ABORDAGEM DOS DISTÚRBIOS DA ADRENAL

1. ABORDAGEM DOS DISTÚRBIOS DA ADRENAL • Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta • Serviço de Endocrinologia • Hospital Universitário de Brasília • Universidade de Brasília • Lacasulari@unb.br • Fone - Fax: 61-3280228 • Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br

2. Controle secreção hormonal da Adrenal Hipotálamo + _ CRH Hipófise + ACTH cortisol Adrenal

3. Vias de síntese esteróides adrenais Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA Progesterona 17 OH Progesterona Androstenediona Testosterona Deoxicorticosterona 11- Deoxicortisol Estrona Estradiol Corticosterona Cortisol ACTH Aldosterona Glomerulosa Fasciculada Reticulada

4. Vias de síntese esteróides adrenais Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA Progesterona 17 OH Progesterona Androstenediona Testosterona Deoxicorticosterona 11- Deoxicortisol Estrona Estradiol Corticosterona Cortisol ACTH Aldosterona Glomerulosa Fasciculada Reticulada

5. Hipersecreção Aldosterona • Hiperaldosteronismo primário: • Característica: retenção de sódio, aumento volume extracelular, supressão renina, caliurese aumentada • Final: hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose metabólica • Prevalência: 10 % de hipertensos • Mulheres 2:1 homens • Idade: 30 a 50 anos • Causas: adenoma (50%); hiperplasia cortical (40%)

6. Hipersecreção Aldosterona • Hiperaldosteronismo primário: • Característica: • Hipertenso (moderada e benigna) • hipocalêmico (<3,5 mEq/l: afastar uso de diurético) • >30 mEq/24 h excreção urinária de K • Hipotensão ortostática e ausência de taquicardia reflexa na manobra de Valsalva

7. Hipersecreção Aldosterona • Hiperaldosteronismo primário: • Clínica: • Hipocalemia: desânimo, fraqueza muscular (simula paralisia periódica), câimbras e parestesias. • Nefropatia hipocalêmica: perda ação ADH – poliúria, nictúria e polidipsia • <K diminuição secreção insulina – DM • Cardíaco: hipertrofia VE, arritmias, alargamento QT, achatamento de T, presença de onda U

8. Hipersecreção Aldosterona • Hiperaldosteronismo primário: • Diagnóstico: • Atividade renina plasmática diminuída • Aldosterona alta • 20 a 30% hipertensos essenciais: renina baixa e aldosterona normal. • Aldosterona normal (pp HA idiopático): testes de supressão: • 1) sobrecarga de sódio e fludrocortisona: < aldosterona normais, mas não HA • 2) relação aldosterona:renina > 30 HA primário • Retirar hipotensores para avaliar (risco): substituir por prazosin e/ou metildopa.

9. Hipersecreção Aldosterona • Hiperaldosteronismo primário: • Importância diagnóstico diferencial: adenoma x hiperplasia • 1) tratamento diferente: adenoma = cirurgia; hiperplasia - espironolactona • Adenoma: deambulação 2 horas: aldosterona não se altera • Hiperplasia: elevação acentuada – tecido hiperplásico hipersensível ao angiotensinógeno • TC escolha: 80 a 90% de diagnóstico • TC não mostra tumor: cateterismo bilateral – dosagem de aldosterona. • 2% dos casos tumor bilateral

10. Vias de síntese esteróides adrenais Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA Progesterona 17 OH Progesterona Androstenediona Testosterona Deoxicorticosterona 11- Deoxicortisol Estrona Estradiol Corticosterona Cortisol ACTH Aldosterona Glomerulosa Fasciculada Reticulada

11. Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing • Excesso de ACTH: • Característica: hiperplasia adrenal bilateral • Causas: • 1) adenoma hipofisário: Doença de Cushing • 2) Secreção ectópica de ACTH: neoplasia não-endócrina (pulmão, timo e pâncreas) • ACTH independente: • Causas: tumor benigno ou maligno adrenal • Iatrogênica: uso de glicocorticóides (+ freqüente)

12. Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing • Clínica: • Obesidade centrípeta • Giba dorsal • Fácies de “lua cheia” • Estrias purpúreas no abdomen, mamas, nádegas • Hirsutismo, acne, equimoses • Hipertensão arterial sistêmica • Oligo e amenorréia – impotência • Hipotrofia e fraqueza muscular • Alterações psiquiátricas - labilidade emocional • Virilização: carcinoma adrenal

13. Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing • Laboratório: • Hiperglicemia: intolerância à glicose e diabetes • Hemograma: eritrocitose e leucocitose (eosinopenia e linfocitopenia) • Cloreto e potássio baixos • Osteoporose: densitometria óssea

14. Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing • Diagnóstico Laboratorial: • Perda de ritmo circadiano do cortisol • Aumento excreção cortisol livre urinário • Ausência de supressão do cortisol pela dexametasona: • 1) teste triagem: 1 mg Dexa às 23 horas – cortisol às 8 horas: < 5 mcg/dl (ou <1,5 ?) • 2) comprovação: Dexa 0,5 mg 6/6 horas por dois dias – sem supressão cortisol = SC • 3) localização: 2 mg 6/6 horas por dois dias: supressão – origem hipofisária não supressão: tumor adrenal ou ectópico

15. Testes dexametasona DXM 1 mg 23 horas Hipotálamo Cortisol >5 mg Ou > 1,5 mg (?) Cushing + _ CRH Hipófise Tumor hipófise DXM 2 mg 6/6 h + ACTH Dexametasona Cortisol >5 mg Tumor adrenal < 5 mg D. Cushing Adrenal

16. Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing • Diagnóstico por imagem Doença de Cushing: • Tomografia computadorizada ou ressonância magnética da sela turca: adenoma em 70% • 30%: microadenoma pequeno para ser demonstrado por imagem: • cateterismo seio petroso – demonstrar lateralidade da secreção do ACTH. • Diagnóstico por imagem tumor adrenal • TC, RM ou ultra-sonografia • Diagnóstico tumor ectópico: Raio X ou cintilografia com indio (111)-octreotídeo (receptor de somatostatina)

18. Insuficiência hormonal Adrenal • Insuficiência adrenocortical primária crônica • Doença de Addison • Insuficiência adrenocortical secundária • 1) insuficiência hipofisária • 2) pós adrenalectomia por tumor adrenal • 3) pós uso prolongado de glicocorticóides

19. Insuficiência hormonal Adrenal • Insuficiência adrenocortical primária crônica • Doença de Addison • Causas: • 1) doença auto-imune: adrenalite auto-imune (+): auto-anticorpos contra enzima 21-hidroxilase (tiróide, paratireóides, gônadas, ilhotas pancreáticas e mucosa gastrintestinal: síndrome poliglandular) • 2) infecção: blastomicose, tuberculose (+) • 3) doenças granulomatosas • 4) metástase • 5) hemorragias

20. Insuficiência hormonal Adrenal • Insuficiência adrenocortical primária crônica • Doença de Addison • Clínica: insuficiência glicocorticóide (< mineralocorticoide) • Destruição > 90 % tecido adrenal • Fadiga, apatia, fraqueza muscular • Anorexia, perda de peso • Náuseas, vômitos, dores abdominais • Hipotensão arterial sistêmica • Hipoglicemia (em geral, em jejum) • Diminuição da libido • Rarefação pêlos axilares e pubianos • Hiperpigmentação cutâneo-mucosa

21. Insuficiência hormonal Adrenal • Insuficiência adrenocortical primária crônica • Doença de Addison • Laboratório (1): • ACTH e atividade renina plasmática: aumentados • Cortisol: normal ou baixo (VN 8 h = 8 a 30 mcg/dl) • < 8 mcg/dl com clínica pode ser diagnóstico • > 18 mcg/dl: não insuficiência • 8 a 18 mcg/dl = dúvida • Estresse: infecção, cirurgia, trauma: > 18 mcg não insuficiência; < 10 mcg/dl – muito provável.

22. Insuficiência hormonal Adrenal • Insuficiência adrenocortical crônica • Doença primária x central • Laboratório (2): • Teste de estímulo do ACTH: • 250 mcg EV de cortrosina: • 1) atrofia camadas fasciculada e reticulada: presente em ambas condições: não discrimina. • Estímulo prolongado: cortrosina EV por oito horas ou IM por três dias: cortisol > na central.

23. Insuficiência hormonal Adrenal Insuficiência adrenocortical secundária • pós adrenalectomia por tumor adrenal • pós uso prolongado de glicocorticóides insuficiência adrenal (zona fasciculada atrofiada) Recuperação: 4 a 6 meses – em geral Pode durar mais de um ano

24. Hiperplasia Adrenal Congênita Herança autossômica recessiva • Deficiência: • 21 hidroxilase: • 1) virilizante simples ou parcial • 2) perda de sal ou total • 17 hidroxilase • 11 beta hidroxilase • 3 beta hidroxiesteróide deidrogenase • StAR (proteina de regulação aguda da esteroidogênese – (antes colesterol desmolase)

25. Deficiência de enzimas Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA Progesterona 17 OH Progesterona Androstenediona Testosterona Deoxicorticosterona 11- Deoxicortisol Estrona Estradiol Corticosterona Cortisol Aldosterona

26. Hiperplasia Adrenal Congênita Herança autossômica recessiva • Deficiência: • 21 hidroxilase: • 90 % dos casos de HAC • 1:10000 nascidos • Heterozigose: 1:50 da população geral • 1) virilizante simples ou parcial • 2) perda de sal ou total (deficiência também de mineralocorticoide)

27. Deficiência de enzimas Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA Progesterona 17 OH Progesterona Androstenediona Testosterona Deoxicorticosterona 11- Deoxicortisol Estrona Estradiol Corticosterona Cortisol Aldosterona Cortisol baixo = ACTH alto > estímulo esteroidogênese

28. Hiperplasia Adrenal Congênita Deficiência 21 hidroxilase: • 46 XX: exposição intra-uterina androgênios • Genitália externa ambígua (pseudo-hermafroditismo feminino) • Virilização: pseudo-puberdade precoce heterossexual • Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado • Hirsutismo, alterações menstruais

29. Hiperplasia Adrenal Congênita Deficiência 21 hidroxilase: • 46 XY: exposição intra-uterina androgênios • Virilização precoce: pseudo-puberdade precoce isossexual (macrogenitossomia) • Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado • Idade adulta: supressão das gonadotrofinas pelo hiperandrogenismo adrenal - infertilidade

30. Hiperplasia Adrenal Congênita Deficiência 21 hidroxilase: Laboratório: 17 alfa hidroxiprogesterona elevada: (valor normal: 100 a 150 ng/ml: idade e sexo) Forma clássica: 15 000 a 60 000 ng/ml Formas “não-clássicas: 1500 a 5 000 ng/ml Se não elevados: teste do ACTH (250 mcg EV): Dosagem de !7 alfa-HOP após 60 minutos: Normal: < 250 ng/ml Deficiente: > 1500 ng/ml Heterozigotos: 300 a 1000 ng/ml

31. Muito obrigado Luiz Augusto E-mail: lacasulari@unb.br Fone e fax: 61-3280228