Les brûlures: prise en charge chirurgicale

Les brûlures: prise en charge chirurgicale Service de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique- Centre de traitement des brûlures . CHRU LILLE Par Benoit VANLERBERGHE

Quelques chiffres Les mécanismes 1ère évaluation: Surface Profondeur Gravité Pronostic Cicatrisation Histoire naturelle Quel traitement pour quelle brûlure Les techniques d’excision Prélèvement d’une greffe de peau mince En pratique Prise en charge initiale 1er pansement Brûlure profonde limitée : exemple des mains Brûlure profonde de la face Brûlure profonde étendue Brûlure électrique Séquelles et prévention

Quelques chiffres • 150000 cas par an en France, dont 3000 hospitalisés en CTB • Tranche d’âge 0-4 ans la plus touchée • 60% des cas: domicile • 20% des cas : AT • 5%: TA

Les mécanismes • 1) Brûlures thermiques • contact : • solide ( braises chaudes , fer chaud ...) • liquide ( eau bouillante , lait chaud ...) • flammes : • hydrocarbures enflammés ( pétrole , essence ...) • explosions de gaz ou vapeur d’ essence • incendies : si espace clos : risque de lésions d’ inhalation et de brûlures des voies respiratoires . • rayonnement : rayons X , UV , radiations nucléaires

2)Brûlures chimiques • par acide : sont souvent limitées et de moyenne profondeur si la lésion est précocément lavée , • par base : sont d’ emblée plus profondes évolutives et plus graves .

Brûlures électriques • par basse tension : risque cardiovasculaire aigu +++ • haute tension : brûlure profonde par effet Joule le long des axes vasculo-nerveux entre les points d’ entrée et de sortie , • flash et arc électrique : lésions cutanées d’ origine thermique

Première évaluation de la brûlure Surface % de surface corporelle totale Règle des 9 de Wallace Paume = 1% Enfant: Tête = + 9% La gravité de la brûlure est proportionnelle à sa surface Hospitalisation en milieu spécialisé pourSB> 10%SCTchez l’enfant etSB > 15-20% SCTchez l’adulte

4,5% 4,5% 4,5% 4,5% 4,5% 18 % Adulte 4,5% 18 % 9% 9% 9% 9% Règle des 9 de Wallace

Première évaluation de la brûlure Profondeur (1) • A surface égale plus une brûlure est profonde plus elle est grave: • sur le plan fonctionnel • sur le plan général (œdème/ surinfection…) Rappel histologique

B Superficielle 1er degré 2e d. superf. B intermédiaire 2e d. profond B Profonde 3e degré Profondeur de la brûlure : aspect histologique

Erythème (« coup de soleil ») Rougeur ++/ douleur++++/ phlyctènes/ suintement+ Profondeur de la brûlure : aspect clinique Rougeur+/douleur++/phlyctènes à fond piqueté de blanc Peau cartonnée de coloration blanc ou marron, veines superficielles coagulées/ destruction des phanères

Profondeur de la brûlure : aspect clinique

Première évaluation de la brûlure Profondeur (2) Évaluation peu aisée au début Évolution des 1ères heures déterminantes Possibilité d ’aggravation secondaire (intox CO/ défaillance cardiaque/ emploi de vasoconstricteurs IV..) Parfois orientée par le mécanisme de la brûlure: B contact / vêtement enflammés / B électrique/ B caustique ..= souvent brûlures profondes

Une brûlure peut s ’approfondir exemple d ’une intoxication au CO Première évaluation de la brûlure Profondeur (3)

Première évaluation de la brûlure Profondeur (4) Brûlure par soude caustique

Première évaluation de la brûlure Profondeur (5) En pratiquel ’important est de distinguer la brûlure superficielle qui va cicatriser spontanément avec peu de séquelles, de la brûlure profonde qui nécessitera une prise en charge chirurgicale spécifique et qui sera responsable de séquelles esthétiques et fonctionnelles

! Dépister les critères de gravité ! Première évaluation de la brûlure • Étiologiques: se méfier des brûlures : • dans le cadre d ’explosion, AVP, Défenestration, Incendie • (BLAST/ fractures associées/ inhalation de fumées) • électriques • caustiques (acides, bases+++) • Topographiques: • zones péri-orificielles faciales (voie respiratoire) / périnéale • membres: brûlures profondes circulaires (Sd des loges!) Les intoxications potentielles associées:intox CO, cyanure... Les tares associées

