1 / 29

An evidence based ED approach to Pediatric minor head injuries

An evidence based ED approach to Pediatric minor head injuries. Itai Shavit, MD . תינוק בן 9 חודשים החליק מהעגלה. הילד הקיא פעמיים טרם הגעתו למיון וכעת הוא בוכה אבל ערני וחיוני. . הערכת ה- GCS היא ? לשחרר הביתה ? להזמין CT ? להשגיח במיון מספר שעות ? לאשפז ל-24 שעות ?.

jamison
Download Presentation

An evidence based ED approach to Pediatric minor head injuries

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. An evidence based ED approach to Pediatric minor head injuries Itai Shavit, MD

  2. תינוק בן 9 חודשים החליק מהעגלה.הילד הקיא פעמיים טרם הגעתו למיון וכעת הוא בוכה אבל ערני וחיוני. הערכת ה-GCS היא ? לשחרר הביתה ?להזמין CT ? להשגיח במיון מספר שעות ?לאשפז ל-24 שעות ? מה הסיכון לחבלה תוך גולגולתית ?

  3. מדינת ישראל - משרד הבריאותהחטיבה לענייני בריאות 25באוקטובר1999 אין דיון בילדים כקבוצה נפרדת מינהל רפואה הנדון: הנחיות קליניות לטיפול בנפגעי חבלת ראש קלה וזעזוע מוח ????

  4. Schutzman SA et al. Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics. 2001;107:983-993 Simon B et al. Pediatric minor head trauma: indications for computed tomographic scanning revisited. J Trauma. 2001;51:231-238 Palchak MJ et al. A decision rule for identifying children at low risk for brain injuries after blunt head trauma. Ann Emerg Med. 2003;42(4):495-506 Dunning J et al. A meta-analysis of variables that predict significant intracranial injury in minor head trauma. Arch Dis Child. 2004;89:653-659 2001 >>> 2005We now have more evidence …

  5. Palchak MJ et al. Does an Isolated History of Loss of Consciousness or Amnesia Predict Brain Injuries in Children After Blunt Head Trauma? Pediatrics. 2004;113:507-513 Reed MJ et al. Can we abolish skull x rays for head injury? Arch Dis Child. 2005;90:859-864 Macgregor DM et al. CT or not CT- that is the question. Whether it is better to evaluate clinically and x ray than to undertake a CT head scan. Emerg Med J. 2005;22:541-543 2001 >>> 2005We now have more evidence …

  6. Pediatric MHI ≠ Adult MHI גיל צעיר מהווה גורם סיכון משמעותי.ׂׂOccult ICI? מנגנון נפילה שונה: יותר נפילות ממדרגות, נפילה מידי ההורה, נפילה מעגלה/כיסא אמנזיה היא נתון לא רלוונטי בתינוקות חבלת ראש מכוונת (התעללות) הינה סיבה אפשרית לחבלת ראש בתינוקות מקרים מיוחדים - לדוג' ילדים עם מחלות כרוניות כגון שיתוק מוחין, ילדים עם פיגור מוחי, ילדים עם שאנט חדרי-פריתונאלי

  7. Pediatric Minor head injury הסימנים והסימפטומים של פגיעה תוך גולגולתית בגיל הצעיר הם לעיתים עדינים ולא קלים לאבחנה. הבדיקה הגופנית (ובפרט הבדיקה הנוירולוגית) של התינוק שונה מזו של המבוגר והיא תלויה בגיל ובסטאטוס ההתפתחותי שלו

  8. Occult ICI? Clinical Indicators of Intracranial Injury in Head-injured InfantsGreenes and SchutzmanPediatrics 1999;104:861-867 A 1-year prospective study of all infants younger than 2 years of age presenting to a pediatric ED with head trauma

