Calendrier vaccinal et nouveaut s 2009 sans H1N1

1. Calendrier vaccinal et nouveautés 2009…sans H1N1 Dr B. Leboucher Pédiatre CHU Angers Janvier 2010

3. Des tableaux synoptiques…en annexe Tableau des recommandations pour les enfants et les adolescents Tableau des recommandations pour les adultes Calendrier de rattrapage Vaccinations en milieu professionnel BEH 16 – 17 / 20 avril 2009 http://www.invs.sante.fr/beh/2009/16_17/beh_16_17_2009.pdf

4. En pratique chez l’enfant et chez l’adolescent…

6. Rappel : tuberculose et BCG SSI® 2006 : arrêt du Monovax® 2007 : fin de la vaccination obligatoire Donc Recommandation de vaccination ciblée pour les enfants à risque de tuberculose (diapositive suivante) Vaccin BCG SSI® par voie intradermique Au plus tôt, si possible à la naissance en maternité, ou au cours du premier mois de vie Pas d’IDR préalable avant 3 mois CI définitives : déficits immunitaires congénitaux ou acquis, VIH

7. Enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse continent africain dans son ensemble; continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient; pays d’Amérique centrale et du sud; pays d’Europe Centrale et de l’Est y compris les pays de l’ex URSS; dans l’Union européenne, Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie ; Enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ; Enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ; Enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; Enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; Enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux. Enfant à risque = répondant au moins à l’un des critères suivants

8. Schéma vaccinal BCG SSI® pour les enfants à risque De la naissance à 2 mois 0,05 ml Sans IDR préalable Entre 3 et 12 mois 0,05 ml Après IDR préalable Après l’âge de 1 ans 0,1 ml Après IDR préalable

9. Bilan depuis le changement de politique La vaccination ciblée à un groupe de population est efficace si le taux de couverture vaccinale est élevé CV de 90 % , 80 cas supplémentaires de tuberculose chez l’enfant dont 2 méningites et CV de 50 % , 195 cas dont 6 méningites1 Enquête Infovac-France en 20082 CV de 58 % (68 % IDF et 48 % hors IDF) Expérience du CH de Versailles3 89 % de nouveau-nés vaccinés parmi ceux à risque (35 %) ¾ des vaccins réalisés par les pédiatres et une puéricultrice Vaccinateur entraîné (voie intradermique), aide, analgésie

10. La coqueluche

11. Nécessité d’un rappel vaccinal chez l’adulte pour protéger les nourrissons

12. Recommandations vaccinales En 2004, stratégie de vaccination de rappel dite cocooning mais pas appliquée En 2008, extension des recommandations aux adultes de 26-28 ans Information en maternité…

13. Enquête maternité CHU Angers : Déterminer l’impact d'un protocole d'information sur la vaccination des parents contre la coqueluche en maternité, et ses effets sur la couverture vaccinale. Enquête réalisée en 2008 et 2009

14. Méthodologie de chaque enquête Étude prospective, à la maternité du CHU d’Angers 1ère période d’information de 3 mois Les mamans ayant accouché à la maternité Devaient recevoir une information orale et écrite la gravité de la coqueluche la nécessité pour les parents d'avoir une vaccination de rappel contre la coqueluche A la sortie de maternité Ordonnance (dTcaP) remise pour les parents Vaccination conseillée le plus tôt possible, y compris en cas d’allaitement maternel et en respectant un délai de 2 ans avec le précédent dTP Phase 1 de sensibilisation des parents : Information délivrée Information destinée à la maman et au papa - Orale - Écrite (fiche d’information + ordonnances mère + père) Pendant le séjour en maternité Par le pédiatre et…. les autres intervenants des suites de couches Phase 2 d’évaluation de l’impact de l’information délivrée en phase 1 Enquête téléphonique sur la base d’un questionnaire pré-établi - 2 mois après la sortie de la patiente - Accord préalable des patientes:Consentement recueilli à la sortie de la maternité A noter :cette démarche de sensibilisation des parents à la vaccination contre la coqueluche est déjà en place depuis 2006 à la maternité d’Angers et a été renforcée en 08/2007. Phase 1 de sensibilisation des parents : Information délivrée Information destinée à la maman et au papa - Orale - Écrite (fiche d’information + ordonnances mère + père) Pendant le séjour en maternité Par le pédiatre et…. les autres intervenants des suites de couches Phase 2 d’évaluation de l’impact de l’information délivrée en phase 1 Enquête téléphonique sur la base d’un questionnaire pré-établi - 2 mois après la sortie de la patiente - Accord préalable des patientes:Consentement recueilli à la sortie de la maternité A noter :cette démarche de sensibilisation des parents à la vaccination contre la coqueluche est déjà en place depuis 2006 à la maternité d’Angers et a été renforcée en 08/2007.

