Studenterundervisning 2011

1. Studenterundervisning 2011 1 Reservelæge Tine Vesterby d. 01.06.11

2. Opgaver og emner Opg: 8-10,12 og 14 Lærebog: Kap:17-22

3. Diagnosegrupper • F20-29: Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide pykoser, akutte og forbigående psykoser samt skizo-affektive psykoser. • F30-39: Affektive sindslidelse. • F31: Bipolær affektiv sindslidelse. • F32:Depressiv enkelt episode. • F50-59: Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer. • F50: Spiseforstyrrelse • F60-69: Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd.

4. Børne- og ungdomspsykiatrisk udredning – ambulant eller under indlæggelse

5. Anamneseoptagelse

6. Anamneseoptagelse

7. Case 8-indlæggelse13årig dreng • Disposition: • Somatisk: ? • Psykisk: ? • Eksposition: • Belastning: Mobning. Skoleskift. • Støtteforanstaltning: PPR pga tiltagende koncentration vanskeligheder og indesluttethed. • Socialt: • Nr 2 af 3. ( Familiære forhold ?) • Udvikling: • Somatisk: Upåfaldende udvikling. • Psykisk/( Sprog/ motorik/kontakt/ udviklingsniveau?) • Aktuelle: • Objektiv psykisk: Dårlig emotionel kontakt. Ansigts tics. Talen usammenhængende ( Objektiv tanke forstyrret?)). Stemningsneutral( affektflad?). Stivnet kropsholdning (Katatoni?) • Akutte symp: Søvnløshed/Uro/Forvirring/Stereotype klager ”Ustandselig mumlen” .”Mit hoved forandre sig, hjernen skrumper”. • Tidligere symptomer (prodromer?): Social isolation/ Sensitiv/ Motorisk påfaldende adfærd (cykler ind i bil)- abscance?.

8. Case 8 • Spg 1: Differantieldiagnostik: • Begyndende skizofreni ( svingende langvarig anamnese). • Skizotypisk sindslidelse - med akut psykotisk episode. • Reaktiv psykose( evt. stof udløst). • Psykotiske symptomer ved affektiv lidelse. Forvirring og psykosesuspekte symptomer som prodromer ved: • Depressiv psykose- depressive vrangforestillinge( stemningskongurente)r: hjerneskrumper. • Maniform psykose- forvirringstilstand. • Somatisk lidelse. • Tumor. • Epilepsi- temporallapsepilepsi. Her kan ses psykotiske symptomer.

9. Case 8 • Spg. 2 Supplerende undersøgelser: • Uddybende anamnese- i den akutte fase • Disposition: Psykotiske lidelser i nærmeste familie • Belastninger: Mobning/traume/… • Udvikling: Tidlig kontaktform og beskrivelse af evt. Obs prodromale og præmorbide symptomer…. • Stofmisbrug: CS/ cannabis…. • Diagnostisk interview særligt m. fokus på psykotiske symptomer ( PSE). • Senere tidspunkt: Kognitive funktionsniveau og ændring heri over tid. • Paraklinske undersøgelser: • Somatisk undersøgelse inkl. FNU • Blodprøver: (elektrolytstatus, blodglukose lipidprofil, samt lever-, nyre- og thyroideafunktion. ) • Urinprøve: Obs misbrugsstoffer (Langt de fleste af de stoffer, som misbruges, kan påvises ved urinprøver) • EEG: Obs Epilepsi • Cerebral scanning: Obs Tumor- anden strukturel forandring.

