GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ACİLLER Dr. Gürsel ÇOK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, İZMİR

1. GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ACİLLER Dr. Gürsel ÇOK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, İZMİR TTD IX. Kış Okulu 13-16 Ocak 2010, Antalya

2. SUNUM PLANI • Semptom-bulgular ve acil yaklaşım • Ağır astım atağı • KOAH akut alevlenmesi • Yabancı cisim aspirasyonu • Suda boğulma • Anaflaksi • RADS • CO entoksikasyonu • Dekompresyon hastalığı • Akut dağ hastalığı ve yüksekliğe bağlı pulmoner ödem • Vena Kava Süperior Sendromu

3. DİSPNE • Acil servise başvuran hastalarda en sık görülen solunumsal semptom • Ortopne • Trepopne • Platipne, ortodeoksi • Paroksismal nokturnal dispne

4. DİSPNE • Ne zamandan beri var? Ani mi gelişti, yavaş yavaş mı? • Eşlik eden başka semptom yada bulgu var mı? • Daha önce oldu mu, olduysa hangi tedaviyle düzeldi? • Sürekli kullandığı ilaç var mı? • Travma, yabancı cisim aspirasyonu, eşlik eden kalp yada akciğer hastalığı var mı? • Yakın zamanda cerrahi girişim yapılmış mı?

5. AKUT DİSPNE NEDENLERİ • Yeni gelişen akut dispne • Astım atağı • Pulmoner emboli • Pnömotoraks • Kardiyak(akciğer ödemi) • Pnömoni • ARDS • Toraks travması • Plevral effüzyon • Atelektazi • Pulmoner hemoraji • Üst hava yolu obstrüksiyonu • RADS • Psikojenik • Kronik dispne üzerine • eklenen akut dispne • KOAH alevlenmesi • Kronik kalp hastalıkları • Göğüs deformiteleri • İnterstisyel akciğer hast. • Tekrarlayan mikroemboliler • Solunum kas hastalıkları

6. DİSPNE • En sık görülen 4 hastalık grubu için anamnez ve FM ile %80’ine tanı konabilir. • Sadece anamnez ile; Solunum hastalıklarının % 47’sine Kardiyak hastalıkların % 67’sine Tüm hastalıkların % 56’sına

7. APNE • Apne süresince PaO2 dakikada 3-5 mmHg düşer, PaCO2 3-5 mmHg yükselir-20-30 dk’da ölüm • Spontan geri dönen apne: Cheyne-Stokes, uyku apne • Daha önce solunumsal hastalığı olmayan kişide apne; Üst solunum yolunun tam tıkanması Santral solunum sistemi baskılanması yada hasarı Serebral hipoksemi • Acil solunum desteği sağlanmalı ve yakınlarından ayrıntılı öykü alınmalı

8. APNE • Dilin tıkadığı hava yolu açılmalı, gerekirse aspirasyon • Airway takılması ve ambu desteği • Entübasyon, • Trakeostomi

9. WHEEZİNG Astım KKY KOAH Bronşiolit Pulmoner tromboemboli Toksik gaz inhalasyonu Sarkoidozis Müköz tıkaç Yabancı cisim Endobronşiyal tümör, tüberküloz Bronşlara dıştan bası

10. STRİDOR • Bilinç kaybına bağlı dilin hipofarinksi tıkaması • Yabancı cisim • Enfeksiyonlar • Travma • Anaflaksi • Koroziv madde içimine bağlı larinks ödemi • Üst hava yollarında tümör yada dıştan bası

11. SİYANOZ • Redükte hemoglobinin 5 gr/dl’nin üzerine çıkmasıyla oluşur. • Normalde  Sat:% 80’in Hb:10 gr/dl  Sat:% 70’in altına düşerse siyanoz Hb:17.5 gr/dl  Sat: % 90’ın • 3 temel mekanizmayla oluşur: • - Hipoksemi • - Methemoglobinemi • - Periferik staz

12. SİYANOZ Düşük PaO2 • Akciğer Hastalıkları • KOAH • Astım • P.emboli • ARDS • İAH • Torasik deformiteler • Kalp Hastalıkları • Şantlı kalp hast. • Akciğer ödemi • Santral Sinir Sistemi • Enfarkt • İskemi • Solunum merkezi • depresyonu

13. SİYANOZ Normal PaO2 Normal SaO2 Düşük SaO2 Methemoglobinemi Periferik Staz Yaygın Hipotansiyon Kan viskozitesi ↑ Kardiyak output↓ Lokal Raynaud VCSS Konjenital Hemoglobin M Edinsel İlaçlar Kimyasal maddeler

