Toilettage du RHN V5.2

1. Toilettage du RHN V5.2 - piloté par la DGOS, sous l’égide des Sociétés Savantes - objectif : RHN  R I H N MERRI  à terme, financement exclusif des actes innovants de biologie (au stade de validation clinique et/ou médico-économique) • pb juridiques et financiers engendrés par ce toilettage … • discussion et arbitrage en cours DGOS/HAS/NABM-CCAM /CNAMTS • et opérateurs ABM/INCA/CRB) • Etape 1. classification des actes du RHN en 5 catégories  oct-nov 13 • - obsolète (disparition) • - brique élémentaire ou comlpément de cotation d’actes NABM (disparition) • recherche (disparition) • innovants (critères précis d’éligibilité auRIHN) • routine (critères précis d’éligibilité à une inscriptionNABM/CCAM/financement par collectivité • Etape 2. Rédaction des descriptifs des actes éligibles  déc 13 • critères pré-analytiques, analytiques, post-analytiques avec notion d’expertise • Etape 3. Harmonisation interdisciplinaire et organisation du RIHN • Mars 2014 : publication du RIHN 1.0 • 2014(---2015) : période transitoire pour actes NABM à inscrire ( étapes HAS, puis CHAB)

2. Tableau à renseigner pour la classification des codes du RHN V5.2 • Actes éligibles au RIHN : • actes récents avec Compte Rendu au patient et critères d’éligibilité • (service attendu de l’acte en cours de validation/PHRC, impact médico-économique/STIC…) •  Statut transitoire d’un acte inscrit au RIHN • Actes éligibles à la NABM/collectivité : • actes de routine avec Compte Rendu au patient + critères d’éligibilité •  Actes relevant de facto d’une accréditation COFRAC • Remarques : • Simultanément, toilettage des Actes NABM présents dans le RHN • repérage des actes obsolètes et des actes impactés par le transfert d’actes du RHN • SFI  statut des actes d’Immunologie des Chapitres 7 et 12

3. Les briques élémentaires/ complément de cotation d’actes NABM • Description : codes RHN ne conduisant isolément à un résultat Patient • Non éligibles au RIHN, non éligibles à la NABM • Ex : G181 : Isolement des polynucléaires • G188 : Numération cellulaire (Malassez ou automate) • G091 : Test Elispot sur PBMC : coating des plaques • G211 : Tri cellulaire par cytométrie en flux (CMF) • Conséquences de leur suppression : • intégration de leur cotation aux actes RIHN • révision des actes NABM impactés (formulation et cotation) Cas particuliers : les codes pour congélation des échantillons (cellules/sérum/plasma/ADN etc..) Harmonisation interdisciplinaire et arbitrage en cours pour leur financement - activité financée directement aux CRB ??? - proposition d’ajout direct à la cotation de certains actes ??

4. Les actes obsolètes Peu nombreux pour le chapitre 7 !! Chapitre 7 remanié et classé en 2009 ! Remarque : - reclassement d’actes au sein du chap 7 : possible - passage d’actes d’un chapitre à l’autre : impossible actuellement ! Les actes « Recherche » Peu nombreux pour le chapitre 7 Actes au stade de développement = 0 Mais : qq actes, réalisés en sus des actes de routine pour des travaux de recherche  des activités de recherche comptabilisées au sein des SGL grâce à l’usage des briques élémentaires

5. Actes éligibles au RIHN V1.0 • actes récents (a fortiori si < 5ans) • Existence d’un compte-rendu au patient • Non pris en charge par la collectivité • Performances analytiques validées • Service attendu à préciser • Intérêt médico-économique à préciser • actes à évaluer par PHRC, STIC, PRME les analyses RHN faisant actuellement l’objet d’un STIC, d’un PRME ou d’un PHRC sont exclues de facto du processus actuel de transfert à la NABM Conséquences : • Durée de vie limitée (max 5 ans) dans le RIHN • Pas d’accréditation COFRAC à ce stade • Financement MERRI adapté à l’établissement exécutant • pas de financement inter-établissement