10. Case 8 • Spg 3: Behandlingsforslag: • Akut behandling: • Medicin: Behandling pga forpinthed og pga uro. • Overvej tvangsforanstaltning ved afvisning om medicinsk behandling/ alternativt forældremyndighedsloven. (Lov om tvang i psykiatrien :§ 17 stk2, Skema 3) • Eks: Smelt tabl. Zyprexa eller inj Zeldox. • Rolige omgivelser - under indlæggelse. • Overvej tvangsforanstaltning ved afvisning om frivillig indlæggelse/ alternativt forældremyndighedsloven. ( Lov om tvang i psykiatrien: § 6-9( rød eller gul tvang), Skema: 1) • Stabiliserende behandling: • Medicin: Afh. af effekt- og bivirkningsprofil ( og parakliniske prøvesvar.). • Miljø: • Realitetskorrektion. • Psykoedukation til den unge og familie.

11. Case 8 • Spg 4 • Symptomer: • Tankeforstyrrelser/ Tankepåvirkningsoplevelse: ”meninger er taget” • Neologismer: ”kedelsesfuld/dårlighedsforbrændt…” • Visuelle somatiske hallucinationer/ perceptionsforstyrrelser/ Dysmorfofobe forestillinger: ”baghovedet bliver væk/ben bliver kortere/ har store bryster”. • Bizarre vrangforestillinger: ”Går tilbage i tiden”. • Tredjepersons hørehallucinationer: ”stemmer i telefon taler om ham”. • Styringsoplevelser?: kvælningsscene

12. Skizofreni • F20: Skizofreni - karakteriseret ved forstyrret tænkning, perception og emotion. • Symptomer: • Førsterangssymptom eller vedvarende bizarre vrangforestillinger eller min 2 af følgende: • Vedvarende hallucinationer/ sproglige tankeforstyrrelser/ kataton adfærd/negative symptomer • Førsterangssymptomer: • Tankepåvirkningsoplevelse/ Tredjepersons hørehallunicationer/ styringsoplevelser / Legemlig påvirknings oplevelse/ Vrangagtig sanseoplevelse.

13. Bipolær affektiv sindslidelse • F31:Bipolær affektiv sindslidelse. • Symptomer: • Karakteriseret ved 2 eller flere episoder med signifikant eleveret stemningsleje. • Personer som som har haft gentagne episoder med hypomani eller mani, men ingen depressive episoder klassificeres også som bipolære. • Med eller uden psykotiske symptomer.

14. Depressiv enkelt episode • F32: Depressiv enkeltepisode. • Symptomer: • Karakteriseret ved signifikant forsænket stemningsleje. • Kernesymptomer: Nedtrykthed/ Anhedoni/ Nedsat energi. • Kan ledsages af psykotiske symptomer. • Symptomer hos børn/ unge ligner de som kendes fra voksne, men ofte ses: • Irritabilitet/ aggressivitet- frem for tristhed. • Ingen sikker døgn variation - ofte rapid cycling og stemningsleje afhængig af situation. • Ingen psykomotorisk hæmning. • Ingen melankoliforme symptomer. • Ledsage symptomer i form af angst.

15. Spiseforstyrrelse • F50.0: Nervøs spisevægring. • Symptomer: • Vægttab ( hos børn manglende vægt øgning). Vægt <85 % af forventet normal vægt. • Undgår fedende fødevarer. • Forstyrret legemsopfattelse. • Endokrine forstyrrelse • Bulimi ikke til stede ( men ofte opkast!)

16. Specifik forstyr. af personlighedsstruktur • F60: Specifik forstyr. af personlighedsstruktur. • Debut i sen barnealder eller adolescens- sjældent før det fyldtr 18 år…. • Symptomer: • Karakteriseret ved vedvarende, gennemgribende, funktionshæmmende og afvigende adfærd og oplevelsesmåde vurderet ud fra det i kultursammenhænge forventede - inden for områderne: • Erkendelse/ emotionalitet/ impulskontrol og kontaktform. • EX: Paranoid/ Skizoid/ Dyssocial/ Emotionel ustabil/ Histronisk/ Tvangspræget/ Evasiv og Dependent.

