CURS VIII DERMATITA DE CONTACT

1. Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” Timișoara Disciplina ALERGOLOGIE allergy CURS VIIIDERMATITA DE CONTACT Luminița Cernescu, MD PhD 2012

2. DEFINIȚIE • prototipul reacției de hipersensibilizare de tip întârziat (tip IVa) • cea mai comună boală profesională • mediată de limfocite sensibilizate anterior • caracterizată prin apariția unor leziuni cutanate: • eczematoase • vezicule, bule • placarde - eritematoase solzoase slab delimitate - în faza acută - lichenificare - în faza cronică • histologic și morfologic - identică cu alte forme de eczemă (dermatită atopică, dermatită de contact iritativă) • Testul patch– util în diferențiereadermatitei de contact alergică de alte tipuri de eczeme L. C.

3. ETIOPATOGENIE • Ag implicate=haptene • natura organică sau anorganică • greutate moleculara mică(< 1kDa) • pentru a deveni antigenice haptenele necesită cuplarea prin legături covalente cu proteine “carrier“ →complexe haptenă-carrier • gradul de sensiblizare este direct proporțional cu stabilitatea complexului haptenă-carrier • aplicarea topică la nivelul pielii a haptenei → sensibilizare • umiditatea și temperatura ridicată- favorizează penetrarea Ag Elsevier. Male et al. Immunology 7e – www.studentconsult.com L. C.

4. ETIOPATOGENIE - Sensibilizarea Celulele Langerhans - de importanță majoră în inducerea sensibilizării ↓ Ingeră prin pinocitozăși scindează complexul haptenă-carrier ↓ Exprimă la suprafața celulei fragmentele peptidice rezultate în asociere cu HLA-DR ↓ Activarea celulei Langerhans ↓ Prezintă Ag procesat limfocitelor Th la nivelul ganglionilor limfatici locoregionali ↓ Limfocite T de memorie Ag-specifică L. C.

5. ETIOPATOGENIE - Reexpunerea Celulele Langerhans prezintă Ag limf. Th1 de memorie dela nivelul pielii  Interacţiuneacel. Langerhans – limf. Th1  Eliberare de IL-1 din cel. Langerhans IL-1 acţionează asupra Th1 • Eliberare de IL-2 → proliferare autocrinăşi paracrină a limf. Th1 + • Eliberare de IFN-γ→ ↑ expresiei HLA-DR pe celulele Langerhans → activare limf. Tc, macrofagelorşi a celulelor NK L. C.

6. TABLOU CLINIC • debut- la orice vârstă • incidenţă- crescută cu înaintarea în vârstă • terenul atopic nu este un factor de risc • leziunile tipice se dezvoltă la - 5-21 zile de la prima expunere -12- 96 ore după expuneri ulterioare • particularităţile clinice– depind de tipul de alergen implicat • pacientul relatează dezvoltarea eritemului, urmat de apariţia de papule şi vezicule • pruritulsuccede apariţia dermatitei şi este omniprezent în cadrul bolii • cele mai sensibile zone - pleoapele, gâtul şi zona genitală • cele mai rezistente zone - palmele, tălpile şi scalpul L. C.

7. IDENTIFICAREA ALERGENILOR • anamneză amănunţită asupraexpunerii casnice sau profesionalela alergeni de contact • stabilirea intervalului de timp dintre expunere și apariția manifestărilor clinice • expunerea pe caleinhalatorie la alergeni de mediu: • uleiul de ambrozie - fermieri • fumul provenit din arderea toxicodendronului conține oleoresina →contact indirect cu haine sau blană de animale contaminate • expunerea sistemică la medicamente sau substanțeînrudite: • sensibilizare anterioară prin aplicare topică - poate genera o erupție generalizată Ex. Sensibilitatea la etilendiamină – după administrarea orală de aminofilină (=teofilin-etilendiamină) poate apărea o erupție generalizată L. C.

8. IDENTIFICAREA ALERGENILOR • leziunile apar de obicei aproape de locul de contact cu alergenul: • la nivelul picioarelor - contactul cu pantoful • la nivelul încheieturii mâinilor, lobului urechii sau a gâtului - contactul cu bijuterii • la nivelul feței - aplicare de cosmetice, șampoane • la nivelul pleoapelor – aplicare de farduri, rimel sau creion dermatograf • la nivelul mucoasei orale - stomatităde contact • cauze:pastă de dinți, apă de gură, alimente,materiale dentare de tipul acrilului și rășini epoxidice • răspuns clinic – inflamația buzelor, senzație de arsură, gingivită și stomatită cu leziuni erozive sau ulcerative • incidență relativ scăzută datorităduratei scurte de contact cu suprafața mucoasă și acțiunii de diluare și tamponare a salivei L. C.