14. GÖĞÜS AĞRISI Plöritik tipte göğüs ağrısı • Pnömoni • Plörezi • Pnömotoraks • Pulmoner emboli • Plevra tümörleri • Perikardit • Kosta fraktürü • Dressler sendromu

15. GÖĞÜS AĞRISI Cilt-kas-iskelet sistemi ağrıları • Tietze sendromu • Zona • Travma (kosta-vertebra fraktürleri) • Göğüs duvarı tümörleri • Göğüs duvarı enfeksiyonları

16. GÖĞÜS AĞRISI Retrosternal göğüs ağrısı • MI • Aort diseksiyonu • GÖR, özefajit • Perikardit • Özefagus rüptürü • Trakeobronşit • Subdiyafragmatik nedenler • Safra kesesi hastalıkları • Gastrit • Pankreatit • Subdiyafragmatik abse

17. HEMOPTİZİ • Masif hemoptizi-> Bir kerede 200 ml, günde 200-600 ml İletici hava yolları 150 ml • GİS kanaması?, ÜSY’dan kanama? • Göğüs servisine yatışların %11’i hemoptizi (bunların %5-14’ü masif) • Masif hemoptizide mortalite %38 • Sıklıkla bronşiyal arterlerden kaynaklanır - %90 • Pulmoner arterlerden %5

18. HEMOPTİZİ NEDENLERİ • Hemoptizilerin >% 85-90’ının nedenleri: • Bronşektazi, pnömoni, tüberküloz, akciğer kanseri, bronşit

19. HEMOPTİZİ NEDENLERİ 6-İyatrojenik Bronkoskopi Akciğer biyopsisi Trakeal aspirasyon Swan-Ganz kateteri Lenfanjiyografi Pulmoner anjiografi Antikoagülan, fibrinolitik tedavi 7-Alveolar Hemoraji Sendromları Vaskülitler ( Behçet Hastalığı, Wegener) Bağ dokusu hastalıkları Goodpasture sendromu İlaçlar (Dpenisilamin, amiodaron, nitrofurantoin) İdiyopatik 8-Hematolojik Bozukluklar DIC, hemofili, trombositopeni, 9-Diğer Katameniyal hemoptizi Lenfanjioleiyomiyomatozis Pnömokonyozis 9-İdiyopatik 1-Enfeksiyon Hastalıkları Tüberküloz Bronşit Pnömoni Akciğer absesi Bronşektazi Aspergilloma Kistik fibrozis Kist hidatik 2-Kardiyak Hastalıklar Mitral stenoz Sol kalp yetmezliği 3- Vasküler Hastalıklar Pulmoner emboli/infarkt, PHT Aort anevrizması-bronkovasküler fistül Arteriovenöz malformasyon 4-Maligniteler Akciğer kanseri Karsinoid tümör Metastatik tümörler 5-Travma Toraks travması Trakeovasküler fistül Yabancı cisim aspirasyonu Bronş rüptürü Yağ embolisi Bronkolitiyazis

20. HEMOPTİZİLİ HASTAYA YAKLAŞIM • Acilen damar yolu açılmalı ve solunum pasajı sağlanmalı • Başı yukarıda, kanayan tarafa yatırılmalı • Yatak istirahati, oksijen • Ayrıntılı öykü ve FM • Rutin kan, hemogram, koagülasyon testleri • Uygun kan grubuna göre kan temin edilmeli • Akciğer grafisiyle kanama lokalize edilmeli (BT?) • Bronkoskopiyle kanama yeri tespiti ve tedavi • Fogarty kateteri

21. HEMOPTİZİLİ HASTAYA YAKLAŞIM • Asfiksi bulguları varsa entübe edilmeli, Carlen’s tüpü • Warfarin aşırı dozunda K vit • Tranexamic asit (parenteral 10mg/kg) • Vazopressin (başlangıçta 0.2-0.4 U/dk, kanama durursa aynı doz ile 12 saat devam) • Koagulopatili hastalara taze tam kan, taze donmuş plazma • Nedene yönelik tedavi (RT) • Bronşiyal arter embolizasyonu, cerrahi değerlendirme