  9. Occult ICI? 608 patients 30 (ICI) 12/92 (0-2mo) 13/224 (3-11mo) 5/292 (12-24mo)

  10. Occult ICI? Only 16/30 (52%) subjects with ICI had at least one of the following clinical symptoms or signs of brain injury: loss of consciousness, history of behavior change, seizures, emesis, depressed mental status, irritability, bulging fontanel, focal neurologic findings, or vital signs indicating increased intracranial pressure. 14/30 were asymptomatic Of the 14 asymptomatic subjects with ICI, 13 (93%) had significant scalp hematoma

  11. Occult ICI? Clinical signs of brain injury are insensitive indicators of ICI in young infants A substantial fraction of infants with ICI will be detected through radiographic imaging of otherwise asymptomatic infants with significant scalp hematomas Asymptomatic infants older than 3 months of age who have no significant scalp hematoma may be safely managed without radiographic imaging

  12. רופאים שאינם מיומנים בבדיקת תינוקות (בפרט בבד' הנוירולוגית): ● עלולים לטעות באבחון חבלת ראש משמעותית או ●להרבות בביצוע בדיקות CT מיותרות בדיקת CT בגיל הפדיאטרי: ● נחשבת כגורם סיכון קרצינוגני עתידי ●דורשת סדציה (אינה נטולת סיכונים. למי מותר?)

  13. What’s the problem…. Lets CT them all … Paterson A, Frush DP, Donnelly LF. Helical CT of the body: are settings adjusted for pediatric patients? AJR Am J Roentgenol.2001; 176 :297 –301 Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, Berdon W. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol.2001; 176 :289 –296 Donnelly LF, Emery KH, Brody AS, et al. Minimizing radiation dose for pediatric body applications of single-detector helical CT. AJR Am J Roentgenol.2001; 176 :303 –306 Derived from 50-year follow-up of atomic bomb survivors, medical exposures (especially radiation oncology) and occupational exposures

  14. What’s the problem…. Lets CT them all … Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W Am J Roentgenol 2001; 176:289-96 “Assessment of the lifetime cancer mortality risks attributable to radiation from pediatric CT” In the United States, of approximately 600,000 abdominal and head CT examinations annually performed in children under the age of 15 years, a rough estimate is that 500 of these individuals will ultimately die from cancer attributable to the CT radiation

  15. Radiation Risks and Pediatric Computed Tomography (CT): A Guide for Health Care Providers (20/08/2002) Radiation Risks from CT in Children is a Public Health Issue • Radiation exposure is a concern in both adults and children. • However, there are two unique considerations in children: • Children are considerably more sensitive to radiation than adults, as demonstrated in epidemiologic studies of exposed populations. • 2. Children also have a longer life expectancy, resulting in a larger window of opportunity for expressing radiation damage.

  16. * The lowest equivalent doses for which increased cancer risks were observed in A-bomb survivors were in the range of 50 to 200 mSv (5 to 20 rem). ** "Unadjusted" refers to using the same settings as for adults. "Adjusted" refers to settings adjusted for body weight.

  17. The ER doc: …. All physicians who prescribe pediatric CT should continually assess its use on a case-by-case basis” the Radiologist: “….. it is important to limit CT radiation by following the ALARA (as low as reasonably achievable) principle. There is a variety of strategies to limit radiation dose, including performing only necessary examinations, limiting the region of coverage, and adjusting individual CT settings based on indication, region imaged, and size of the child…” P. Frush, L. F. Donnelly, and N. S. Rosen. Computed Tomography and Radiation Risks: What Pediatric Health Care Providers Should Know. Pediatrics, October 1, 2003; 112(4): 951 - 957

  18. Risk Minimizers vs. Test Minimizers • "לא נפקשש כלום" • "נישן טוב בלילה" • -סכנת קרינה בטווח הארוך • בעיית סדציה • זמן • עלות • - פחות קרינה • אין צורך בסדציה • זמן • אין עלות לביה"ח • סיכוי יותר גדול לטעות "לא לעשות סיטי" "לעשות סיטי" הורים, עורכי דין, הנהלת הבית חולים ...

