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Padrão TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar

Diretoria de Desenvolvimento Setorial. Padrão TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar. DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Diretor: Dr. Leôncio Feitosa Diretor-Adjunto: Dr. José do Vale Equipe Coordenadora: Dra. Jussara Macedo – Gerente Geral de Integração com o SUS

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Padrão TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar

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Presentation Transcript

  1. Diretoria de Desenvolvimento Setorial Padrão TISSTroca de Informação em Saúde Suplementar DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Diretor: Dr. Leôncio Feitosa Diretor-Adjunto: Dr. José do Vale Equipe Coordenadora: Dra. Jussara Macedo – Gerente Geral de Integração com o SUS Maria Ângela Scatena e Rigoleta Dutra Equipe Técnica: Luiz Vieira, Simone Mendes, Cátia Mantini, Tatiana Hora, Sônia Marinho Padrão TISS - 2007

  2. Missão da Agência Nacional de Saúde Suplementar • Autarquia vinculada ao Ministério da Saúde com as funções de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam assistência suplementar à saúde. • Finalidade institucional (Lei 9.961/2000 – Artigo 3º) A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Padrão TISS - 2007

  3. Mercado de planos de saúde • 44.704.135 milhões de beneficiários de planos de saúde • 36.953.198 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares • 7.750.937 milhões de beneficiários de planos exclusivamente • odontológicos • Tipos de segmentações: • Ambulatorial • Hospitalar com ou sem obstetrícia* • Odontológico* • Referência* • * Com cobertura para Odontologia Padrão TISS - 2007

  4. Distribuição percentual dos beneficiários de planos de saúde, por região - Brasil - dezembro/2006 Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

  5. Distribuição percentual dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por região - Brasil - dezembro/2006 Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

  6. Distribuição percentual dos beneficiários de planos de saúde, segundo sexo e faixa etária - Brasil - dezembro/2006 Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

  7. Distribuição percentual dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos segundo sexo e faixa etária - Brasil - dezembro/2006 Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

  8. Dez/00 Dez/01 Dez/02 Dez/03 Dez/04 Dez/05 Dez/06 Total Coletivos Individuais Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por tipo de contratação do plano - Brasil - 2000-2006 Não identificados Não identificados Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

  9. Dez/00 Dez/01 Dez/02 Dez/03 Dez/04 Dez/05 Dez/06 Total Novos Antigos Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por época de contratação do plano - Brasil - 2000-2006 Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

  10. Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por modalidade da operadora - Brasil - 2000-2006 Dez/00 Dez/01 Dez/02 Dez/03 Dez/04 Dez/05 Dez/06 Autogestão Cooperativa Médica Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Cooperativa odontológica Odontologia de Grupo Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

  11. 40.023.389 35.558.407 31.072.112 26.642.033 22.252.682 17.706.883 13.415.201 8.737.124 3.986.271 Distribuição dos beneficiários de planos de assistência entre as operadoras - Brasil - dezembro/2006 100% Percentual de beneficiários 89,5% 44.704.135 79,5% 69,5% 59,6% 49,8% 39,6% 30,0% 19,5% 8,9% Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

  12. Distribuição dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos entre as operadoras - Brasil - dezembro/2006 100% 7.750.937 Percentual de beneficiários 6.945.785 89,6% 79,7% 6.174.158 5.394.393 69,6% 4.628.933 59,7% 3.948.080 50.9% 3.087.036 39,6% 2.534.709 32,7% 1.301.452 16,8% Número de Operadoras Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

  13. Regulação da Saúde Suplementar • Conceito de Regulação: conjunto de normas e instrumentos pelos quais se controlam variáveis como preços, qualidade e custos. • Órgãos de regulação - finalidade garantir a qualidade no atendimento dos serviços, combater abusos, com autonomia para promover fiscalização • Dificuldades na regulação: risco moral, seleção adversa, seleção de risco, assimetria de informação • Pouca uniformidade no modelo de administração das empresas, principalmente na área de Tecnologia de Informação Padrão TISS - 2007

  14. A Tecnologia de informação na saúde suplementar • Problemas: • Setor de saúde suplementar defasado da Era da Informação • Órgãos governamentais e pesquisadores com pouca informação do setor de saúde suplementar • Falta de padronização das informações demográficas e clínicas, inclusive em uma única organização: sistemas incompatíveis, elevados custos administrativos, insuficientes informações gerenciais Padrão TISS - 2007