17. Case 9- Ambulant13 årig pige • Disposition: • Somatisk:? • Psykisk: ? • Eksposition: • Belastning: Mobning pga vægt. • Støtteforanstaltning: Skolelæge/ egen læge. • Socialt: ? • Udvikling: • Somatisk: Upåfaldende udvikling. Menarche: 11 år – Aktuelt: menostasi gennem 3 mdr • Psykisk: Upåfaldende udvikling. • Aktuelle: • BMI: V/H2= 16,4 ( NB <16 år). Vægt tab sv til 13 % over 4 mdr. Overdreven fokus på kost. Opkast (?).Højt fysisk aktivitetsniveau. • Tvangsprægede tvivl/ kontrol spørgsmål. Tvangspræget adfærd: tjekking adfærd. • Ingen sygdomsindsigt, men i øvrigt upåfaldende virkelighedsopfattelse. • Trist?

18. Case 9 • Spg 1: Undersøgelser hos egen læge - Så få undersøgelser som muligt- undgå somatisering. • Afkræfte differentiel diagnostik i form af malign lidelse: Ex: leukæmi eller tumor i hjerne/mavetarm/ … • Bekræfte Spiseforstyrrelse: • Somatisk undersøgelse. • Højde, vægt, BT , puls, st. p et c. • Objektive fund på : hud ( lanugobehåring/ ekskurationer på håndryg/perifære ødemer/tegn på dehydration….) syreskader i mundhule og på tænder. • Parakliniske undersøgelser: • EKG: • Bp: væske og elektrolytter( incl fos.,Ca., Co2.,alb.mg)/ stofskifte/ levertal/ BS/Infektionstal/ hæmatologi. • Supplerende anamnese:

19. Case 9 • Spg 2: Differential diagnoser/ Comorbiditet: • Anorexai nervosa: • Vægttab uden tab af appetit. Ambivalens omkring fødeindtag. Forvrænget kropsbillede. Sekundær amenorhoea. Opkast (?- bulimisk variant!) • OCD: Morgen ritualer og kontrol spg. • Skizofreni: Prodromer kan være præget af tvangsprægede symptomer - men her er bevaret realitetstestning fraset forvrænget kropsopfattelse. • Depression: Ingen sikre tegn her på – men tavs og indelukket i den indledende kontakt - husk at depression hos den unge kan have et andet udtryk end hos den voksne patient.

20. Case 9 • Spg 3: Behandlingsforslag i primær regi: • Psykoedukation til hele familien. • Somatisk kontrol. • Afdække evt underlæggende psykiatrisk comorbiditet, som kan vedligeholde og/ eller forstærke symptomerne. • Dersom symptomerne persisterer og eller forværres over måneder bør man henvise til Cfs ( Center for spiseforstyrrede)

21. Case 10- ambulant14 årig pige. • Disposition: • Somatisk: ? • Psykisk: ? • Eksposition: • Belastning: Adopteret. • Støtteforanstaltning: PPR- henvist som 8 årig pga. uselvstændighed. Der gives pædagogisk vejl. til forældre. Genhenvises som 13 årig. • Socialt: 1 af 1. Adoptiv barn. Gode sociale forhold/ ressourcestærke adoptivforældre. • Udvikling: • Somatisk: • Psykisk: Normal tidlig udvikling. Velbegavet. Let vakt irritabilitet, emotioner og ængstelighed. Uselvstændig og selvusikker. Pligtopfyldende. • Aktuelle: • Forværring siden 13 år. Periodisk nedture ( 4-6 ugers varighed - herefter ”normal adfærd”) : Nedsat konc. / uselvstændig/ trætbar. Selvforringende tanker/ selvusikker/negativ selv tale/ let vakt irritabilitet/ selvmutilerende adfærd. Agiteret form m. talepres og appellerende adfærd. • Pludselig nytilkomne ”opture”( 1 uges varighed - herefter normal adfærd) : nedsat søvnbehov. Kompromitterende adfærd. ”Fandenivoldsk”. Mange planer. Overforbrug. Overdrevet selvfølelse.