15. 2ème période d’évaluation enquête téléphonique 2 mois après la sortie Pour les mamans ayant accepté d’être contactées Pertinence de l’information reçue et réalisation de la vaccination Avis favorable du Comité d’Ethique de la Faculté de Médecine d’Angers Méthodologie de l’enquête

16. Une mobilisation forte des différents membres de l’équipe soignante

17. Couverture vaccinale chez les parents Chez les mamans ayant reçu l’ordonnance en maternité En 2008 : 68 % En 2009 : 69 % Chez les papas ayant reçu une ordonnance en maternité En 2008 : 63 % En 2009 : 62 % Et donc 64,3 % des mamans ayant eu l’informationEt donc 64,3 % des mamans ayant eu l’information

18. Un relais par le médecin traitant rapide et efficace

19. Recommandations 2008

20. L’allaitement n’est pas une contre indication Boostrixtetra ® et Repevax ® Mise à jour : 17 novembre 2008 -------------------------------------------------------------------------------- Vaccins constitués de : virus inactivés de la poliomyélite anatoxines diphtériques et tétaniques, antigènes de bordetella pertussis (coqueluche) -------------------------------------------------------------------------------- Découverte d’une grossesse après vaccination Rassurer la patiente quant aux risques embryo-fœtaux du vaccin Allaitement Ce vaccin est dépourvu de pouvoir infectant. Il n’y a donc pas lieu de craindre une infection de l’enfant lors d’une vaccination chez une femme qui allaite. Au vu de ces éléments, cette vaccination est possible pendant l’allaitement. La vaccination de la mère n’est pas un motif pour modifier la vaccination de l’enfant lorsqu’elle est prévue.

21. Recommandations 2008

22. Recommandations professionnelles

23. Les nouvelles recommandations 2009 L’hépatite A L’hépatite B Les infections invasives à pneumocoque Les infections à papillomavirus

24. L’hépatite A Infection rare en France, de transmission oro-fécale Habituellement bénigne mais parfois à l’origine de formes graves voire mortelles Déclaration obligatoire depuis 2006 Faible incidence de la maladie 1,6/100000 habitants en 2007 1/3 des cas au retour de vacances d’été Enfants entre 0 et 15 ans les plus atteints Taux d’hospitalisation augmente avec l’âge (30 % avant 16 ans, 46 % après)

25. Deux principales expositions à risque Cas d’hépatite A dans l’entourage, surtout familial (75 %) Séjour hors métropole et surtout dans un pays du Maghreb 37 % des cas rapportés en 2007 sont des cas groupés (28 % en 2006) L’hépatite A

26. Recommandations 2009 (1) Extension des indications du calendrier vaccinal 2008 http://www.invs.sante.fr/beh/2008/16_17/beh_16_17_2008.pdf A l’ensemble du personnel s’occupant d’enfants n’ayant pas atteint l’âge de la propreté Aux jeunes et au personnel des structures collectives de garde pour personnes handicapées Aux patients atteints de pathologies hépato-biliaires chroniques susceptibles d’évoluer vers une hépatopathie chronique dont la mucoviscidose

27. Vaccination à partir de l’âge de 1 an Des enfants des familles Dont l’un des membres (au moins) est originaire d’un pays de haute endémicité Et qui seront susceptibles d’y séjourner Recommandations 2009 (2)

28. Le Haut conseil de la santé publique Réaffirme la recommandation de vacciner les voyageurs susceptibles de séjourner dans les pays où l’hygiène est précaire Souhaite que le vaccin soit remboursé pour les personnes ciblées dans ces recommandations Recommandations 2009 (3)