  15. Tecnologia da informação Problemas: • Elevados custos administrativos para a troca de informação entre operadoras e prestadores • Informações sem qualidade Necessidade de aprimoramento da comunicação entre os atores do setor Padrão TISS - 2007

  16. A Visão da ANS Melhorar a qualidade, a integridade e a utilidade da informação em saúde suplementar Integrar as fontes de informação e recursos públicos e privados em todos os níveis (local, regional,nacionale internacional) Adotar uma política de informação uniforme e de uso de padrões. Padrão TISS - 2007

  17. Padronização da informação Uma demanda do mercado: padronização das guias e relatórios de retorno, incluindo a definição de campos obrigatórios; ANS – estabelecer padrão para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. Padrão TISS Padrão TISS - 2007

  18. TISS Padrão TISS - 2007

  19. Padrão TISS • Padrão para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos e otimização dos recursos existentes • O padrão TISS é composto por guias e demonstrativos de pagamento, mensagens eletrônicas e estrutura SCHEMA-XML Padrão TISS - 2007

  20. O que são padrões? • Segundo a ISO, • "padrão" é um documento estabelecido e aprovado por um grupo reconhecido, que estabelece um conjunto de regras, protocolos ou características de processos com o objetivo de ordenar e organizar atividades em contextos específicos, para o benefício de todos. • Nem todos os Padrões vem do Consenso • Autoridades Governamentais em todo o Mundo decidem padrões. A sua legitimidade vem da sua representatividade como Governo. Padrão TISS - 2007

  21. Resolução Normativa nº 114 – 26 de outubro de 2005 O QUÊ? • Padrão obrigatório para troca de informações em saúde suplementar (TISS) entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços. QUEM? • Todas as operadoras • Todos os prestadores de serviço divididos em grupos QUANDO? • Prazos de implantação diferenciados Padrão TISS - 2007

  22. Resolução Normativa nº 114/2005 O padrão TISS: • conteúdo e estrutura: guias, demonstrativo de pagamento e legendas • representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados • comunicação: comunicação entre os sistemas de informação das operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações eletrônicas) • segurança e privacidade: CFM nº 1639/2002 e ANS-RN nº 21/2002 e ANS-RDC nº 64/2001; recomendado o uso do manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (RES) – ISO 17799 – www.sbis.org.br ou www.cfm.org.br Padrão TISS - 2007

  23. Macro objetivos • Avaliação da Assistência à Saúde (caráter clínico, epidemiológico e administrativo) • Planejamento do setor • Interoperabilidade • Indicadores (sócio demográficos, morbidade, mortalidade, oferta e utilização de serviços, coberturas) Padrão TISS - 2007

  24. Benefícios do TISS • Redução de custos e otimização do uso dos recursos de tecnologia da informação e dos recursos humanos • Redução do tempo consumido com transações em papel/telefone/fax • Redução do re-trabalho • Aprimoramento do processo de pagamento: dados insuficientes ou inadequados para o processo de autorização • Otimização do prazo de recebimento Simplificação Administrativa! Padrão TISS - 2007

  25. Tempo entre o atendimento e o recebimento Fonte: American´s Health Insurance Plans- pesquisa publicada em maio/2006 AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados Padrão TISS - 2007

  26. Custo do processamento das contas de planos de saúde Fonte: American´s Health Insurance Plans- pesquisa publicada em maio/2006 Contas “simples” recebidas eletronicamente Contas “simples” recebidas em papel Contas pendentes que precisam de revisão AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados Padrão TISS - 2007

  27. Metodologia de desenvolvimento de padrões Etapas: 1 - Identificação e definição das necessidades do mercado 2 - Levantamento das prioridades 3 - Proposta do padrão (draft standard) 4 – Estabelecimento do consenso 5 – Validação do padrão 6 – Implantação do padrão 7 – Revisão do padrão Fonte: World Standard Services Network http://www.wssn.net Padrão TISS - 2007

  28. Etapas FASE 1 e 2: Necessidades e Prioridades Período: julho a setembro/2003 Criação de grupo interno de trabalho; Revisão da bibliografia nacional e internacional sobre padronização de informações na área da saúde – Estudos de padrões de informação em saúde e em legislações internacionais: Lei HIPAA (EUA), ISO TC 215, OpenEHR, CEN TC 251(União Européia), HL7 Revisão da legislação relacionada ao padrão proposto: ANS, MS e ANVISA Padrão TISS - 2007