  19. Intra-Cranial Injury ?

  20. Factors Associated with Intracranial Injury *

  21. Factors Associated with Intracranial Injury

  22. האיגוד הישראלי לרפואה דחופה החוג לרפואה דחופה ילדים

  23. הגישה במלר"ד לחבלות ראש מינוריות בילדים מינהל רפואה בנושא חבלות ראש קלות (שנת 99) - המלצות חוג רדי"ל להוספת פרק פדיאטרי* - התוויות קליניות - תרשים זרימה – הגישה במלר"ד לחבלות ראש מינוריות בילדים - סרגל גלאזגוו מותאם גיל - דף הנחיות להורים (לפני שחרור) * ההמלצות נכתבו על ידי ועדה מיוחדת שהוקמה לצורך הוספת הפרק הפדיאטרי. הועדה כללה את: ד"ר חזי ויסמן, יו"ר חוג לרדי"ל, מלר"ד מרכז רפואי "שניידר" לילדים, פתח תקוה. ד"ר יורם בן יהודה, היח' לרפואה דחופה ילדים, מרכז רפואי "וולפסון", חולון. ד"ר ליסה אמיר, מלר"ד מרכז רפואי "שניידר" לילדים, פתח תקוה. ד"ר ערן קוצר, היח' לרפואה דחופה ילדים, מרכז רפואי "אסף הרופא", ראשל"צ. ד"ר ערן טל אור, יח' הטראומה, מרכז רפואי "רמב"ם", חיפה ד"ר זאב פלדמן, היח' לנוירוכירורגיה ילדים, מרכז רפואי "שיבא" תל השומר. ד"ר יוסי בן ארי, היחידה לטיפול נמרץ ילדים ומלר"ד ילדים, מרכז רפואי "דנה", תל אביב. ד"ר איתי שביט, היח' לרפואה דחופה, בי"ח "מאייר" לילדים, מרכז רפואי "רמב"ם", חיפה. המלצות הועדה נשלחו לד"ר יצחק ברלוביץ, משנה למנכ"ל משרד הבריאות, ולפרופ' משה רווח, יו"ר המועצה הלאומית לטראומה

  24. Isolated HI GCS≥13

  25. דף מידע בנושא: הטיפול לאחר חבלות ראש לאחר בדיקת ילדך/תך בחדר המיון נמצא כי הסבירות לחבלה מוחית היא קטנה ביותר ואינה מצדיקה אשפוז, ולכן הוא/היא שוחרר/ה הביתה. לעיתים נדירות ביותר סימני חבלה זו מופיעים באיחור ויש להיות ערני להתפתחויות או לשינויים במצב. במשך עשרים וארבע השעות הראשונות לאחר החבלה יש לשים לב להופעת הסימנים הבאים : הקאות חוזרת שינוי בהתנהגות (כגון בלבול או ישנוניות) או שינוי במצב ההכרה הופעת פרכוסים (התכווצויות) הופעה פתאומית של הליכה או עמידה לא יציבה דימום מהאף או האוזן חולשת יד או רגל הופעה פתאומית של כאבי ראש עזיםאו טשטוש ראיה בכל אחת מהתפתחויות אלה יש לחזור מיידית לבדיקה חוזרת בחדר המיון. במידה ומתעוררות שאלות ניתן לפנות ל: חדר מיון במרכז הרפואי, טל' בכל מקרה יש לפנות לרופא הילדים או לרופא המשפחה לבדיקה חוזרת תוך 48 שעות מהשחרור.

  26. Physicians trained in the physical examination of young children should see these kids Good history (high energy mechanism?) and a thorough physical examination is the key: Isolated HI? GCS 13-15 ? Scalp hematoma? Ottorhea? Rinorhea? Depressed skull # ? Does the neurological examination compatible with the age of the baby? Take home messages ….

  27. תודה

More Related