22. HEMOPTİZİLİ HASTAYA YAKLAŞIM

23. AĞIR ASTIM ATAĞI • Nefes darlığı, öksürük, göğüste sıkışma hissi, wheezing gibi semptomların bir veya birkaçının progresif artış gösterdiği epizodlar • Ağır atakta: konuşurken dispne, SS>30/dk, yardımcı solunum kasları kullanılır nabız>120/dk pulsus paradoksus>25 PEF<%60 PaO2<60 mmHg PaCO2>45 mmHg • Solunum durması: Sessiz akciğer, paradoks solunum, bilinç bulanıklığı, bradikardi, pulsus paradoksus kaybı

24. AĞIR ASTIM ATAĞI • Mortalite riski yüksek hastalar: 1- Daha önce yaşamı tehdit eden atak öyküsü 2- Son 1 yılda 2’den fazla acil servis-hastaneye yatış 3- Ayda 1 kutudan fazla kısa etkili β2 agonist kullanımı 4- Oral steroid kullanan, yada yeni kesmiş olan 5- Ek kardiyak hastalık 6- Psikiyatrik sorunları olan 7- Sosyoekonomik durumu kötü olan

25. AĞIR ASTIM ATAĞI-TEDAVİ • Nazal yolla 2-4 l/dk oksijen (SaO2>%90) • Spacer-aerochamber ile ilk 1 saatte 20 dk ara ile 2-4 puff kısa etkili β2 agonist (1-4 saatte tekrarlanır) • Atağın ağırlığına göre aralıklı yada sürekli nebülizasyon • Kısa etkili β2 agoniste 30-60 dk içinde yanıtsızsa antikolinerjik yararlı olabilir. • Atağın ağırlığına göre sistemik steroid • Steroid, β2 agonist, antikolinerjik ile ilk 3 saatte yanıt yoksa IV teofilin (önceden almıyorsa 6 mg/kg yükleme, 0.5 mg/kg/saat sürekli infüzyon)

26. AĞIR ASTIM ATAĞI-TEDAVİ • Mevcut tedaviyle GD daha kötüleşen, hiperkapni gelişen, bilinci bozulan, paradoks solunum, bradikardi gelişen, siyanoz oluşanların yoğun bakımda izlenmesi gerekir. - İlave tedavi olarak IV veya SC kısa etkili β2 agonist - 1/1000 adrenalinden 0.2-0.5 ml/20 dk ara ile 1-3 kez - Magnezyum sülfat 2 g/20 dk infüzyon, • Buna rağmen genel durumu bozulan, koopere, hemen entübasyon düşünülmeyen hiperkapnik hastalarda NIMV düşünülebilir. Astımda yararı sınırlı!

27. AĞIR ASTIM ATAĞI-IMV Tedaviye rağmen: • Konfüzyon, bilinç bulanıklığı, GD’da hızlı bozulma • Pulsus paradoksus kaybı • SS>40/dk • PaCO2>45 mmHg • pH<7.25 • Solunum kaslarında ciddi yorgunluk belirtileri • Solunum arresti

28. KOAH-AKUT ALEVLENME • Günlük değişikliklerden farklı olarak akut başlangıçlı, ilaç ilave etmeyi-doz artırmayı gerektiren öksürük, balgam miktarında artma ve pürülans, nefes darlığında artma ile karakterize • Nefes darlığı, balgam miktarında artış ve pürülans özelliklerinden üçü varsa Tip I-ağır atak • Alevlenmelerin en sık nedeni enfeksiyonlar ve hava kirliliği

29. KOAH-AKUT ALEVLENME • Yüksek riskli grup: - USOT alan - FEV1<1 lt - Yardımcı solunum kaslarını kullanan - Paradoksal solunum yapan - Sağ kalp yetmezliği bulguları olan - Sık atak geçirme ve hastaneye yatma öyküsü olan - 65 yaşından büyük - Eşlik eden hastalığı olan - Sistemik steroid kullanan

30. KOAH-AKUT ALEVLENME • Yoğun bakımda izlenmesi gereken grup: - Başlangıç tedavisine yanıtsız şiddetli dispne - Konfüzyon, letarji, koma - Ek oksijen yada NIMV’e rağmen; * Persistan hipoksemi PaO2<40 mmHg ve/veya * Progreyon gösteren hiperkapni (PaCO2>60 mmHg) * Progresyon gösteren asidoz (pH<7.25)

31. KOAH-AKUT ALEVLENME-TEDAVİ • Kontrollü oksijen tedavisi • Bronkodilatatör tedavi: Öncelikle inhale kısa etkili β2 agonist, yanıta göre inhale antikolinerjik, aminofilin • Steroid tedavisi: 30-40 mg/gün metilprednizolon/7-10 gün • Antibiyotik • NIMV • IMV

