AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA S. MARIA DELLA MISERICORDIA U.O. CHIRURGIA GENERALE DIRETTORE dott. Roberto PETRI

1. AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA S. MARIA DELLA MISERICORDIAU.O. CHIRURGIA GENERALEDIRETTORE dott. Roberto PETRI Società Triveneta di Chirurgia PROBLEMI DI DECISION MAKING CIRCA L’ADDOME ACUTO IN GRAVIDANZA Rossit L., Rosignoli A., Zuccolo M., Petri R. Padova 15 dicembre 2007

2. CASO CLINICO V.E. 32 aa Gravidanza alla 29^ settimana + 6gg Quadro clinico d’esordio: epigastralgia acuta irradiata posteriormente, vomito 1 ora dopo il pranzo. Rapido peggioramento della sintomatologia dolorosa, nonostante terapia medica conservativa Esami ematochimici: leucocitosi neutrofila: WBC 17500 Ecografia addome: comparsa di versamento libero addomino-pelvico, localizzato nello spazio di Morrison, nello spazio spleno-renale e nello sfondato di Douglas; nella norma per il resto Rx diretta addome: non segni di aria libera; qualche breve livello idro-aereo, di pertinenza di tenue, in corrispondenza del fianco sinistro; non significativa distensione gassosa ileo-colica

3. CASO CLINICO Valutazione ostetrica: corpo uterino nella norma, rilasciato, cervice posteriore formata, chiusa, non perdite ematiche; al tracciato cardiotocografico non attività contrattile uterina, battito cardiaco fetale nella norma; al controllo ecografico biometria fetale coerente, liquido amniotico nella norma, flussimetria arteria ombelicale nella norma, placenta normoinserita Valutazione chirurgica: quadro di addome acuto Necessità di intervento chirurgico d’urgenza

4. CONSIDERAZIONI Condizione di benessere fetale Decisione terapeutica • Intervento chirurgico d’urgenza • Proseguimento della gravidanza per evitare i rischi della nascita in condizioni di prematurità grave • Assistenza di Ginecologo e Neonatologo in sala operatoria per monitoraggio dello stato fetale

5. IN SALA OPERATORIA insorgenza di bradicardia fetale persistente Durante l’induzione dell’anestesia: Valutazione neonetologica: segni di sofferenza fetale da possibile effetto dannoso della tossiemia provocata da fattori flogistico-necrotici materni e farmacologica Modificazione in itinere del programma terapeutico Probabile necessità di taglio cesareo d’urgenza Bentelan 12 mg i.m. per profilassi RDS Augmentin per la profilassi di infezioni materne e neonatali

6. INTERVENTO GINECOLOGICO Aperto il peritoneo, si reperta importante versamento siero-ematico (200 cc) ed ansa intestinale necrotica di circa 80 cm strozzata attraverso orifizio di diametro di 1,5 cm situato nel legamento largo di sinistra dell’utero Confermata necessità di taglio cesareo d’urgenza peso g 1547 APGAR a 1 minuto: 2 APGAR a 5 minuti: 7 Successivamente buone condizioni generali e buoni parametri vitali Rapida sintesi della breccia uterina

7. TEMPO DI CHIRURGIA GENERALE • Ampliamento della porta erniaria interna, riduzione del tenue. Resezione di un tratto di tenue di circa 80 cm ed anastomosi ileo-ileale latero-laterale in doppio strato manuale. Chiusura dell’orifizio del legamento largo. Drenaggio. • Decorso post-operatorio nella norma.

8. PRINCIPIO GENERALE • L’approccio alla paziente con addome acuto in gravidanza non è dissimile da quello alla paziente non gravida • Bisogna tenere conto di: • Variazioni fisiologiche legate alla gravidanza • Patologie acute correlate alla gravidanza da porre in diagnosi differenziale • Conseguenze dell’addome acuto sul feto

9. CAUSE DI ADDOME ACUTO IN GRAVIDANZA

10. CAUSE DI ADDOME ACUTO IN GRAVIDANZA Incidenza 1: 500-635 Augustin G. European Journal of Obstetrics and Gynecology 2007 • Accidentali in gravidanza • Più frequenti in gravidanza • Tipiche della gravidanza (ginecologiche o ostetriche)

11. CAUSE DI ADDOME ACUTO/DOLORE ADDOMINALE ACCIDENTALI IN GRAVIDANZA • Appendicite acuta • Pancreatite acuta • Ulcera peptica • Gastroenterite • Epatite • Occlusione intestinale • Perforazione intestinale • Ernia complicata • Diveritcolite di Meckel • Megacolon tossico • Rottura cisti ovariche • Torsione ovarica • Colica renale • Rottura pelvi renale • Rottura di angiomiolipoma renale GENITO-URINARIE GASTROINTESTINALI RESPIRATORIE • Polmonite • Sindrome dell’arteria mesenterica superiore • Trombosi/infarti intestinali • Rottura di aneurisma arterioso viscerale • Rottura di aneurisma arteria splenica • Trauma addominale • Porfiria acuta intermittente • Chetoacidosi diabetica ALTRO VASCOLARI • Emoperitoneo • Rottura di milza EMORRAGIA