  29. Etapas FASE 1 e 2: Necessidades e Prioridades Período: julho a setembro/2003 Estudo e sistematização dos padrões existentes no Ministério da Saúde - CNS, CNES, SIM, SINASC, SINAN, CIH, SIH/SUS e SIA/SUS; Visitas técnicas a prestadores de serviços: hospitais, clínicas odontológicas e serviços de apoio, diagnóstico e terapia; Levantamento, sistematização e análise das guias e formulários utilizados por operadoras para troca de informações com prestadores de serviços de saúde; Cruzamento entre guias, sistemas públicos e sistemas de informação da ANS. Padrão TISS - 2007

  30. Metodologia • FASE 3: Proposta do padrão (draft standard) • Período: outubro/2003 a junho/2004 • Elaboração de um padrão para as guias; • Elaboração do padrão eletrônico – XML; • Desenvolvimento do software: especificação dos casos de uso – funcionalidades do aplicativo – e modelo de dados; Padrão TISS - 2007

  31. Metodologia • FASE 4: Estabelecimento do consenso • Período: julho a dezembro/2004 • Disponibilizadas as guias no site da ANS; • Oficinas para divulgação, sugestões e críticas: Rio de Janeiro,Fortaleza, Curitiba e São Paulo • (padrão voluntário -> padrão mandatório); • FASE 5:Validação do padrão • Período: fevereiro/2004 a abril/2005 • Consulta Pública nº 21/2005: apresentação de minuta da Resolução Normativa • Prazo para contribuições: 2 meses – fevereiro a abril 2005 Padrão TISS - 2007

  32. Metodologia • FASE 6: Implantação do padrão • Período: a partir da publicação da Resolução Normativa nº 114/2005 • Prazos distintos para prestadores • FASE 7: Revisão do padrão • Período: a partir da publicação da Resolução Normativa • COPISS: operadoras, prestadores, ANS • Alteração do padrão somente após 12 meses Padrão TISS - 2007

  33. Exemplos de Padronização • Lei americana HIPAA – Health Insurance Portability and Accountability Act 1996. • É uma lei de padrões! - Grupo criado em 1993 (WEDI) para discutir a automatização do processo de faturamento (governo Bush) Identificadores únicos para beneficiários, prestadores, fontes pagadoras e operadoras - O processamento eletrônico é obrigatório desde out/2003 - Uso da Internet Padrão TISS - 2007

  34. Organizações Produtoras de Padrões (2) • SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA • Australia (http://www.health.gov.au) • Canada:(http://www.infoway-inforoute.ca) • HIPAA (www.hipaa.org) • SCNS (http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/) Padrão TISS - 2007

  35. Intercâmbio eletrônico de dados O TISS é um projeto de intercâmbio eletrônico de dados! • troca padronizada de formulários entre computadores, uma forma bastante conhecida para redução de papel e da burocracia, para obter maior agilidade, eficácia e eficiência dos processos • primeiramente adotado nos Estados Unidos, na década de 80, pelos setores de varejo e de transportes, se expandindo mais tarde para os outros setores. No setor saúde IED é utilizado primeiramente em hospitais no processo de compras: 1 bilhão de transações IED são trocadas por ano na indústria farmacêutica • No Brasil: sistema bancário – 140 mil TEDs diárias • os padrões de documentos são o coração na tecnologia IED Padrão TISS - 2007

  36. Autorização de procedimentos Autorização de procedimentos Guias Guias Status do protocolo Status do protocolo Demonstrativo de pagamento Demonstrativo do Pagamento • Transações Eletrônicas Prestadores de Serviço Operadoras Solicitação Envio Envio de Lotes Envio de Recibo de Lotes Solicitação Envio Solicitação Envio Padrão TISS - 2007

  37. Comparação de Transações Fonte: American´s Health Insurance Plans- pesquisa publicada em maio/2006 AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados Padrão TISS - 2007

  38. Normatização do TISS • Resolução Normativa: • RN nº 114/outubro de 2005 : define o padrão • RN nº127/maio de 2006, 135/setembro de 2006 e 138/novembro de 2006: prazos e guia padronizada • Instrução Normativa: • IN nº 23/dezembro de 2007 • IN nº 22/novembro de 2006 • IN nº 21/agosto de 2006 • IN nº 17/novembro de 2005 Padrão TISS - 2007