22. Case 10 • Spg 1: Diagnose – særlige karakteristika hos unge: • Bipolær affektiv sindslidelse: (periodisk stemningsudsving af såvel depressiv og maniform karakter som signifikant anderledes fra habitual tilstanden) • Periodisk nedture ( 4-6 ugers varighed- herefter ”normal adfærd”) : Nedsat konc. / uselvstændig/ trætbar. Selvforringende tanker/ selvusikker/negativ selv tale/ let vakt irritabilitet/ selvmutilerende adfærd/ Agiteret form m. talepres og appellerende adfærd. • Pludselig nytilkomne ”opture”( 1 uges varighed - herefter normal adfærd) : nedsat søvnbehov/ Kompromitterende adfærd/ ”Fandenivoldsk”/ Mange planer/ Overforbrug / Overdrevet selvfølelse. • Særlige karakteristika hos unge: • Korterevarende stemningsudsving/ blandings tilstand. • Pludselig opståen – pludselig ophøren. • Agiteret depressive symptomer er hyppige.

23. Case 10 • Spg 2: Differentialdiagnostik: • Skoletræthed. • Adfærdsforstyrrelse. • Begyndende personlighedsforstyrrelse ( emotionel ustabil). • ADHD ( i maniske faser) • Emotionel forstyrrelse : skolefobi. • Belastningsreaktion: • Skizofreni ( Indledes ofte med depressive symptomer) • Somatiske lidelse: Epilepsi ( dysfori - korterevarende forstemthed).

24. Case 10 • Spg 3: Betydning af korrekt diagnose. • Lindre pres i depressive faser • Undgå kompromitterende og grænseløs adfærd i manisk faser. • Initiere relevant behandling for at mindske risiko for recidiver, med risiko for forværring og forlængelse af symptomerfaserne.

25. Case 10 • Spg 4: Behandling: • Psykoedukation til hele familien ( terapi kan være indsigtsgivende, men vurderes ikke i sig selv at afkorte forløb) • Aflastning i forbindelse med recidiver. • Medicin: • Lithium ?! • Seroquel/ Abilify( eller anden antipsykotika- fokus på effekt og bivirkningsprofil) evt kombineret med antidepressiva- NB antidepressiv beh. Bør aldrig stå alene- ej heller i den bipolære depression. • Pn. Medicin i akutte faser med og uden psykotiske symptomer. • Evt. Behandling af ledsagesymptomer ( Søvnforstyrrelse, angst, tvang, psykose osv)

26. Case 12- Ambulant15 årig dreng • Disposition: • Somatisk: ? • Psykisk: ? • Eksposition: • Belastning: faglige vanskeligheder ( dansk og mat.) • Støtteforanstaltning: ? • Socialt: : • Nr 1 af 2. Samboende forældre. Normal folkeskole. Tiltagende forsømmelser gennem ½ år- gennem 1 mdr skolevægring. • Udvikling: • Somatisk: ? • Psykisk: Indlæringsmæssige vansk. Ellers ingen oplysninger. • Aktuelle: • Tiltagende isolation. Øget søvnbehov. Indsovnings vanskeligheder ?. Nedsat appetit og ikke tilsigtet vægt tab. Let vakt irritabilitet og aggressiv kontaktform. Apatisk. Nedsat interesse for udseende/ usoigneret. Alkohol misbrug ( selvmedicinering?).

27. Case 12 • Spg 1: Differentialdiagnostik: • Depression: lettere vakt irritabilitet, isolerende, anhedoni, trætbar søvnforstyrrelse, påvirket appetit… • Misbrug: 6-7 øl /dag • Begyndende Skizofreni ( Indledes ofte med depressive symptomer. Negative symptomer i form af: nedsat interesse for selv, indsynken i sig selv, social isolation, initiativløshed, sløvhed…. ) • Adfærdsforstyrrelse - opstår dog ikke pludselig. • Begyndende personlighedsforstyrrelse – opstår dog ikke pludselig • Belastningsreaktion med affektive og emotionelle symptomer ( pga. faglige vanskeligheder/ evt. Mobbeproblematik) • Normal pubertets variant ( næppe!!!). • Somatiske lidelse: Epilepsi ( dysfori - korterevarende forstemthed). • Søvnforstyrrelse ( kan ikke forklare den samlede symptomatologi, men kan ses som et ledsage symptom)

