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Update 2010 Fuengirola, Málaga. IMAGEN. Dra Beatriz Bouzas Zubeldía. Introducción. Valor pronóstico ecocardiografía ejercicio en pacientes con ergometría normal Resonancia Cardiaca Valor pronóstico del realce tardío Miocarditis: Recomendaciones del grupo de consenso internacional TCMD

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Presentation Transcript

  1. Update 2010 Fuengirola, Málaga IMAGEN Dra Beatriz Bouzas Zubeldía

  2. Introducción • Valor pronóstico ecocardiografía ejercicio en pacientes con ergometría normal • Resonancia Cardiaca • Valor pronóstico del realce tardío • Miocarditis: Recomendaciones del grupo de consenso internacional • TCMD • ROMICAT: TCMD en dolor torácico agudo • PROTECTION I: Dosis de radiación TCMD cardiaco • También ha sido interesante…

  3. J Am CollCardiol 2009;53:1981-90 www.surveymonkey.com/s/Y3HKSZH

  4. Valor pronóstico de la ecocardiografía de ejercicio (EE) en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada y prueba de esfuerzo convencional normal • 4004 pacientes (2358 v, 59.6±12.5 años) con ECG interpretable que realizaron EE y no presentaron dolor torácico ni alteraciones ECG sugestivas de isquemia durante la prueba • 87% pacientes score Duke ≥5 (bajo riesgo) • Isquemia: Aparición o empeoramiento de nuevas alteraciones segmentarias contractilidad con ejercicio (IMS) • Objetivo: Mortalidad cualquier causa, MACE (muerte cardiaca, infarto miocardio) Bouzas-Mosquera A et al, J Am CollCardiol 2009;53:1981-90

  5. N=669 (16.7%) desarrollaron isquemia con ejercicio Seguimiento medio 4.5 ± 3.4 años 313 muertes, 183 MACE 12.1 vs 6.4% P<0.001 10.1 vs 4.2% P<0.001 2/3 pacientes isquemia extensa, 1/3 multivaso Bouzas-Mosquera A et al, J Am CollCardiol 2009;53:1981-90

  6. Modelos de predicción de mortalidad Bouzas-Mosquera A et al, J Am CollCardiol 2009;53:1981-90

  7. Un porcentaje importante de pacientes (1/6) con enfermedad coronaria sospechada o conocida con prueba de esfuerzo normal presentan isquemia en la ecocardiografía de ejercicio • EE proporciona información pronóstica (mortalidad y eventos cardiacos) y permite una mejor estratificación del riesgo que la ergometría convencional Bouzas-Mosquera A et al, J Am CollCardiol 2009;53:1981-90 Bouzas-Mosquera A et al, J Am CollCardiol 2009;53:1981-90

  8. RESONANCIA CARDIACA

  9. N = 857 pacientes (567 varones, edad 59.1±13.6) • Seguimiento: 4.4 años • Objetivo primario: Muerte/TC (n=230/22, 29%) Cheong BYC et al, Circulation 2009;120:2069-76

  10. Cheong BYC et al, Circulation 2009;120:2069-76

  11. Cheong BYC et al, Circulation 2009;120:2069-76

  12. El realce tardío es un predictor independiente de muerte o TC • Podría ser útil en la estratificación de riesgo, identificando potencialmente pacientes de mayor riesgo que se podrían beneficiar de intervenciones más agresivas (DAI)

  13. No existe un único hallazgo clínico o de imagen que confirme el diagnóstico de miocarditis con absoluta certeza • BEM presenta una sensibilidad limitada y complicaciones y no es apropiada en pacientes con cuadros menos severos • CMR: • Principal técnica diagnóstica no invasiva, alta precisión diagnóstica • Recomendaciones: indicaciones, protocolos estándar, terminología para describir hallazgos, criterios diagnósticos Friedrich MG et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:1475-87

  14. Disfunción ventricular Cine • Derrame pericárdico • Edema T2 Realce precoz • Hiperemia capilar Realce tardío • Necrosis y fibrosis