29. 29

32. L’hépatite B en France Déclaration obligatoire des cas aigus reprise en 2003 Prévalence de l’AgHBs 0,65 % soit 280 821 patients touchés Meffre C, Le Strat Y, Delarocque-Astagneau E, Antona D, Desenclos JC. Prévalence des hépatites B et C en Farnce en 2004. Saint-Maurice : INVS, 2006. 633 cas symptomatiques notifiés entre 2004 et 2007 Antona D, Letort MJ, Levy-Bruhl D. Estimation du nombre annuel de nouvelles infections par le virus de l’hépatite B en France, 2004-2007. Bull Epidemiol Hebd 2009;20-21:196-9.

33. Environ 2500 infections /an (car sous-déclaration et formes asymptomatiques) 13,5 % chez les < 16 ans Taux de passage à la chronicité de 8 % pour l’ensemble des cas et de 27 % chez < 16 ans Antona D, Letort MJ, Levy-Bruhl D. Estimation du nombre annuel de nouvelles infections par le virus de l’hépatite B en France, 2004-2007. Bull Epidemiol Hebd 2009;20-21:196-9. 1327 décès en 2001 (2,2 / 100 000 habitants) Péquignot F, et al. Estimation nationale de la mortalité associée et imputable à l’hépatite C et à l’hépatite B en France métropolitaine en 2001. Bull Epidemiol Hebd 2008;27:237-40. L’hépatite B en France

34. Origine de la contamination Relations sexuelles à risque 36 % Voyage en pays de moyenne ou forte endémie 22 % Exposition familiale 8 %, vie en institution 4 % usage de drogues 2,3 % Aucune exposition signalée 33 % 56 % des cas notifiés auraient pu être évités si les recommandations de vaccination en vigueur avaient été respectées Antona D, Letort MJ, Levy-Bruhl D. Estimation du nombre annuel de nouvelles infections par le virus de l’hépatite B en France, 2004-2007. Bull Epidemiol Hebd 2009;20-21:196-9.

35. En France insuffisante, mais en progression NRS < 30 % (données issues du certificat 24 mois) 39 % à 11 ans (enquêtes en milieu scolaire) Fontenau L, Urcun JM, Kerneur C, Guthmann JP, Guignon N, Lévy-Bruhl D, Herbet JB. Couverture vaccinale des enfants âgés de 11 ans scolarisés en CM2, France, 2004-2005. Bull Epidemiol Hebd 2008, 51-52:493-7. Vaccinoscopie 2008 : 53,5 % en France (MG 44,7 % / péd 62,6 %) Source Institut des mamans. Observatoire vaccination infantile 2008. > 80 % dans plus de 100 pays/150 recommandant la vaccination Allemagne, Italie, USA, Canada > 90 % http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tscoveragehepb3.htm Couverture vaccinale

36. Polémique VHB et pathologies démyélinisantes Campagnes de vaccination 1993-1994 Adultes jeunes vaccinés Prévalence SEP à cet âge et dizaines de millions de doses administrées POLEMIQUE FRANCO-FRANCAISE

37. De nombreuses études nationales et internationales… chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte Deux études sur la cohorte française KIDSEP en 2007 ne montrant pas d’association entre vaccination hépatite B et sclérose en plaques (Mickaeloff et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161 / Mickaeloff, Brain 2007 ; 1-6) Et le rejet d’une association causale Nov 2004 AFFSAPS, ANAES, INSERM Déc 2005 CDC Fév 2008 SFP, INFOVAC, AFPA, GPIP, GFHGNP, SNFP Polémique VHB et pathologies démyélinisantes

38. Cohorte neuropédiatrique KIDSEPHepatitis B vaccine and the risk of CNS inflammatory demyelinisation in childhood. Mikaeloff and al. Neurology oct 2008 Critiques méthodologiques N’apporte aucun élément scientifiquement fondé en faveur d’un lien entre la vaccination contre l’hépatite B et la survenue d’atteinte démyélinisante du système nerveux central, dans un sous-groupe d’enfants observant le calendrier vaccinal et vaccinés depuis plus de 3 ans par le vaccin Engerix®B (Avis du Haut conseil de la santé publique relatif à la vaccination contre l’hépatite B. 2 octobre 2008)