12. CAUSE DI ADDOME ACUTO/DOLORE ADDOMINALE PIU’ FREQUENTI IN GRAVIDANZA • Pielonefrite acuta • Cistite acuta • Colecistite acuta

13. CAUSE DI ADDOME ACUTO/DOLORE ADDOMINALE DOVUTE ALLA GRAVIDANZA • Rottura di gravidanza extrauterina • Aborto settico con peritonite • Ritenzione d’urina da utero gravido retroverso GRAVIDANZA IN FASE INIZIALE • Degenerazione di mioma uterino • Torsione di mioma peduncolato • Abruptio placentare • Placenta percreta • HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets)– Rottura spontanea di fegato • Acute fatty liver of pregnancy-rottura di fegato • Rottura di utero • Corioamniosite • Rottura dei muscoli retti dell’addome • Torsione dell’utero gravido GRAVIDANZA IN FASE AVANZATA

15. ANAMNESI Esatta conoscenza del periodo gestazionale Attenta valutazione di sintomi che potrebbero essere correlabili alla gravidanza più che ad un fatto acuto addominale: discomfort addominale o pelvico, nausea, vomito, pollachiuria, stipsi Valutazione attenta della variazione dei sintomi rispetto alla condizione basale fisiologica

16. ESAME OBIETTIVO • Segni di peritonismo spesso sfumati (stiramento della parete addominale, utero interposto tra processo flogistico e peritoneo parietale) • Difficoltosa individuazione palpatoria di masse addominali (meglio visitare la paziente sul fianco, dislocando l’utero) • Localizzazione del dolore modificata (dislocazione di organi addominali con il progredire del volume uterino) • Necessità di eseguire esame obiettivo-strumentale su due pazienti

17. ESAMI DI LABORATORIO • Tenere in considerazione le variazioni del range di normalità di alcuni esami legato alla gravidanza: -WBC normali 6000-16000 II-III trimestre -WBC normali fino a 20000 in prossimità del parto -Amilasi lievemente aumentate durante la gravidanza fisiologica (ulteriore aumento per patologie extra-pancreatiche come perforazione intestinale, infarto intestinale, occlusione intestinale) -Fosfatasi alcalina aumentata • Esame urine: una piuria non deve orientare solo verso una problematica urinaria. Nel 10-20% delle pazienti vi è una coincidente piuria associata ad appendicite acuta CONDIZIONI CARDIOCIRCOLATORIE • Fisiologica ipervolemia gravidica: A parità di perdite ematiche da emorragia intra-addominale o di importante disidratazione minor risposta tachicardizzante e ipotensiva nelle prime fasi Rischio di sottostadiare una condizione di shock emorragico o ipovolemico incipiente

18. ESAMI STRUMENTALI

19. ESAMI STRUMENTALI ECOGRAFIA • E’ l’esame più utilizzato in prima battuta • Non è nociva per il feto • La possibilità di diagnosi dipende dal volume dell’utero • Permette di studiare il feto (età gestazionale, vitalità, anomalie congenite, liquido amniotico, flusso ematico del cordone ombelicale) • Operatore dipendente CARDIOTOCOGRAFIA • Valutazione del benessere fetale

20. ESAMI STRUMENTALI IMAGING CON RADIAZIONI IONIZZANTI American College of Obstetricians and Gynecologists Patel SJ. Et al. Radiographics 2007

21. ESAMI STRUMENTALI IMAGING CON RADIAZIONI IONIZZANTI Patel SJ. Et al. Radiographics 2007 Incidenza basale di cancro dell’infanzia e leucemia: 0,2-0,3% Ogni 10mGy aumenta l’incidenza di 0,06% Karam PA. Healt Phys 2000

22. ESAMI STRUMENTALI IMAGING CON RISONANZA MAGNETICA • Non vi sono evidenze di danni fetali indotti dalla RM • Non vi è dimostrazione di assoluta sicurezza della tecnica secondo le linee guida della FDA (Singh A. et al. Radiographics 2007) • Meglio non utilizzarla nel I trimestre (Gadolinio controindicato) (Singh A. et al. Radiographics 2007) • Se l’ecografia di prima battuta non è dirimente nella diagnosi differenziale in caso di dolore addominale acuto la RM è migliore della TC (American College of Radiology) • La RM può essere d’aiuto in molte condizioni morbose (es appendicite, ascessi, coliti, malattie infiammatorie intestinali, patologie omentali, occlusione intestinale patologie annessiali e uterine, litiasi renale e pielonefriti, PID, emorragia intussuscezione) Birchard KR et al. AJR 2005