  15. Friedrich MG et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:1475-87

  16. Sospecha clínica de miocarditis, RMC consistente con inflamación miocárdica si al menos 2 de 3 criterios • T2: Aumento regional o global de la intensidad de señal • Realce precoz gadolinio: aumento global del ratio de intensidad de señal entre miocardio y músculo esquelético • Realce tardío gadolinio: al menos una lesión focal con distribución no isquémica regional • RMC consistente con daño miocitario o cicatriz causados por inflamación miocárdica si criterio 3 presente (RTG) • La presencia de disfunción sistólica de VI o derrame pericádico proporcionan evidencia sugestiva adicional para miocarditis • Se recomienda repetición del estudio en 1-2 semanas si • Ninguno de los criterios presentes pero la instauración de los síntomas ha sido muy reciente y existe evidencia clínica fuerte para miocarditis • Uno de los criterios presentes Precisión diagnóstica 78% PD 68% Friedrich MG et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:1475-87

  17. TCMD

  18. N=368 p, 53±12 años, 61% varones Dolor torácico agudo con Tn y ECG normal • Ausencia de enfermedad coronaria conocida • Coronariografía TCMD 64 c • Presencia de placa, estenosis > 50% • Objetivo: • SCA durante el periodo de hospitalización • MACE seguimiento 6 meses Los médicos responsables desconocían el resultado del TCMD Hoffmann U, J Am CollCardiol 2009;53:1642-50

  19. Hoffmann U, J Am CollCardiol 2009;53:1642-50

  20. Predicción SCA Hoffmann U, J Am CollCardiol 2009;53:1642-50

  21. El 50% de los pacientes con dolor torácico agudo y riesgo intermedio-bajo de SCA no tenían enfermedad coronaria • El TCMD tiene una excelente sensibilidad y VPN pero un limitado VPP • TCMD podría mejorar el manejo de pacientes con dolor torácico agudo

  22. PROTECTION I DLP media (mGy x cm): 885 (568-1259) Dosis estimada efectiva media (mSv): 12 (8-18) N = 1965 TCMD (96% 64 c) en 50 centros de todo el mundo Objetivos: -Radiación emitida (producto dosis-longitud, DLP) -Factores independientes contribuyentes a la dosis de radiación Hausleiter J et, JAMA 2009;301(5):500-507

  23. Factores independientes asociados con dosis de radiación % uso 73% 5% 6% No empeoramiento de calidad de imagen Hoffmann U, J Am CollCardiol 2009;53:1642-50

  24. N=4862 pacientes de 15 centros en un año Intervenciones: -  amplitud del estudio -FC -Modulación de corriente de tubo controlado con ECG - corriente de tubo* • radiación de 21 a 10 mSv (53%) • No peor calidad imagen Raff G et al, JAMA 2009;301(22):2340-2348

  25. Radiación TCMD • Dosis de radiación varía entre los distintos centros • La aplicación de estrategias específicas de reducción de radiación se asocia con una reducción de la dosis de radiación recibida por los pacientes • No se asocia a un empeoramiento de calidad de imagen

  26. También ha sido interesante Kirk et al, Circulation 2009;120:1961 Bruder et al. JACC 2009;54:1457-66 MacHaalany et al, JACC 2009;54:1533-41 Circulation 2009;119:154-186 JACC 2009;53:125-46

  27. Objetivo: Establecer y evaluar una estrategia de realización segura de RM en pacientes con DAI • 18 RM 1.5T (5 RMC) en 18 pacientes con DAI no MP dependiente • Precauciones: • Tasa de absorción limitada a 2W/Kg • Programación del límite de frecuencia inferior tan bajo como razonablemente posible • Detección de arritmia ON, terapia programada OFF • Monitorización ECG y O2 • Interrogación antes y después del estudio y a los 3 m Naehle CP et al, J Am CollCardiol 2009;54:549-55

  28. Todos los estudios se completaron sin complicaciones • Todos los DAIs pudieron ser reinterrogados y reprogramados • 2 estudios con sobresensado del ruido de radiofrecuencia como FV sin aplicación de terapia • En pacientes selecionados con DAI no MP dependiente en los que es necesario RM (no técnica alternativa), se podría realizar tomando las precauciones adecuadas • El beneficio de la RM tiene que sobrepasar el riesgo • Realización en centros especializados Naehle CP et al, J Am CollCardiol 2009;54:549-55

  29. También ha sido interesante Budoff et al, JACC 2009;54:1457-66

  30. REVISIONES

  31. ESTAMENTOS CIENTÍFICOS

  32. N=4862 pacientes de 15 centros en un año Intervenciones: -  amplitud del estudio -FC -Modulación de corriente de tubo controlado con ECG - corriente de tubo* • radiación de 21 a 10 mSv (53%) • No peor calidad imagen Raff G et al, JAMA 2009;301(22):2340-2348

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