39. Hépatite B, actualité 2009 (1) LA VACCINATION des nourrissons et des personnes à risque est poursuivie en priorité Avec un schéma à 3 doses (0,1,6) LE RATTRAPAGE chez l’enfant et l’adolescent est également poursuivi JUSQU’À L’AGE DE 15 ANS REVOLUS Et tout enfant ou adolescent < 16 ans, non antérieurement vacciné, devrait se voir proposer la vaccination contre l’hépatite B à l’occasion d’une consultation médicale ou de prévention

40. AVEC ENTRE 11-15 ANS REVOLUS Soit un schéma classique à 3 doses (0,1,6) Soit un schéma 2 doses, en respectant un intervalle de 6 mois, avec un des deux vaccins ayant l’AMM dans cette indication (Engerix B® 20 µg ou Genhevac B ® Pasteur 20 µg) et en l’absence de risque élevé d’infection par le virus de l’hépatite B dans les 6 mois qui séparent les deux injections Hépatite B, actualité 2009 (2)

42. Autres situations… 3 doses rapprochées + 4ème à 12 mois Étudiants non vaccinés des filières méd et paraméd Départ imminent pour séjour prolongé en zone de moyenne ou forte endémie

43. 43

44. 44

46. PREVENAR ® (PCV-7) Vaccin anti-pneumococcique conjugué Heptavalent (sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) Recommandation généralisée en juillet 2006 A tous les enfants < 2 ans Schéma à 3 injections à 2, 3, 4 mois et 1 rappel à l’âge de 12-15 mois (3+1)

47. Efficacité démontrée sur les IIP à sérotypes vaccinaux ˜ 30 % Réseau EPIBAC, entre 2001-2006 Diminution chez les enfants < 2 ans de 25 % pour les méningites Diminution de 20 % pour les IIP Lepoutre A, Varon E, Georges S, Gutmann L, Lévy-Bruhl D. Impact of infant pneumococcal vaccination on invasive pneumococcal diseases in France, 2001-2006. Eurosurveillance 2008 : 13. Issues 7-9. Jul-Sep 2008. Observatoire national des méningites bactériennes de l’enfant GPIP/ACTIV entre 2001-2002 et 2005 Diminution de 28,4 % des méningites à pneumocoques Chez les enfants de 2 à 24 mois Bingen E, Levy C, Varon E , et al. Pneumococcal meningitidis in the era of pneumococcal conjugate vaccine implementation. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007.

48. 48 Les ST prédominants dans les IIP des moins de 2 ans en 2006 sont le 19 A et le 7F qui représentent 37% des IIP 19 A est en tête, 2 fois plus fréquent que le 7F dans les IIP de l’enfant de moins de 2 ans Les SV ont globalement baissé surtout le 6BLes ST prédominants dans les IIP des moins de 2 ans en 2006 sont le 19 A et le 7F qui représentent 37% des IIP 19 A est en tête, 2 fois plus fréquent que le 7F dans les IIP de l’enfant de moins de 2 ans Les SV ont globalement baissé surtout le 6B

50. Actualité 2009 (1) Simplification du schéma vaccinal chez le nourrisson avec un schéma à 2 doses et 1 rappel Entre 2 et 6 mois Primovaccination : 2 doses à 2 mois d’intervalle à 2 et 4 mois Rappel : 1 dose à 12 mois A réaliser le même jour que la première dose de vaccin trivalent rougeole-oreillon-rubéole

51. Attention ! Pour les prématurés Les nourrissons à haut risque d’infection invasive à pneumocoque 1 Maintien du schéma 3 injections à 2-3-4 mois + 1 injection de rappel entre 12 et 15 mois Actualité 2009 (2)

52. Rappels sur les schémas de rattrapage (1) Pour les enfants de 7 à 23 mois non vaccinés : Entre 7 et 11 mois Primovaccination : 2 injections à 1 mois d’intervalle minimum Rappel : 1 injection au cours de la deuxième année de vie Entre 12 et 24 mois Primovaccination : 2 injections à 2 mois d’intervalle minimum Pas de rappel