23. ESAMI STRUMENTALI IMAGING CON RISONANZA MAGNETICA

24. ESAMI STRUMENTALI

25. ESAMI STRUMENTALI “Earlier diagnosis means better prognosis” Sir Zachary Cope.1921 • L’ecografia è un ottimo esame di prima battuta • Una corretta diagnosi è fondamentale nella donna in gravidanza: -il feto soffre per ritardi diagnostici -un’intervento inutile sottopone il feto a rischi inutili • L’utilizzo della diagnostica per immagini (anche con radiazioni ionizzanti) è giustificato e necessario quando sia indispensabile per porre la diagnosi

26. TRATTAMENTO

27. TRATTAMENTO • Accertamento diagnostico fondamentale per non sottoporre ai rischi di un intervento inutile il feto • Trattamento non dissimile da quello della paziente non gravida • Trattamento specifico in relazione alle diverse cause • Posizionamento sul letto operatorio della paziente inclinata sul fianco sinistro per evitare la compressione cavale • Se necessità di intervento immediato salva-vita questo va eseguito indipendentemente dall’età gestazionale • Se possibile, differire l’intervento fino dopo il parto • Se non è possibile differire l’intervento fin dopo il parto, meglio eseguirlo durante il II trimestre Meglio che nel I trimestre per quanto riguarda gli effetti tossici degli anestetici ed il rischio di aborto (12%) Meglio che nel III trimestre per quanto riguarda il rischio di induzione di parto pre-termine (40%) • Se il proseguimento della gestazione comporta maggiori rischi per la madre è indicato il parto • Se vi sono segni di importante sofferenza fetale in età gestazionale compatibile con la vita autonoma del feto è indicato il parto • Se non sono presenti le condizioni sopraelencate la madre va trattata senza interrompere la gravidanza

28. LAPAROSCOPIA

29. LAPAROSCOPIA • In passato era controindicata in gravidanza • Attualmente molti la utilizzano nel processo diagnostico terapeutico della donna gravida con addome acuto: è una procedura sicura, con minima morbilità per il feto e la madre Reedy et al. Am J Obstet Gynecol 1997 Rizzo AG et al. J laparoendosc Adv Surg Tech 2003

30. LAPAROSCOPIA VANTAGGI • Minor depressione fetale per minor utilizzo di farmaci narcotici • Minor rischio di infezione della ferita • Minor ipoventilazione materna post-operatoria • Minor necessità di manipolazione uterina: riduzione di parti pretermine • Miglior possibilità di raggiungere organi dislocati dalla loro posizione naturale SVANTAGGI • Pneumoperitoneo • Ridotta perfusione uterina • Travaglio prematuro (Carver et al, 2005) • Aumento dell’acidosi fetale • Rischio di lesione uterina nell’introduzione dei trocars

31. LAPAROSCOPIA

32. LAPAROSCOPIA LINEE GUIDA DELLA SAGES 2007 • Posticipare l’intervento, se possibile, al II trimestre • Utilizzare calze elastocompressive ed eventualmente eparine bpm • Monitoraggio fetale e uterino • Posizione della paziente sul tavolo operatorio in decubito laterale sinistro • Accesso open • Pneumoperitoneo compreso tra 8 e 12 mmHg • Monitoraggio ETCO2 • Utilizzo di tocolitici solo in caso di segni di parto pre-termine o con ago di Verres (posizione dei trocar in relazione al fondo uterino) 10-15 mmHg

33. PROBLEMATICHE FETALI

34. PROBLEMATICHE FETALI • Feto non in grado di vita autonoma extrauterina < 23 settimane • Parto prematuro: tra 23^ settimana e 37^ settimana di gravidanza • Prematurità grave: <32^ settimana • Tentativo di prosecuzione della gravidanza • Decisione sull’eventuale parto in urgenza • Rischi del parto prematuro per il feto:

35. PROBLEMATICHE FETALI Morbilità in rapporto all’epoca di parton = 20680 (1982-1986)Robertson, AJOG 166:1692, 1992 settimane

36. PROBLEMATICHE FETALI

37. PROBLEMATICHE FETALI • Monitorizzazione fetale indispensabile per la valutazione dalla donna gravida con addome acuto (cardiotocografia, ecografia, ecodoppler del funicolo, ECG fetale, ossimetria fetale pulsata) • Utilizzo di cortisonici per profilassi RDS se parto pretermine: riduce il rischio di RDS del 50% e riduce il rischio di emorragia cerebrale • Utilizzo di antibiotici per la profilassi e/o la terapia delle infezioni materne e fetali • Team multidisciplinare fondamentale nella gestione di queste pazienti (chirurgo, anestesista, ginecologo, neonatologo)

