Otwarcie systemów informatycznych Oddziałów Wojewódzkich NFZ

Otwarcie systemów informatycznych Oddziałów Wojewódzkich NFZ w zakresie obsługi danych dotyczących umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Celem szkolenia jest • Omówienie obiegu dokumentów po wdrożeniu otwartych formatów wymiany danych • Przedstawienie nowej funkcjonalności systemu KS-SWD związanej z Otwarciem Systemu ze szczególnym uwzględnieniem sposobu wskazywania świadczeń do ujęcia w rachunkach

Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” • Spełnienie wymogów ustawy „O informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne” • Art. 13, ust 2., pkt 1 • zapewnia, aby system teleinformatyczny służący do wymiany danych pomiędzy podmiotem realizującym zadania publiczne a podmiotami nie będącymi organami administracji rządowej, poza minimalnymi wymaganiami, o których mowa w ust. 1, spełniał wymóg równego traktowania rozwiązań informatycznych.

Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” cd ... • Zgodność z zapisami Ogólnych Warunków Umów • Rozdział 1, §1 pkt. 10 • Przekazywanie przez świadczeniodawców informacji oposzczególnych udzielonych świadczeniach opieki zdrowotnej, ze wskazaniem świadczeń objętychrachunkiem, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym;

"wymóg równego traktowania rozwiązań informatycznych” • Świadczeniodawca może korzystać z dowolnego systemu informatycznego w celu prowadzenia rozliczeń z OW NFZ • Format otwarty jest oparty na standardzie XML • XML (ang.Extensible Markup Language) —sposób opisu znacznikami, umożliwiający wygodniejsze, szybsze i mniej sformalizowane przygotowywanie wszelkich dokumentów tekstowo-graficznych, które można bez większych problemów przenosić i adaptować do różnych form przekazu elektronicznego. XML umożliwia pisanie dokumentów, które będą mogły być obsługiwane przez najróżniejsze urządzenia i programy

„wskazanieświadczeńobjętychrachunkiem” • Świadczeniodawca zaznacza świadczenia, które w określonej kolejności zgłasza do zapłaty

Dotychczasowy sposób rozliczenia OW NFZ ŚWIADCZENIODAWCA Raport statystyczny Weryfikacja Raport zwrotnydo raportu statystycznego Rachunek

Założenia przyjęte do budowy otwartych formatów • Przekazywanie danych o wykonanych świadczeniach oraz wskazywanie wybranych świadczeń do rozliczenia odbywa się w dwóch fazach. • W pierwszej fazie świadczeniodawca przekazuje komunikat o wykonanych świadczeniach zdrowotnych w ramach danej umowy i okresu sprawozdawczego tzw. raport statystyczny • W drugiej fazie świadczeniodawca uzgadnia z OW NFZ które z pozycji przekazanych w raportach statystycznych chce zafakturować. Przekazanie tej informacji następuje w tzw. raporcie rozliczeniowym • Każde przesłanie raportu do OW NFZ skutkuje wygenerowaniem komunikatu zwrotnego

Przykład: Okres sprawozdawczy - luty OW NFZ ŚWIADCZENIODAWCA I-Faza Raport statystyczny za luty Weryfikacja Raport zwrotnydo raportu statystycznego II-Faza R.stat. za luty Wskazanie świadczeń do zapłaty Raport rozliczeniowy Rap. stat. za styczeń z nadwykonaniami

Zasady tworzenia raportu rozliczeniowego • Świadczenia do faktury wskazuje świadczeniodawca • Świadczeniodawca wskazuje również, które ze świadczeń zakwalifikował jako ratujące życie (pilne) • Kwota przypisanych świadczeń nie może przekroczyć kwoty przewidzianej w umowie (narastająco) do zapłaty za dany zakres świadczeń Pismo Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z dnia 19 stycznia 2006r