6. Actes éligibles à la NABM/collectivité • Actes souvent > 5 ans • Actes de « routine » : (…ne pas confondre « diffusion d’un acte de biologie » et « utilité d’un acte» • Performances analytiques validées • Utilité clinique démontrée : indication du N° PMID des publications majeures • Evaluationmédico-économique : souvent indisponible ! Points de vigilance +++ pour l’étape de description des actes : • Pour éviter certaines dérives, indications dans le descriptif de l’acte : • Notion d’indications médicales strictes (ex : indication relevant d’une RCP), • Notion d’expertise requise pour la réalisation et/ou l’interprétation • Création des actes engendrés par la suppression des briques élémentaires

7. RHN (~1600 actes)transfert NABM ~ 80 à 90% des actes • Inscription NABM : • aujourd’hui ~ 10 actes / an •  modalités en discussion avec HAS pour passage accéléré mais • - HAS ne peut constituer une simple chambre d’enregistrement ! • - position actuelle : 2 types d’actes • - actes de routine, RAS  rattrapage et simple avis de non opposition /HAS) • - actes plus récents  évaluation au cas par cas Financement des actes sortants ? Période 2014-2015 : - Idem 2013 ? • Nouveaux actes inscrits à la NABM : plusieurs pistes à l’étude • 1° ) SUBSTITUTION et non ajout ! • 2°) transfert d’une partie de l’enveloppe MERRI et d’autres budgets • 3°)des actes inscrits à la NABM mais « non tarifés » (pour certains GHS)

8. Synthèses des classements des 5 groupe de travail 1. Exploration de l’allergie (Joana Viite) Explorations humorales de l'allergie, Médiateurs, Explorations cellulaires de l'allergie 2. Auto-immunité (Sylvain Dubucquoi) Maladies systémiques, hépatopathies et maladies digestives, maladies endocriniennes maladies neuromusculaires et neurologiques, dermatoses auto-immunes 3. Immunité humorale (Marie-Agnès Dragon-Durey) Bilan des déficits de l’immunité humorale, dysglobulinémies, Exploration des maladies associées au complément 4. Exploration de l’immunité cellulaire (Guislaine Carcelain) Immunophénotypages, fonctions lymphocytaires, tests IGRAs, exploration PNN 5. Histocompatibilité (Jean-François Eliaou (SFHI), Anne Cesbron (EFS), Myriam Labalette (SFI) Greffe, études des associations HLA-maladies 6. Items transversaux (en attente des propositions des autres disciplines) (Sérologies vaccinales, traitements par biomédicaments, études de clonalité

9. CHAPITRE 7.1. Exploration de l’allergie 11 Actes NABM 9 Actes RHN IgE totales lacrymales (BHN50) Profil de sensibilisation IgE spécifiques par micropuce (BHN 800) Histamine (plasma) (BHN 150) Etude réactions croisées : confirmation par Western-blot et inhibition du Western-blot (BHN 360) Etude réactions croisées : inhibition de RAST (BHN 360) Test d'activation des basophiles par cytométrie en flux (Tem Pos et Neg du patient) (BHN 200) Test d'activation des basophiles par cytométrie en flux (par dilution d'un allergène testé) (BHN 100) Libération de leucotriènes dans le surnageant (par allergène testé) (BHN 150) Libération d'histamine dans le surnageant (par allergène testé) (BHN150) • IgE totales sériques (B40) • IgE spécifiques: dépistage-recherche de pneumallergènes mélangés (B51) • IgE spécifiques: dépistage-recherche de trophallergènes mélangés (B51) • IgE spécifiques: identification allergènes multiples séparés (B80) • IgE spécifiques: identification vis-à-vis d’un allergène unique (B51) : (pneumallergène, trophallergène , latex, venins d’hyménoptères, médicaments) • Tryptase (sang) (B80) • ECP (protéine cationique des éosinophiles (B100)

10. Actes NABM discutables IgE spécifiques: identification allergènes multiples séparés(B80): « CLA » : interférences, spécificité douteuse, manque de publications ECP (B100): très peu utilisé, étape préanalytique difficile Actes NABM à conserver • IgE totales sériques (B40) : révision ? (cf cumul avec IgE spé dans cas des ABPA) • IgE spécifiques: dépistage-recherche de pneumallergènes mélangés (B51) • IgE spécifiques: dépistage-recherche de trophallergènes mélangés (B51) • IgE spécifiques: identification vis-à-vis d’un allergène unique (B51) : pneumallergène, trophallergène , latex, venins d’hyménoptères, médicaments:proposition de révision des règles de cumul • Tryptase (sang) (B80)