38. VALUTAZIONI CONCLUSIVE • Cause numerose • Valutazione delle modificazioni anatomiche, fisiologiche e sintomatologiche indotte dalla gravidanza • Valutazione di due pazienti • Possibilità di eseguire tutta la diagnostica radiologica convenzionale, se necessario per la diagnosi • Monitorizzazione fetale indispensabile • Trattamento dell’addome acuto non dissimile • Intervento laparoscopico possibile • Team multidisciplinare fondamentale nella gestione di queste pazienti • Rapidità decisionale in condizioni di criticità • Necessità di centralizzazione in strutture sanitarie di alto livello

39. GRAZIE PER L’ATTENZIONE

40. Appendicite acuta • E’ la più frequente causa non ostetrica di addome acuto • SINTOMI: Dolore addominale Nausea, iporessia Vomito Febbre e tachicardia incostanti e non dirimenti • ESAME OBIETTIVO: Dolorabilità addominale in sedi variabili (come il dolore spontaneo) Resistenza di parete (50-65%) Segno di Blumberg (55-75%) Segno di Rovsing stessa frequenza della paziente non gravida Segno dello Psoas meno frequente che nella donna non gravida Dolorabilità rettale presente soprattutto nel I trimestre I trimestre fossa iliaca destra II trimestre periombelicale-fianco dx III trimestre ipocondrio dx-fianco dx

41. Appendicite acuta • ESAMI DI LABORATORIO: Leucocitosi di difficile interpretazione Esame urine: una piuria non deve orientare solo verso una problematica urinaria. Nel 10-20% delle pazienti vi è una coincidente piuria associata ad appendicite acuta • ESAMI STRUMENTALI: Ecografia addome TC addome RM addome Nei casi di difficile diagnosi differenziale • Sensibilità nella paziente non gravida 98% • Nella gravida utile, non invasiva e accurata • Am J Obstet Gynecol 2001 Apr;184(5):954-7 • TERAPIA: chirurgica Laparotomica Laparoscopica

42. Appendicite acutaproblematiche in gravidanza • Perforazioni appendicolari e peritoniti generalizzate • pazienti non gravide 4-19% • pazienti gravide 57% (Tracey & Fletcher,2000) Motivi anatomici: dislocazione appendice, mancata migrazione omentale Am Surg 2000 Jun;66(6):555-9 • Appendici bianche • pazienti non gravide: 20% • pazienti in gravidanza 20-50% Rinat Gabbay April 2002

43. Appendicite acutaproblematiche in gravidanza • All’aumentare dell’età gestazionale aumentano le complicanze (Tracey and Fletcher,2000) • Contrazioni uterine 80% delle pazienti dopo la 24^ settimana • Parto pretermine: Appendicite perforata e peritonite • Aborto 15% nel I trimestre

44. Occlusione intestinale • 1:3600-1:5700 • Raro nel I trimestre; egualmente frequente nel II-III • Cause più frequenti • Aderenze post-operatorie • Volvoli (tenue, cieco, sigma) da spostamento della matassa intestinale a causa dell’ingombro uterino • Ernie complicate • Invaginazione intestinale • Neoplasie (rare)

45. Occlusione intestinale SINTOMATOLOGIA • Dolore addominale continuo o crampiforme. Può irradiarsi al fianco ed alla regione lombare. L’intensità del dolore può essere non corrleabile alla severità della patologia • Vomito: variabile, spesso non ben distinguibile da quello dovuto semplicemente alla gravidanza • Chiusura dell’alvo a feci e gas: improvviso peggioramento rispetto ad un’eventuale stipsi da gravidanza ESAME OBIETTIVO • Addome disteso: difficilmente valutabile nell’ultimo trimestre di gravidanza • La pressione sull’utero può evocare dolore (deviando l’attenzione su una falsa problematica ginecologica) a causa della trasmissione della pressione stessa all’intestino dilatato • Tachicardia compare tardivamente nella donna gravida

46. Occlusione intestinale ESAMI DI LABORATORIO • Leucocitosi possibile • Emoconcentrazione • Squilibri elettrolitici • Lieve aumento amilasemia totale (reperto che può essere presente anche solo per la gravidanza) ESAMI STRUMENTALI • Rx diretta addome: distensione anse intestinali, livelli idro-aerei Essendo la diagnosi difficile da porre solo clinicamente, la radiografia dell’addome diventa indispensabile: è preferibile esporre al basso rischio da radiazioni il feto piuttosto che sbagliare diagnosi

47. Occlusione intestinale PROBLEMATICHE: TERAPIA: • Disidratazine, ipovolemia, ipotensione materna • Squilibri elettrolitici • Infezioni Gravi conseguenze per il feto • Tentativo di detensione con SNG e sonda rettale • Correzione idro-elettrolitica • Chirurgia