9. ALERGENI FRECVENT IMPLICAȚI • Produse cosmetice: • parfumuri (arome) • balsam de Peru • formaldehidă • parabeni • acid sorbic • lanolin • propylene glycol, paraphenyl endiamin, acid paraaminobenzoic • Medicamente: • Steroizi topici - frecvent: Toxocortol pivalate,Budesonide • Antibiotice- Neomicin,Bacitracin • Dau reacții încrucișate cu Gentamicina și alte Aminoglicozide • Benzocaine -Procaina, Tetracaina, Cocaina • Dau reacții încrucișate între ele și cu:Acidul paraaminosalicilic, Procainamide, Sulfonamide L. C.

10. ALERGENI FRECVENT IMPLICAȚI • Metale: nickel, crom, cobalt, aur • Latex(industria de fabricare a cauciucului): • posibilialergeniimplicați: • tiuranul, mercaptotiobendazolul- acceleratorifolosițiîn fabricareacauciucului natural șisintetic • p-fenilendiamina (PDD) - din cauciuculnegru • aceștia sunt, de asemenea,componentemajore ale vopselelor de păr și ale vopselelorpentruciorapișidresuri • Plante: • iederaotrăvitoare • ambrozia • floarea-soarelui, gălbenele, brusture, mușețel, coada șoricelului, margarete, cicoare, arnică, anghinare L. C.

11. ALERGENI FRECVENT IMPLICAȚI L. C.

12. TABLOU CLINIC • Stadiul acut: • leziuni predominante: eritem, papule, veziculeşi edem • zona afectată – în general, bine delimitată • edemul poate fi prezent în zonele cu țesut celular subcutanat slab reprezentat - pleoape și zona genitală • Stadiul subacut: • veziculele sunt mai puțin pronunțate • pot fi prezente cruste, descuamări și ușoară lichenificare • Stadiul cronic: • rare leziuni papuloveziculare • predomină lichenificările și descuamările Obs.Țesutul iritat, inflamat sau infectat este mai susceptibil la apariția dermatitei de contact. L. C.

13. TABLOU CLINIC L. C.

14. TABLOU CLINIC L. C.

15. DIAGNOSTIC POZITIV TESTUL CUTANAT PATCH • metodă de diagnostic a hipersensibilității de tip IV (de tip întârziat) • constă în aplicarea unor substanțe specifice la nivelul pielii cu intenția producerii unor zone mici de dermatită alergică de contact • o reacție pozitivă - nu este o dovadă absolută că substanța testată este cauza actuală a dermatitei → poate reflecta un episod anterior de dermatită sau poate să nu aibă nici o relevanță clinică

16. EXTRACTE ALERGENICE • seria standard – conține alergenii de contact cei mai frecvenți • alte serii sau alergeni individuali, în funcție de anamneză • materiale proprii ale pacientului OBSERVAȚIE • 80 – 90% dindermatitele de contact suntinduse de alergenii incluși în seria standard

17. EXTRACTE ALERGENICE • Emulgatori • Antibiotice / antimicotice • Anestezice locale • Substanțe parfumate • Materiale dentare • Metale • Lipici de plastic, lacuri • Chimicale de gumă • Lubrifianți de răcire • Substanțe dezinfectante • Conservanți • Coloranți • Substanțe de uz casnic • Fotoalergeni • Substanțe de protecție solară

18. TESTAREA CUTANATĂ PATCH INDICAȚII • Suspiciune clinică de dermatită de contact • Eczeme de origine necunoscută • Eczemedeclanșate în urma contactului cu un alergen (ex. dermatita atopică) • Exanteme induseîn urmaadministrării de substanțe medicamentoase CONTRAINDICAȚII • Eczeme acute • Iradiere intensivă cu raze UV • Tratament cu medicamente imunosupresive(glucocorticoizi topici, ciclosporină) OBSERVAȚIE • în urma testării poate fi indusă o sensibilizare de natură iatrogenă

19. TEHNICĂ • locul de testare – pielea de la nivelul toracelui posterior Condiții de testare • suprafața de testare nu trebuie săprezinte leziuni, situație în care se pot alege brațele sau coapsele • întreruperea tratamentului cu corticosteroizi cu o săptămânăînainte • antihistaminicele nu influențează rezultatul testului Materiale necesare • plasturi de testare • substanțe de testare (în vaselină sau lichid) • marker pentru piele • șabloane pentru citire

20. TEHNICĂ • se pun extractele alergenice pe plasturi (aprox. 25 µl = 2-3 mm) și se protejeazăîmpotriva uscării cu ajutorul unor folii protectoare • se lipesc plasturii pe porțiunea superioară a spatelui, de-o parte și de alta a coloanei vertebrale la o distanță de 1-4 cm • după 24-48 ore se marchează poziția plasturilor pe piele, după care aceștia se îndepărtează • se citesc rezultatele testării în acel moment și la 72 și 96 ore

21. TEHNICĂ

22. INTERPRETAREA REZULTATELOR + ++ +++

23. REACȚIA IRITATIVĂ Deosebirea dintre o reacție alergicăși una iritativă se face pe baza următoarelor caracteristici: • reacția alergică prezintă adeseori tendința de a depăși suprafața de testat • apariția eritemului abia după 48 de ore este specific pentru o reacție alergică • eritemul se însoțește de infiltrații, papule sau vezicule • reacțiile puternic iritative sunt bine demarcate, cu aspect lucios și prezență de eroziuni

24. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL • Dermatita seboreică • leziunile sunt neregulate,acoperite cu un strat grăsos • frecvent la nivelul scalpului, a pliurilor nazo-labiale și a zonei T a feței • Dermatita atopică • apare, în general, la sugar și copilul mic • pielea este uscată • pruritul debutează înaintea leziunilor • zonele cel mai frecvent afectate sunt suprafețele de flexie L. C.

25. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL • Dermatita primar iritativă • agresiune chimică sau fizică la nivelul pielii fără expunere anterioară la iritant • debutează la scurt timp după expunere cu o uscăciune ușoara, eritem și descuamare • Psoriazisul • plăci eritemaroase, bine delimitate, cu scuame alb-argintii • leziunile sunt distribuite simetric pe suprafețele de extensie (genunchi, coate) L. C.

26. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL • Urticaria de contact • răspuns imediat sub formă de eritem și papule • cea mai frecventă cauză - persulfatul de amoniu - agent oxidant folosit la decolorarea părului L. C.

27. TRATAMENT • Evitarea agentului cauzator - singura măsură terapeutică eficientă • Informarea pacientului despre posibilele surse de expunere și evitarea substanțelor responsabile • În cazuri severe și persistente de dermatită de contact ocupațională: • utilizarea echipamentelor de protecție • schimbarea locului de muncă • utilizarea cremelor dermatologice protectoare pe bază de uree • Comprese locale umede și reci – reduc inflamația și pruritul • În funcție de severitatea leziunilor și zona afectată: • dermatită limitatăși localizată • dermatită severăși extinsă (>20% din suprafața corpului) • Tratamentul inflamației – CORTICOSTEROIZI • Tratamentul pruritului - ANTIHISTAMINICE L. C.

28. Clasificareaeuropeană a corticosteroizilortopici L. C.

29. Dermatita limitată și localizată • Comprese cu apă rece sau soluție de subacetat de aluminiu: • minimizează extinderea • facilitează absorbția și intensifică proprietățileantiinflamatoare ale corticosteroizilor topici • Corticosteroizii topici: • zona palmo-plantară: • Corticosteroizi foarte potenți: • Clobetasol propionat 0.05% (Dermovate) • Corticosteroizi potenți: • Metilprednisolon acetonat 0.1% (Advantan) • Betametazonă dipropionat 0.05% (Helpoderm) • Mometazonă furoat 0.1% (Elocom) L. C.

30. Dermatita limitată și localizată • trunchisimembre: • Corticosteroizipotenți: • Metilprednisolon acetonat 0.1% (Advantan) • Betametazonădipropionat 0.05% (Helpoderm) • Mometazonăfuroat 0.1% (Elocom) • Corticosteroizi de potențămedie: • Hidrocortizonbutyrat 0.1% (Locoid) • Triamcinolonacetonid 0.1% (Triamcinolon) • zonele cu piele subțire (fațășizonele de flexie) șicopii: • Corticosteroizi de potențămedie: • Hidrocortizonbutyrat 0.1% (Locoid) • Triamcinolonacetonid 0.1% (Triamcinolon) • Coticosteroizi de potență slabă: • Hidrocortizonacetat 1% (Hidrocortizon) L. C.

31. Dermatita severă și extinsă • 1-2 mg/kg/zi la adulți • 0,5 - 1 mg/kg/zi lacopii • Corticosteroizi sistemici Prednison cp. 5 mg Metilprednisolon cp. 4, 16, 32 mg • 10 -14 zile cu scăderea progresivă adozei • scăderea dozei pe parcursul a 4-5 zile duce adeseori la o exacerbare a dermatitei câteva zile după întreruperea tratamentului= fenomen de rebound • Regulipentruterapia cu corticosteroizi sistemici : • Utilizarea preparatului cel mai puțin costisitor (Prednison) • Utilizarea unei doze suficiente - 1 mg/kg/zi • Evitarea administrării prelungite - rar > 2 săptămâni • Tratamentul infecțiilor secundare- Antibiotice (oral sau injectabil) în funcție de germenii identificați din cultură • Antibioticele topice locale se evită datorită riscului de sensibilizare L. C.

32. TRATAMENTUL PRURITULUI • Antihistaminice de generația a 2-a – de preferatdatorităefectelor adverse reduse • Loratadina (Claritine) • Desloratadina (Aerius) • Cetirizina ( Alerid, Zyrtec, Celerg) • Levocetirizina (Xyzal) • Fexofenadina (Telfast) • Antihistaminice de primă generație – utile pentruefectulsedativ • Hydroxyzin (Atarax) • Clemastin (Tavegyl) L. C.