4) Kolejność przypisywania świadczeń do faktury: a) W pierwszym okresie sprawozdawczym: • świadczenia ratujące życie (pilne) • świadczenia nielimitowane • pozostałe b) W kolejnych okresach sprawozdawczych: • świadczenia ratujące życie (pilne) w danym okresie sprawozdawczym następnie tego typu świadczenia nieprzypisane do faktury z poprzednich okresów, • świadczenia nielimitowane w danym okresie sprawozdawczym następnie tego typu świadczenia nieprzypisane do faktury z poprzednich okresów • pozostałe w danym okresie sprawozdawczym następnie tego typu świadczenia nieprzypisane do faktury z poprzednich okresów Pismo Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z dnia 19 stycznia 2006r

II faza c.d. OW NFZkontroluje proces utworzenia szablonów rachunków na podstawie: • wyników weryfikacji raportów statystycznych, • wielkości limitów, • schematu rozliczeniowego dla związanego z pozycją zakresu świadczeń, • wytycznych wynikających zOgólnych Warunków Umówdot. sposobu wystawienia rachunków (np. rachunki pacjentów UE, zgody wójta), • stanu wcześniejszych rozliczeń wynikających ze złożonych rachunków

Szablon rachunku • dokument zawierający informację o ilości i wartości produktów kontraktowych do wykazania w rachunku refundacyjnym • tworzony osobno dla: • Osób ubezpieczonych • Osób uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji • Osób uprawnionych do świadczeń na podstawie zgody wójta/burmistrza

ŚWIADCZENIODAWCA OW NFZ II-Faza R.stat. za luty Wskazanie świadczeń do zapłaty Utworzenie szablonów rachunków Raport rozliczeniowy Szablon rachunku Rap. stat. za styczeń z nadwykonaniami

Rachunek • Świadczeniodawca wystawia w swoim systemie informatycznym rachunek na podstawie przekazanegoprzez OW NFZ szablonu rachunku. • Świadczeniodawca wystawia ręcznie jedynie rachunki dla produktów kontraktowych, które nie są sprawozdawane w raportach statystycznych (np. produkty rozliczane ryczałtowo). • W wyniku tego procesu pozycje rachunku wskazują na objęte nim pozycje raportu statystycznego.

OW NFZ ŚWIADCZENIODAWCA I-Faza Raport statystyczny za luty Weryfikacja Raport zwrotnydo raportu statystycznego II-Faza R.stat. za luty Wskazanie świadczeń do zapłaty Utworzenie szablonów rachunków Raport rozliczeniowy Szablon rachunku Rap. stat. za styczeń z nadwykonaniami Rachunek wystawiony na podstawie szablonu

Pobieranie i import umów do systemu rozliczeniowego świadczeniodawcy (plik UMX) Tworzenie i udostępnianie elektronicznych wersji dokumentów umów/aneksów(plik UMX) Rejestracja wykonanych usług Import, weryfikacja raportówstatystycznych(plik RSX) Tworzenie i przekazanie raportustatystycznego(plik RSX) Pobieranie i import raportu zwrotnego do raportu statystycznego (plik RSZ) Generowanie i udostępnianie raportówzwrotnych do raportów statystycznych (plik RSZ) Błędy w rejestracji wykonania usług? Serwer Dostępowy (SZOI) TAK NIE Import, weryfikacja raportówrozliczeniowych(plik RRX) Tworzenie i przekazanie raporturozliczeniowego(plik RRX) Pobieranie i import raportu zwrotnego do raportu rozliczeniowego wraz z szablonem (plik RRZ) Generowanie i udostępnianie raportówzwrotnych do raportów rozliczeniowych (plik RRZ) Tworzenie i przekazanie rachunku refundacyjnego na podstawie szablonu (plik REF) Import rachunków refundacyjnych (plik REF) Przekazanie dokumentu rozliczeniowego NFZ KS-SIKCH SZOI KS-SWD/seRUM

Otwarcie systemów informatycznych Oddziałów Wojewódzkich NFZ