  39. Normatização do TISS RN nº 114 /2005: estabelece o padrão TISS • Estabelece padrão obrigatório para operadoras e prestadores de serviço; • Define os padrões; • Padrões de conteúdo e estrutura: guias e demonstrativos; • Transações eletrônicas; • Cronograma; • COPISS; • Requisição de informações pela ANS; • Segurança e privacidade; • Penalidades Padrão TISS - 2007

  40. Resolução Normativa nº 114/2005 • Art. 6º : Metodologia para para modificação - COPISS Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar – COPISS • Foro de discussão acerca do padrão • Caráter consultivo • Coordenação da Diretoria de Desenvolvimento Setorial § 4º Ficam vedadas modificações no padrão TISS em um período inferior a 360 dias, após o prazo previsto no art. 5º, parágrafo 1º, salvo se por motivo de força maior. Padrão TISS - 2007

  41. Características - COPISS • Caráter consultivo • Composição institucional • Membros efetivos e suplentes • Convidados, escolhidos entre entidades, cientistas e técnicos com conhecimento na área • Designação dos membros indicados pelas instituições através de portaria da ANS • Coordenador do COPISS – representante da DIDES Padrão TISS - 2007

  42. Atribuições - COPISS • Estabelecer prioridades e propor melhorias no padrão TISS; • Estabelecer e promover metodologia de divulgação das informações do padrão; • Revisar e aprovar termos e classificações utilizados no TISS • Promover estudos relacionados à padronização das informações em saúde suplementar, baseados nos padrões nacionais e internacionais Padrão TISS - 2007

  43. Composição - COPISS Atores representados: • Agência Nacional de Saúde Suplementar • Ministério da Saúde • Operadoras de planos de saúde • Prestadores de serviços de saúde • Entidades de defesa dos consumidores • Inst. públicas de ensino e pesquisa Padrão TISS - 2007

  44. Estrutura do COPISS Padrão TISS - 2007

  45. Segurança e privacidade • Uma das funções do intercâmbio eletrônico de dados (EDI) é permitir a aplicação de mecanismos de segurança • Confidencialidade: criptografia (garante que a mensagem eletrônica trocada seja pelas partes realmente envolvidas) • Autenticação: uso de senhas, certificados digitais (as partes envolvidas devem estar “confiantes”) • Integridade dos dados: uso de algoritmos para garantir que os dados não sejam modificados na transação (os dados não podem ser modificados) • Aceitação da mensagem: assinatura digital (nenhuma parte envolvida pode negar a transação) Padrão TISS - 2007

  46. Reflexões • Falta de integração entre os Sistemas de Informação: falha no mercado • Padrões são extremamente importantes pois reduzem erros, melhoram a tomada de decisão e a qualidade da assistência • Necessidade de colaboração do setor público e privado • Mudanças culturais nas organizacionais e entre as instituições • Fomentar o desenvolvimento da infra-estrutura tecnológica Padrão TISS - 2007

  47. Grupos de Trabalho TISS Odontologia Padrão TISS - 2007

  48. Breve Histórico Grupo de trabalho – Conteúdo e estrutura Odontologia • A partir de discussões sobre o padrão de conteúdo e estrutura para a troca de informações • Necessidade de criação do COPISS – Grupo Odontologia IN 20/2006 Reuniões do grupo Conteúdo e Estrutura(Odontológico) desde agosto Padrão TISS - 2007

  49. Padrão TISS Conteúdo e Estrutura • Objetivo: realização de estudos técnicos e elaboração de propostas para os padrões a serem encaminhadas ao Grupo Coordenador; • 1ª fase: Elaboração das guias odontológicas • São modelos formais de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre o pagamento dos eventos assistenciais enviados do Prestador para Operadora. • 2ª fase: Elaboração do manual de instrução para o preenchimento das Guias odontológicas Padrão TISS - 2007

  50. Guias Odontológicas • Etapas: • Revisão da literatura existente; • Análise das guias já existentes no mercado; • Discussão com os participantes do Grupo COPISS Odontologia para elaboração das Guias e demonstrativos de pagamento; • Publicação das Guias e do Demonstrativo de Pagamento na IN 22/ Nov 2006 • Elaboração do manual de preenchimento das Guias odontológicas Padrão TISS - 2007

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