32. YABANCI CİSİM ASPİRASYONU • Genellikle çocuklarda • Erişkinlerde yemek yerken konuşma yada gülmeye bağlı gıda aspirasyonu, • Katı madde aspirasyonuna bağlı kısmi yada tam hava yolu obstrüksiyonu, • Mide içeriği yada kimyasal madde aspirasyonuna bağlı kimyasal pnömonitis

33. YABANCI CİSİM ASPİRASYONU • Üst hava yolunun tama yakın obstrüksiyonunda ani dispne, bilinç kaybı, apne, siyanoz • Bu olgulara acilen Heimlich manevrası • Alt hava yolu obstrüksiyonunda rijit bronkoskopi, cerrahi

35. SUDA BOĞULMA • Tatlı yada tuzlu suda, genellikle kaza ile, nadiren intihar yada cinayet • Boğulma: Su altında kaldıktan sonra 24 saat içinde laringospazma ve/veya akciğerlere sıvı aspirasyonuna bağlı hava yolu obstrüksiyonu neticesinde asfiksi, ölüm • Boğulayazma: Su altında kaldıktan sonraki 24 saati aşan dönemde kısmi veya tam iyileşme yada ölüm • Başlangıçta panikle az miktarda suyun tetiklediği apne veya laringopazmla ölüm veya kuru boğulma • Genellikle çok miktarda su aspirasyonuna bağlı asfiksi

36. SUDA BOĞULMA-FİZYOPATOLOJİ • Asfiksi, anoksik ve iskemik zedelenme • Aşırı sıvı yüklenmesi • Akciğer hasarı • Hipotermi

37. SUDA BOĞULMA • Glasgow koma skalası<6 • CPR gereksinimi • Ventilatör desteği gereksinimi • pH<7.00 olanlarda prognoz kötü

38. SUDA BOĞULMA-TEDAVİ • Süratle solunum desteği, oksijen • Hava yolu tıkalı ise Heimlich manevrası • Isıtılmalı • Servikal travma kuşkusu varsa boyun desteklenmeli • Yatay konumda tutularak beyin perfüzyonu desteklenmeli • Damar yolu açılmalı • Kardiyak arrest varsa kalp masajı • Solunum arresti varsa entübasyon, MV • Monitörizasyon (Kalp, solunum, iyonlar, kan şekeri) • Stabil olsa bile 12-24 saat izlem

39. ANAFLAKSİ • Tip I aşırı duyarlılık reaksiyonu sonucu mast hücresi ve bazofil aktivasyonuyla ani gelişen, deri, solunum, KVS ve GİS’e ait semptom ve bulgularla karakterize • Gıda, ilaçlar, böcek sokması, lateks, immunoterapiye bağlı ortaya çıkabilir. • Enjeksiyondan 5-30 dk sonra, oral alımdan sonra 2 saat içinde • Başlama zamanıyla hastalığın ciddiyeti ilişkili

40. ANAFLAKSİ • Temel olay ani anjiyoödem ve larinks ödemi • Dispne, stridor, ses kısıklığı ve seste kabalaşma • Göğüste sıkışma hissi, çarpıntı, hipotansiyon • Cilt döküntüsü, kaşıntı, kızarıklık • Yutma güçlüğü • Dil ve dudaklarda şişlik • Göz bulguları • Baş dönmesi • Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı • Senkop, bilinç bulanıklığı, koma

41. ANAFLAKSİ-TEDAVİ • Zamanla yarış • Tedavide gerekli ilaç ve ekipman hazır bulundurulmalı • Etken derhal uzaklaştırılmalı • Böcek sokmasında turnike, bölgeye 1/1000 adrenalinden 0.1-0.3 ml • Vital bulgular hızla değerlendirilmeli • Erişkinde 0.5 mg adrenalin SC, IM, 10-15 dk ara ile 2-3 kez tekrarlanabilir. • Şok, kardiyovasküler kollaps yada SC adrenaline yanıt yoksa 1/1000’lik adrenalinden 0.1 ml, 10 ml SF ile sulandırılır, 10 dk içinde IV infüzyon

42. ANAFLAKSİ-TEDAVİ • Vasküler kollaps nedeniyle damar yolu bulunamazsa intratrakeal, sublingual adrenalin • Antihistaminik kombinasyonu (H1-H2): Klorfeniramin 10-20 mg IVyadadifenilhidramin 25 - 50 mg İM/IV ve ranitidin veya simetidin IV • Steroid tedavisi: 1-2mg/kg metilprednizolon (6 saatte bir tekrarlanabilir. • Gerektiğinde acil hava yolu açılmalı: Airway, entübasyon, krikotiroidotomi, oksijen