11. Tri des actes RHN d’allergie Pratiqués ± COURAMMENT EN 2013 • IgE totales lacrymales : 2 options alternatives : intégration aux IgE sériques ou transfert  IgE totales sériques ou lacrymales • IgE totales lacrymales • Profil de sensibilisation IgE spécifiques par micropuce : test qui doit être réservé à pb clinique sévère et non productivité des dosages classiques d'IgEmonospécifiques • Test d'activation des basophiles par cytométrie en flux : actuellement construit avec briques élémentaires « témoins pos et nég » et « dilution(s) d’un allergène testé » EN PERTE DE VITESSE • Etude réactions croisées : confirmation par Western-blot et inhibition du Western-blot • Etude réactions croisées : inhibition de RAST • Libération de leucotriènes dans le surnageant (par allergène testé) • Libération d'histamine dans le surnageant (par allergène testé) CAS PARTICULIER • Histamine (plasma): examen retiré de la NABM avant 2001  ne peut être réintégré à la NABM, ni entrer dans le nouveau RIHN

12. Conclusion des propositions de toilettage des actes allergie RHN Actes RHN supprimés • Histamine (plasma) • Etude réactions croisées : confirmation par Western-blot et inhibition W-blot • Etude réactions croisées : inhibition de RAST Transfert à la NABM Maintien au RIHN Test d'activation des basophiles par cytométrie en flux • IgE totales lacrymales  IgE totales sériques ou lacrymales ou item séparé : IgE totales lacrymales • Profil de sensibilisation IgE spécifiques par micropuce(prescription réservée allergologue, réalisation soumise à compétence) Cas particulier des IgG, IgG4 spécifiques d’allergènes  aucune inscription au RIHN en 2013 (discussion ultérieure !)

13. Actes inscrits au RHN au titre de l’exploration de l’auto-immunité sylvain.dubucquoi@chru-lille.fr

14. 5 sous chapitres Exploration des maladies systémiques Exploration des hépatopathies et maladies digestives Exploration des maladies endocriniennes auto-immunes Exploration des maladies neuromusculaires et neurologiques Exploration des dermatoses auto-immunes Inscrits au RHN : 68 actes Inscrits à la NABM : 49 actes G026 Ac anti-IgA G220 Neutropénies : recherche d'auto-Ac anti- granulocytes par IF directe G001 Thrombopenies : auto-Ac anti plaq. : ident. cible immunocaptureMAIPA (supplément par cible supplémentaire) G060 Ac anti HGH G062 Dosage de mica soluble Non considérés

15. Réflexion sur les actes inscrits à la NABM ? RIHN NABM Non Modification du libellé en vue du regroupement d’actes NABM / RHN Regroupement Confirmation ANCA « Formol/ Méthanol » Activité (confirmation ou non) limitée à un centre expert Expertise Passage à la NABM après modification du libellé Modification Passage direct à la NABM sans aucune modification Aucun