53. Pour les enfants de 2 à 5 ans non vaccinés et à haut risque d’IIP1 (0-2-4) 2 doses de vaccin heptavalent à 2 mois au moins d’intervalle Suivies d’1 dose de vaccin polyosidique 23- valent au moins 2 mois après la deuxième dose de vaccin heptavalent Pour les adultes à risque et les enfants à risque âgés de 5 ans et plus 1 dose de vaccin polyosidique 23-valent tous les 5 ans Rappels sur les schémas de rattrapage (2)

54. En 2010, PREVENAR 13 ® (PCV-13) PCV-7 + (1, 3, 5, 6A, 7F, 19A) Remplacera le prevenar® avec les mêmes schémas Transition PCV-13 se substitue au PCV-7 Si vaccination complète avec PCV-7 et < 2 ans : 1 ou 2 doses de PCV-13 en plus 2 mois après le rappel et < 2 ans NRS : 3 PCV-7 (2-4-12) + 1 PVC-13 Prématurés : 4 PCV-7 (2-3-4-12) + 1 PCV-13 NRS à risque élevé d’IIP : 4 PCV-7 (2-3-4-12) + 2 PCV-13 à 2 mois

55. En 2010, PREVENAR 13 ® (PCV-13)

56. Les infections à papillomavirus humains (HPV)

57. Recommandations générales Pour toutes les jeunes filles à partir de 14 ans Rattrapage entre 15 et 23 ans Pour les jeunes filles et jeunes femmes n’ayant pas eu de rapports sexuels Ou au plus tard dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle

58. Préférer le vaccin quadrivalent (6, 11, 16, 18) Gardasil® 3 injections administrées à 0, 2 et 6 mois Au vaccin bivalent (16, 18) Cervarix® 3 injections à 0, 1 et 6 mois Recommandations générales

59. Actualité 2009 (1) Personnes immunodéprimées = groupe à risque de développer un cancer liée aux HPV Patientes sous traitement immunosuppresseur Pas de données de tolérance, d’immunogénicité, de protection Greffes rénales pédiatriques, surtout les préadolescentes Études cliniques pour les deux vaccins, comparaison de l’immunogénicité préadolescentes de 10 à 14/15 ans vs jeunes femmes de 16 à 23/25 ans Séroconversion obtenue chez toutes les préadolescentes 1 mois après la 3ème dose et meilleure immunogénicité

60. Chez les jeunes filles devant bénéficier d’une greffe Vaccination proposée avant l’âge de 14 ans AMM Gardasil® à partir de 9 ans AMM Cervarix® à partir de 10 ans Suivi annuel des taux d’anticorps vaccinaux recommandé Actualité 2009 (2)

61. Une préoccupation importante, la rougeole

62. Situation avant 2008

63. Plan d’élimination de la rougeole Taux de couverture vaccinale de 87 % pour une dose à 24 mois insuffisante en 2004 (données Drees) Risque de survenue d’épidémies Déplacement de l’âge de la maladie Plan 2005-2010 2 doses avant l’âge de 2 ans Pour un taux de CV d’au moins 95 % Une deuxième dose plus précoce Le rattrapage des sujets réceptifs (adolescents et adultes jeunes)

65. Situation en 2008 579 cas déclarés (40 et 44 cas en 2006 et 2007) 9,2 cas/million d’habitant (éliminée si <1) Âge médian 12 ans et > 1/3 après 15 ans Hospitalisation 1 cas/5 et 54 % ont plus de 20 ans 1 décès en janvier 2009, encéphalite à 12 ans 98 % des cas étaient non vaccinés ou avaient reçu un nombre de dose insuffisant

67. Tous les enfants à 24 mois devraient avoir reçu 2 doses de vaccin trivalent (rougeole, oreillons, rubéole) Une 1ère dose à 12 mois Une 2nde dose, de rattrapage, entre 13 et 24 mois (intervalle d’au moins 1 mois entre les 2 doses) En cas d’entrée en collectivité 1ère dose dès 9 mois 2nde dose entre 12 et 15 mois recommandée et suffisante Recommandations vaccinales (1)

