Manejo conservador del prolapso genital: rol de los pesarios

1. Manejoconservador del prolapso genital: rol de los pesarios Dr. Carlos Rondini F. Hospital Padre Hurtado Clínica Santa María www.sodup.cl

4. Desde antaño se han utilizado muchas alternativas para el tratamiento del POP

5. Objetivos • Breve reseña histórica, indicaciones y tipos de pesarios • Evaluar la evidencia actualmente disponible para el uso de pesarios en el manejo del prolapso sintomático • Evaluar la evidencia actualmente disponible para el uso de pesarios en el manejo de la IOE • Conclusiones

6. Breve reseña histórica • Papiros Egipcios de aproximadamente 2000 años AC desribían técnicas para tratamiento del prolapso genital • La palabra pesario significa ¨piedra oval¨, ésta era usada para juegos de azar en la antigua grecia. Y se usó como DIU en camellos. • En la época de Hipócrates se utilizaba media granada empapada en aceites para reducir y tratar el prolapso. Así como una serie de dispositivos vaginales lubricados en aceites.

7. Los objetivos del tratamiento mecánico del prolapso incluyen: • Evitar la progresión del prolapso • Ayudar a reducir la severidad y frecuencia de los síntomas del prolapso genital • Evitar o retrasar la necesidad de cirugía

8. Indicaciones • Tratamiento sintomático del prolapso • Evaluación pre-operatoria • Evita empeoramiento del prolapso • IOE • “Vientos vaginales” • Prolapso en pacientes embarazadas • Disfunciones vesicales

9. Tiposde pesarios • De soporte: como anillo, Gehrun y discos/anillos para incontinencia • Pesarios que llenan espacio: Gellhorn, Donas, Cubos y pesarios inflables.

11. Evidencia • Actualmente no hay evidencia de ECR sobre la cual basar el tratamiento de prolapso utilizando pesarios/dispositivos vaginales • No hay consenso sobre el uso de diferentes tipos de dispositivo, las indicaciones, ni cuando reemplazarlos y como y cuando controlar a las usuarias • Hay una necesidad urgente de ECR para abordar el uso de dispositivos mecánicos en comparación con ningún tratamiento, medidas conservadoras y cirugía Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD004010. Mechanical devices for pelvic organ prolapse in women. Adams E, Thomson A, Maher C, Hagen S.

12. Sin embargo…….. FUNCIONAN

13. Factores de Exito • Factores que influyen el uso de pesarios a corto plazo (3 semanas) • Estadio del prolapso no afecta uso de pesarios a corto plazo • Factores que influyen el uso de pesarios a largo plazo (12 meses) • 23% de las pacientes no continuaron con pesario • No continuaron: cirugía previa por prolapso, histerectomía y obesidad • Continuación: 72 años Friedman, IUGJ 2010; 21: 673-678 Mutone, AJOG 2005; 193:89-94

14. ¿Qué pesario usar? • Un 75% de los Ginecólogos generales usarían un pesario como primera línea de tratamiento de prolapso sintomático. Pero no le queda claro cual • PESSRI: ECR, crossover que compara el uso de anillo vs. gelhorn. Después de 3 meses de seguimiento se evaluó calidad de vida con similares resultados entre grupos. Cundiff, G.Obst Gynecol 2000; 95: 931-5 Cundiff, AJOG 2007; 196:405e1-e8

15. DATOS PRACTICOS • Seguimiento de las pacientes: literatura recomienda 2 a 3 meses (no hay estudios al respecto) • Complicaciones del uso de pesarios Si hay erosión, remover el pesario, uso de estrógenos locales* y reinsertarlo en 2-4 semanas *Uso de estrógenos vaginales y pesarios: no hay estudios al respecto

16. Uso de Pesarios en el manejo de la IOE

17. Uso de Pesarios en el manejo de la IOE • Pesarios anti-incontinencia son usados escasamente en la actualidad. • Hasta un 88% de los ginecólogos generales cree que son una manera ineficaz de tratar la IOE • Su principal objetivo es restaurar la elevación normal de la unión uretro-vesical e incrementar la presión máxima de cierre de la uretra Noblett, K. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:592

18. Evidencia • Hay escasa evidencia para el uso de pesarios en IOE. • Pesarios son mejor que no tratamiento • Dudosa evidencia cuando son comparados con otras alternativas terapéuticas • No hay evidencia para Pesarios vs. Cirugía para IOE Cochrane DatabaseSyst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001756. Mechanicaldevicesforurinaryincontinence in women. Shaikh S, Ong EK, Glavind K, Cook J, N'Dow JM.