43. ANAFLAKSİ-TEDAVİ • Gerekirse CPR, trendelenburg pozisyonu • Bronkospazmın tedavisi • Hipotansiyon varsa damar dışına çıkan volümün yerine konması için, kolloid, kristaloid, serum fizyolojik • Sistolik TA<90 mmHg ise dopamin • Mutlaka uyarı kartı taşımalı

44. RADS • Yoğun olarak irritan bir gaz, duman yada aerosolün akut inhalasyonu sonrası astım benzeri semptomlar ve bronş aşırı duyarlılığı • Toluen diizosiyanat, klor, fosgen, sülfirik asit, duman, hidroklorik asit, amonyak, klorin • Kriterler: - Daha önce solunumsal şikayet yok - Tek bir olay yada yoğun maruziyet sonrası - Maruziyetten sonra 24 saat içinde başlaması - Semptomların astımı taklit etmesi - SFT’de obstrüksiyon ve/veya BHR - Diğer akciğer hastalıklarının dışlanması

45. RADS • Patogenez? • Tedavi: - Steroid (Sistemik, inhaler) - β2 agonist - İpratropyum bromür, teofilin - Oksijen

46. CO ENTOKSİKASYONU • CO, kokusuz, renksiz, tatsız bir gaz sessiz katil! • Odun, kömür, gaz yağı, doğal gazın tam yanmaması sonucunda ortaya çıkar. Egzos, yangın da CO kaynağı İzmir'de kömür sobası can aldı Sobadan sızan karbonmonoksit gazından zehirlenen baba ile oğlu öldü. İzmir'in Konak ilçesinde kömür sobasından sızan karbonmonoksit gazından zehirlenen baba ile oğlu öldü İzmir'de soba gazından zehirlenen baba ile oğlu hayatını kaybetti İzmir'in Konak ilçesinde kömür sobasından sızan karbonmonoksit gazından zehirlenen baba ile oğlu öldü. Alınan bilgiye göre, Konak ilçesi Çimentepe semti 635 Baba-oğul sobadan zehirlendi İzmir'in Konak ilçesinde kömür sobasından sızan karbonmonoksit gazından zehirlenen baba ile oğlu öldü. Konak ilçesi Çimentepe semti 635 Yaşlı kadın soba gazından zehirlendi İzmir'in Boğaziçi semtinde, kömür sobasından sızan karbonmonoksit gazından zehirlenen yaşlı bir kadın öldü. Soba gazı 4 can aldı Bozüyük- Çarşı Mahallesi 409. Sokak 23 numaralı evde yaşayan ………ailesinin ilköğretim öğrencisi çocukları ……….karnesini merak eden amca ………………, uzun süre çaldığı kapıyı açan olmayınca şüphelendi http://www.porttakal.com/haber-yine-karbonmonoksit-zehirlenmesi-215885.html

47. CO ENTOKSİKASYONU • Hemoglobine afinitesi O2 ‘den 210 kat fazla (COHb) • Oksijenin Hb’e bağlanmasını engeller. • CO, periferde myoglobin ile birleşir COMb kasların oksijen kullanımı bozulur doku hipoksisi • Laktat artışı, sitokrom inhibisyonu  metabolik asidoz

48. CO ENTOKSİKASYONU-KLİNİK • COHb<%10 asemptomatik • COHb>%10 Baş ağrısı, baş dönmesi  Bulantı, kusma  Bulanık görme  Bilinç kaybı  Konvülziyon, koma  Taşiaritmi, myokard iskemisi bulguları • COHb>%60  ÖLÜM

49. CO ENTOKSİKASYONU-TANI • Uygun öykü ve klinik tablo • Kesin tanı ve izlem arter kan gazında SaO2 ölçümüyle (Pulse oksimetre ile değil!) • CO-Oksimetre ile COHb düzeyi ölçülmeli, yoksa ekspiryum havasında CO ölçümü COHb (%):0.16xCO

50. CO ENTOKSİKASYONU-PROGNOZ • İleri yaş • CO maruziyet süresi • Koma • Tedaviye kadar geçen süre • Metabolik asidoz varlığı • Serumda yüksek amilaz ve aspartat aminotransferaz düzeyleri