génériques • Impact sur résistances • Données CNR du pneumocoque • Etudes pédiatriques sur effets combinés restriction antibiotique et vaccin anti-pneumococcique conjugué

  35. Remerciements • Didier Guillemot (CERBEP, Institut Pasteur) • Assurance-Maladie • Philippe Maugendre et AFSSAPS • Pierre Chahwakilian • François Pesty • Comité de pilotage du Plan « Antibiotiques »

  36. (1) La campagne de 2002 est arrivée sur un terrain préparé et favorable (avec une forte inflexion des prescriptions dès le début 2002) (2) La baisse des prescriptions ambulatoires entre 2001 et 2006 est de l'ordre de 20 % (3) Cette baisse est de 25 % à 30 % chez les médecins libéraux, d'environ 35 % pour les prescriptions dans les infections respiratoires expliquée essentiellement par une baisse de 30 % du taux de prescription antibiotique JNI 09.06.06 - P. Chahwakilian 19Impact de la campagne antibiotique : synthèse

  37. Impact de la campagne antibiotique : synthèse • (4) Baisse profonde et durable du taux de prescription dans les infections les moins "implicantes" (rhinopharyngite, pharyngite, grippe) • (5) Modification du taux de prescription dans l'angine très décalée􀂄 2005 année charnière pour l'angine, mais aussi pour la bronchite (adulte) ? • (6) D'autres impacts liés à la campagne : – diminution des consultations ? – le choix des antibiotiques par les prescripteurs

  38. CAS CLINIQUE 1 • Mr x, 78 ans, BPCO, tableau de pneumopathie, allergie aux bétalactamines • Quel AB?

  39. CAS CLINIQUE 1 :réponse • Mr x, 78 ans, BPCO, tableau de pneumopathie, allergie aux bétalactamines • Quel AB? • Etre actif sur pneumocoque, BGN, staphylocoques, atypiques. Consensus= AAC pu C3G et macrolide. Allergie bétalactamines • Tavanic° ou Isilox° • Plutôt que Pyostacine° (ou Ketec°)car inactives sur BGN

  40. CAS CLINIQUE 2 • Mme Y, 65 ans, PTG droite il y a 6 mois. • Plaie infectée de la jambe Dte depuis 8 jours! • genou chaud et douloureux, choc rotulien, T° 38°C • Quelle attitude?

  41. CAS CLINIQUE 2 • Pas d’AB, appel au chirurgien pour ponction de l’articulation le plus vite possible, et prélèvement de la plaie • Etablir s’il y a infection de la prothèse ou non: stratégie de traitement médicochirurgical, avec changement de la prothèse) • Comparer les germes de la plaie et de l’articulation (comprendre la pathogénie de l’arthrite: infection nosocomiale ou secondaire à la plaie, impact médicolégal+++)

  42. CAS CLINIQUE 3 • Patient de 70 ans, rétention aigue d’urines sur adénome prostatique; sonde vésicale 30 jours puis REP programmée • 5° jour dans l’établissement de santé, urines troubles, ECBU: E coli amox R, AAC S, , acide nalidixique S • Quelle attitude?

  43. CAS CLINIQUE 3 • Pas d’AB, car colonisation (absence de symptômes) • A eu quand même AAC; diarrhée, rapidement douloureuse, fébrile, CRP 75 mg/l • quid?

  44. CAS CLINIQUE 3 • Arrêt AAC, coproculture avec recherche rapide de Clostridium difficile+++ • Positive: isolement septique de type fécal, avec SHA mais aussi lavage des mains des soignants au savon pour éliminer les spores • Métronidazole 1 g/j x 7jours • Disparition des symptomes. Levée isolement 48h après

  45. CAS CLINIQUE 3 • Huit jours avant la REP, ECBU systématique à la demande de l’urologue: Pseudomonas aeruginosa • ticarcilline S, céfotaxime S, tobramycine S, ciprofloxacine S • Quel AB pour obtenir des urines stériles avant l’intervention?

  46. CAS CLINIQUE 3 • Ciflox° 500 mg x 3/j? • ECBU de contrôle: même pyo, cipro R • Pas de traitement en monothérapie sur un pyo! • Hospitalisation souvent nécessaire pour initier l’AB des BMR

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