68. Sujets nés depuis 1992 et âgés de plus de 24 mois 2 doses de vaccin trivalent Personnes nées entre 1980 et 1991 Jamais vaccinées contre la rougeole 1 dose de vaccin trivalent Recommandations vaccinales (2)

69. Méningocoque C

70. Recommandations antérieures Enfants souffrant de déficit en fraction terminale du complément, en properdine ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle ; Sujets contacts d’un cas d’infection invasive à méningocoque de sérogroupe C ; Sujets vivant dans les zones délimitées où l’incidence du méningocoque du sérogroupe C est particulièrement élevée.

72. Vaccination en Europe (1) The MenC vaccine is recommended simultaneously with the booster dose of the DTaP-HBV-IPV- Hib hexavalent vaccine at 13-18 months of age (preferably at 15 months of age) . (2) MenC is given universally by the private sector while the public sector targets selected groups with e.g. sickle cell disease, immune deficiency etc. (3) One dose in the 2nd year of life; should not be administered simultaneously with MMR + monovalent Varicella vaccine or MMRV vaccine. (4) If vaccination starts at the age of >12 months, only 1 dose is recommended. (5) Vaccination with conjugated Meningococcal vaccine was introduced in the childhood vaccination schedule in October 2002 together with a vaccination campaign to include children 6 months-19 years. (6) A single dose of MenC vaccine is given for those 12 months to 22 years who have not received the routine 3 doses in infancy. (7) Meningococcal C conjugate vaccine is recommended at national level for selected groups only. (8) The third MenC dose is given around 12 months of age with Hib as a combined vaccine. (1) The MenC vaccine is recommended simultaneously with the booster dose of the DTaP-HBV-IPV- Hib hexavalent vaccine at 13-18 months of age (preferably at 15 months of age) . (2) MenC is given universally by the private sector while the public sector targets selected groups with e.g. sickle cell disease, immune deficiency etc. (3) One dose in the 2nd year of life; should not be administered simultaneously with MMR + monovalent Varicella vaccine or MMRV vaccine. (4) If vaccination starts at the age of >12 months, only 1 dose is recommended. (5) Vaccination with conjugated Meningococcal vaccine was introduced in the childhood vaccination schedule in October 2002 together with a vaccination campaign to include children 6 months-19 years. (6) A single dose of MenC vaccine is given for those 12 months to 22 years who have not received the routine 3 doses in infancy. (7) Meningococcal C conjugate vaccine is recommended at national level for selected groups only. (8) The third MenC dose is given around 12 months of age with Hib as a combined vaccine.

73. Méningocoque C en France Un des taux d’incidence les plus élevés d’Europe Evolution cyclique Incidence 2008 (provisoire) 0,26/100 000 hbts Variation selon les tranches d’âge (2003-2007) maximale avant 1 an (2,07/100 000) élevée entre 1 et 4 ans (1,12/100 000) et entre 15 et 19 ans (0,86/100 000)

76. En France Situations d’hyper endémie chaque année en 2002 : dans le Puy-de-Dôme en 2006, dans l’Yonne en 2007, dans les Alpes-de-Haute-Provence en 2008, dans une commune du Doubs en 2009, un groupe scolaire dans une commune de Haute-Marne 500 000 sujets vaccinés…

77. Association grippe et IIM Spatiotemporelle Augmentation IIM, purpura fulminans et létalité quelques semaines après la grippe Mécanisme : neuraminidase virale augmente l’adhésion du méningocoque aux cellules infectée par le virus Contexte actuel de pandémie grippale

81. Les vaccins complémentaires Contre rotavirus, varicelle. Actuellement non recommandés en France chez l’enfant et donc non remboursés. Vaccination contre le rotavirus pourtant recommandée par de nombreux experts et sociétés savantes… Sont efficaces et bien tolérés.

83. Tableau des recommandations pour les enfants et les adolescents

84. Tableau des recommandations pour les enfants et les adolescents (suite)

85. Tableau des recommandations pour les adultes (en dehors des vaccinations liées à des risques professionnels)

88. Vaccinations en milieu professionnel et tableau synoptique des recommandations (suite)