16. Exploration des maladies systémiques : connectivites

17. Exploration des maladies systémiques : Vascularites/ Glomérulonéphrites et SAPL Toilettage / Révision de la NABM

18. Exploration des hépatopathies et maladies digestives

19. Exploration des hépatopathies et maladies digestives Toilettage / Révision de la NABM

20. Exploration des maladies endocriniennes auto-immunes Toilettage de la NABM

21. Exploration des maladies neuromusculaires et neurologiques

22. Exploration des dermatoses auto-immunes et pathologies des tissus de soutien

23. Inscrits au RHN : 68 actes 1498 : MAI : auto-Ac specif. d'autres organes par IFI sur substrat adapté Création d’un nouvel acte valorisant la réalisation de l’IFI sur cellules transfectées Inscrits à la NABM : 49 actes ASCA, B2GP1, Gangliosides Ouchterlony Définition des isotypes Caractérisation des spécificités (même méthode) Titrage (même méthode) NMO-IgG Onconeuronaux R-PLA-2 R-PLA-2 Test de confirmation Cas particulier des Ac révélés par IFI sur cellules transfectées Dépistage des Ac anti-XXX Un seul intitulé mais double cotation possible (dépistage + Titre/Isotypes/Ident) Modification du libellé en vue du regroupement d’actes NABM / RHN Identification de spécificités rares d’anticorps • Quelle que soit la technique • monoparamétrique : 1 cotation • multiplex : 2 cotations Définir une liste (un profil) de réactivités associées à une maladie (sclérodermie, myosite, hépatopathies) Définition large : Ac anti- nucléaire autres que… Permet d’intégrer les nouvelles spécificités

24. Briques élémentaires

25. Actes éligibles pour RIHN

26. Actes éligibles pour NABM non réservés

27. Actes éligibles pour NABMmais réservés à des centres experts

28. Actes éligibles pour NABMmais réservés à des centres experts

29. Actes éligibles pour NABM réservés à des centres experts ou non?

30. Chapitre 4 - Immunité Cellulaire Actes obsolètes: 0 Briques élémentaires : 17 G181, (E004 Hémato) : isolement cellules G069,G077, G083, G086, G087, G209 facteurs multiplicatifs ou suppléments G188 numération cellules G143 filtration 0.22 G082 , G196 stimulation avant test G084, Q014 culture G091 coating G092, G231 , G211 tri cellulaire G066 perméabilisation G093, E017 valeurs absolues Actes de recherche / inclus dans protocole : 2 G227 Répertoire des lymphocytes T en BM (par famille V) G064 Immunomarquage par un tétramère en cytométrie en flux (par tétramère) Actes en attentes (conservation « thèques ») : 6 G183, G184, G185, G186 , G187, Q045

31. Actes RHN "innovants" ou à valider  Actes innovants HN : R I HN 1) Immunophénotypages lymphocytaires G065 - T régulatrices (en valeur pronostic, PHRC en cours), Th17 … Répertoire NK? Activation monocytaire? 2) Tests immunologiques de dépistage de l’infection tuberculeuse latente G098 -Test Quantiferon TB : test ELISA pour le diagnostic de tuberculose mesurant … G099 - Test T-Spot TB : test Elispot pour le diagnostic de la tuberculose par … 3) Exploration des polynucléaires neutrophiles G063- Evaluation du contenu en myélopéroxydase des PN G068- PN : étude de l'amorçage de l'explosion oxydative G070- PN : NADPH oxydase : dosage du cytochrome b par cytométrie en flux G072-PN : NADPH oxydase : Western blot G078 -PN : bactéricidie G079 -PN : étude du cytosquelette 4) Divers G139 -Ac neutralisant IFN-bêta, G140 -Ac neutralisant IFN-alpha

32. Actes RHN de routine  transfertNABM 1) Immunophénotypages lymphocytaires Suppression Brique « valeur absolue »  Transformation du 1122 - Lymphocytes helpers/suppresseurs (CD4, CD8, CD3 ...) avec ajout de la valeur absolue G212- Immunophénotypage lymphocytaire de base : T, B et NK en % et en VA (ajout billes) G065 Principales populations lymphocytaires de base T, B et NK dans le LBA ou autres liquides Différenciation T (mémoires naives activation) Différenciation B (mémoires naives activation) Activation lymphocytaire Répertoire Vb T régulatrices (pour l’aide au diagnostic) 2) Analyse de la fonction lymphocytaire G085 - Mesure de l'apoptose par annexine v (par couple annexine v + Ac ou IP) G088 - Test de cytotoxicité: pour le test de base (par cible)  Faire un test avec les différentes techniques pour CD8 et pour NK G089 - Test de prolifération en thymidinetritiée sur PBMC (pour une stimulation, max 10) G210- Test de prolifération CFSE ou EdU par CMF (pour une stimulation, max 10)  Faire un test avec les différentes techniques G090 - Test Elispot sur PBMC (pour une stimulation, max 10 stimulations)  Faire un test avec les différentes technique (ICS) G065- Etude de la production de cytokines intracytoplasmiques après stimulation mitogénique