19. Uso de pesarios en el manejo de la IOE: Evidencia • Cohorte retrospectiva del uso de pesario anti-incontinencia. • 106 mujeres con diagnóstico de IOE Pesario fueron seguidas por al menos 6 meses • Causas más frecuentes de discontinuación fueron (N=45): 58% de persistencia de IOE 33% por molestias 18% expulsión frecuente Donnelly, M. IntUrogynecol J, 15: 302-307, 2004

20. Uso de pesarios en el manejo de la IOE: Evidencia • Estudio de Cohorte prospectivo que evaluó el uso de anillo anti-incontinencia en 38 mujeres con IOE y/o IO mixta por un periodo de 1 año • Resultados: Después de 1 año 6/38 (16%) continuaron usando el pesario. Razones de discontinuación fueron (N=32): 22/32 (69%) NO mejora en continencia 5/32 (15.5%) expulsión frecuente 5/32 (15.5%) Otras razones Robert, M. Int Urogynecol J (13): 326-329. 2002

21. Uso de pesarios en el manejo de la IOE: Evidencia • ECR de Pesarios anti-incontinencia vs. Cambios conductuales • 460 pacientes fueron aleatorizadas a: Pesario anti-incontinencia (149) Cambios conductuales (entrenamiento muscular) (146) Combinación de tratamientos anteriores (151) • Eventos de interés a los 3 y 12 meses PGI-I PFDI Tamaño muestral busca una diferencia de al menos un 15% en los cuestionarios elegidos entre los diferentes grupos de interés Richter, H. Obstet Gynecol 2010;115:609-617

22. Uso de pesarios en el manejo de la IOE: Evidencia Richter, H. Obstet Gynecol 2010;115:609-617

23. Conclusiones • Pesarios son un tratamiento conservador del Prolapso, económico, simple y de bajo riesgo • Evidentemente mejora la sintomatología en pacientes con prolapso genital • Si bien no está claro que pesario ocupar, en la mayoría de los casos con un anillo o un Gellhorn solucionaríamos el problema • No hay evidencia de si el uso de estrógenos vaginales tiene un rol en la prevención de complicaciones por uso de pesarios

24. Conclusiones • Existe escasa evidencia para avalar el uso de pesarios anti-incontinencia en el manejo de la IOE. El manejo conductual sería mejor o igual tanto a corto como a largo plazo • Si bien existe escasez de estudios de buena calidad que avalen ampliamente su uso, pocos tratamientos médicos deben tener experiencia en su uso de más de 2000 años.

25. IMPACT OF THE USE OF PESSARY UPON QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH GENITAL PROCIDENCIAM.José Urzúa, M. Carolina Silva, Carlos Rondini, Hernán BraunDepartamento de Ginecología, Unidad de Gestión Clínica de la Mujer y el Recién nacido, Hospital Padre Hurtado, Facultad de Medicina Clinica Alemana- Universidad del Desarrollo.

26. OBJECTIVE • To assess the impact upon quality of life in 30 patients with genital procidentia before and after using pessary

27. Table 1: epidemiologic variable of the patients ( N:30)

28. P-QOL 31 questionnaires before and during the use of pessary improve

29. RESULTS • 4 of the 30 patients used it transitorily, while waiting for definitive surgery. There was no abandonment of treatment in the 12 month follow-up.

30. CONCLUSION • The use of pessary in our patients with severe prolapse was associated with a significant improvement in the quality of life , either use it in a transitory or definitively fashion

31. GRACIAS POR SU ATENCION