28. Case 12 • Spg 2: Diagnose og særlige karakteristika hos unge • Depressiv enkelt episode: • Tristhed, anhedoni, nedsat energi, lettere vakt irritabilitet, isolerende, søvnforstyrrelse, påvirket appetit, selvforringende tanker, ringhedsfølelse, håbløshedsfølelse, insufficiensfølelse, social tilbagetrækning, skyldbetonet selvhenføring, tanker om døden… • Særlige karakteristika hos unge • Irritabilitet/ aggressivitet- frem for tristhed. • Ingen sikker døgn variation - ofte rapid cycling og stemningsleje afhængig af situation. • Ingen psykomotorisk hæmning. • Ingen melankoliforme symptomer. • Ofte ledsage symptomer i form af angst.

29. Case 12 • Spg 3: Supplerende oplysninger: • Disposition: For depression og psykiatri i det hele taget. Eventuel behandling • Udvikling: Somatisk og psykisk: Særlig fokus på tidligere episoder, inkl evt. maniforme og psykotiske episoder. Fokus på milepæle og kontakt form samt personlig stil. • Misbrug: Omfang og varighed ( debut før eller efter symptom debut) • Belastninger/ traumer: Som evt udløsende/ vedligeholdende /forstærkende faktor ( ud over alkohol). • Støtteforanstaltninger i netværket.

30. Case 12 • Spg 4: Behandlingstiltag: • Psykoeduktaion til hele familien. • Aflastning. • Sanering af misbrug. • Terapi : CBT( ikke nødvendigvis afkortende, men indsigtsgivende, med det formål at korrigerer negative tanker) – evt. Familiedynamisk terapi. • Medicin- afh af sværhedsgrad og ledsage symptomer: • SSRI

31. Case 14- ambulant11 årig pige • Disposition: • Somatisk: ? • Psykisk: Ingen kendte • Eksposition: • Belastning: ? • Støtteforanstaltning: ? • Socialt: ? • Udvikling: • Somatisk: Upåfaldende frem til aktuelle symptomer fra GI. • Psykisk: Upåfaldende frem til aktuelle. • Pr. Stil: Pligtopfyldende, alvorlig, let vakt ængstelighed. • Aktuelle: • Gennem 3 måneder tiltagende klager fra GI- situationsudløste. Let vakt irritabilitet. Grådlabilitet. Skoleforsømmelser. Nedsat appetit. Ængstelighed forud for indsovning.

32. Case 14 • Spg 1: Differentieldiagnoser: • Depressiv enkelt episode. • Skolefobi eller angst i barnealderen. • Spiseforstyrrelse. • Belastnings- eller tilpasningsreaktion • (Adfærdsforstyrrelse).

33. Case 14 • Spg 2: Diagnose • Depressiv enkelt episode. • Symptomer hos børn/ unge ligner de som kendes fra voksne, men ofte ses: • Irritabilitet/ aggressivitet- frem for tristhed. • Ingen sikker døgn variation - ofte rapid cycling og stemningsleje afhængig af situation. • Ingen psykomotorisk hæmning. • Ingen melankoliforme symptomer. • Ledsage symptomer i form af angst.

34. Case 14 • Spg 3: Behandlingsforslag • Psykoeduktaion til hele familien. • Aflastning. • Terapi : CBT( ikke nødvendigvis afkortende, men indsigtsgivende, med det formål at korrigerer negative tanker) – evt. Familiedynamisk terapi.- Ressoucekrævende • Medicin- afh af sværhedsgrad og ledsage symptomer: • SSRI