33. 4) Exploration des polynucléaires neutrophiles G067- PN : mouvement spontané et chimiotactisme des PN G075- PN : Explosion oxydative : réduction du Nitrobleu de tétrazolium (NBT) (test de 1er intention) G076- PN :Explosion oxydative : chimioluminescence  Faire un test avec les deux techniques G074- PN : Explosion oxydative : cytométrie en flux (par inducteur) ( test de 2ème intention) G073- PN : Explosion oxydative : réduction du cytochrome (test de 3ème intention) G081- PN : Expression des molécules d'adhérence CD11b, CD18, CD62L (par molécule) G082-PN : Expression des molécules d'adhérence CD11b, CD18, CD62L après stimulation  À regrouper en un test 5) Divers G213-Etude microscopie optique du cheveu (sans coloration) (dans le cadre d’un DIP) K054- Dosage d'une cytokine ou d'un récepteur de cytokines par ELISA (toute cytokine, récepteur) K055 -Dosage d'une cytokine par cytométrie en flux (technique billes)  Faire un test avec les différentes techniques

34. Questions ? • - G208, G241 Dénombrement de cellules épithéliales ou endothéliales circulantes par la technique Veridex : CEPC1 ou CECP1 • G1401- Interféron alpha test biologique • Analyse de la fonction phagocytaire •  non individualisée en tant que telle dans le RHN actuel pourtant test de »routine » … : demande création RIHN? Passage dans NABM en association • avec NBT ?

35. Toilettage du RHN pour les actes d’histocompatibilité Particularités de prescription et de réalisation ; exigences d’accréditation 2 Actes NABM / 42 Actes RHN

36. Contexte et types de prescriptions • 4 contextes : • HLA-greffe : les greffes d’organes et de cellules souches hématopoïétiques (CSH) • HLA-Maladies : les recherches d’associations HLA-Maladies • HLA-Transfusion : dans le bilan de certains problèmes transfusionnels • HLA-DVMO (Centre Donneurs Volontaires de Moelle Osseuse) 4 grandes catégories d’analyse : • Typages HLA • Anticorps anti-HLA • Cross-matchs • Etude de chimérisme Actes de routinepour la plupart  Sortie du R HN • Laboratoire d’histocompatibilité des CHU •  facturation interne et externe (consultations externes, hôpitaux généraux, patients de centres de dialyse, patients etc…); reçoivent une part des financements fléchés, variable selon les CHU • Laboratoire d’histocompatibilité des EFS •  facturation aux hôpitaux prescripteurs et laboratoires transmetteurs • Laboratoires privés • surtout facturation aux patients

37. Exigences requises selon les domaines d’activité • Greffe de cellules souches hématopoïétiques • exigence d’une accréditation par l’EuropeanFederation for Immunogenetics (EFI) • seuls les laboratoire d’histocompatibilité des CHU et des EFS sont accrédités EFI • conditionne l’accréditation JACIE des centre greffeurs de CSH • Greffe d’organes  activité supportée par les laboratoire d’histocompatibilité des CHU et des EFS (accès au logiciel CRISTAL de l’ABM) • pas de recommandation explicite de l’ABM pour l’exigence d’une accréditation EFI à ce jour • Centre Donneur (inscription de DVMO) • exigence d’une accréditation EFI • seuls les laboratoire d’histocompatibilité des CHU et des EFS sont centre Donneur • Recherche d’associations HLA-Maladies • activités réalisées par les 3 types de structure • Pas d’exigence d’accréditation EFI • Agrément requis pour étude génétique

38. Situation en 2013 Pour des actes identiques, pour la plupart sortis du cadre de l’innovation et d’intérêt clinique validé : • Des exigences d’accréditation différentes selon les domaines d’activité • Une absence de prise en charge ou des prises en charge différentes (PO/ FAG/DVMO/NABM) • Des structures exécutantes différentes (CHU-EFS/labos privés) selon les domaines d’activité • Actes du RHN et cotation : • les cotations des codes du RHN ont été établies par conversion des forfaits en euros établis selon l’étude de coût menée en 2006 par l’ABM dans le cadre de la greffe d’organes •  harmonisation EFS/CHU • - le RHN comprend aujourd’hui différents codes, parfois redondants, pour acter les activités non prises en charge sans engendrer de double financement mais difficile à appliquer