Les éléments pronostiques Le pronostic dépend de la surface de la profondeur de la brûlure et de l’âge du patient Score de Baux: si Σ (age+%SB) <50 alors survie = 100% si Σ (age+%SB) >100 alors survie < 10% Exemple: 20% à 80 ans score Baux = 100 survie<<10% Score UBS (Unit Burn Standard) = Σ (SB+ 3*SB3°d) Si UBS >100 le pronostic vital est en jeu

D+B D+B D+B Histoire naturelle de la cicatrisation de la brûlure Cicatrice souple dyschromique Brûlure superficielle Cicatrice rétractile/ hypertrophique Brûlure intermédiaire Brûlure profonde 21 jours 10 jours

Quel traitement pour quelle brûlure? • Arguments décisionnels: • étendue et profondeur des brûlures • état général du patient • atteinte de zones fonctionnellement et/ou esthétiquement prioritaires

Etendue Limitée Mains Face B superf B interm B Profonde Brûlures superficielle, intermédiaire ou profonde: Quel traitement? Cicatrisation dirigée Cicatrisation dirigée +/- ExcisionGreffe CD puis greffe /ExG (front) Excision greffe Excision Greffe Excision Greffe

Traitement de la brûlure (1):la cicatrisation dirigée L ’important est de ne pas nuire au phénomène spontané de cicatrisation ! Aide à la détersion par des pansements gras macératifs (toutes les 48 heures / ne pas abuser des antiseptiques) +/- détersion mécanique (ciseaux-curette) Aider le bourgeonnement par des pansements gras ou humides ou hydrocolloïdes (les corticoïdes freinent le bourgeonnement!) Epithélialisation:alternance pansements probourgeonnants et corticoïde Les zones non épithélialisées à 3 semaines sont couvertes par des greffes de peau mince Excision greffe précoce de plus en plus généralisée

Traitement de la brûlure (2):l ’excision greffe • Brûlure profonde • Brûlure profonde des mains+++ • = Précoce (6 premiers jours) • Pansements préparatifs par le FLAMMACERIUM (gel de l’escarre) • Excision au plan sain sous jacent (derme, hypoderme, aponévrose, fascia superficialis) • Couverture immédiate par une greffe dermo-épidermique mince (greffe de peau mince ou semi épaisse) ou couverture temporaire (homogreffe/ INTEGRA) [3 semaines max] ou culture de kératinocytes

Les techniques d’excision • Excision tangentielle au dermatome mécanique • Excision profonde au bistouri électrique • Excision au Versajet

dermatome le prélèvement d’une greffe de peau mince Site donneur de choix: face interne de cuisse La greffe de peau mince peut ensuite être expansée prélèvement

Prise en charge initiale du patient brûlé Refroidissement des zones brûlées Soustraire le patient des sources de chaleur et des caustiques (enlever les vêtements) Refroidissement à l’eau Par immersion (bain 35°) Par aspersion (20°c) Réhydratation Lutte contre la douleur Conditionnement pour le transport ATTENTIONà l’hypothermie!

En pratique: le premier pansement(1) Hugo 17 mois brûlure par liquide bouillant Evaluation SB=7% SCT, profondeur: 2e superficiel

Lavage de la lésion Excision des phlyctènes sous AG Brûlure pratique: le premier pansement(2)

Brûlure pratique: le premier pansement(3) Application des topiques locaux Pansement

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde • Une brûlure circonférentielle profonde d’un membre ou du thorax devra faire pratiquer des incisions de décharge: • Sans Anesthésie • A la lame de bistouri • Le long des axes vasculaires • Jusqu’au plan sain sous jacent et jusqu ’à la peau saine contiguë

! Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde Ce qu’il ne faut pas faire !!!

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde limitée / mains Brûlure profonde localisée pouvant faire l’objet d’une excision greffe Gel de l’escarre par sulfadiazine argentique + cerium Flammacerium Tous les jours 5 à 6 jours

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde limitée / mains Excision-greffe/ excision - couverture Integra-greffe

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde de la face • Pourquoi ne pas exciser? • Brûlure de profondeur inhomogène • Difficulté de trouver un plan d ’excision • Annexes cutanées+++ partie inférieure du visage (adulte masculin) Brûlure profonde du visage Cicatrisation dirigée Greffe de peau sur les zones non épithélialisée après 21 jours

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde étendue Détersion macérative par pansement puis greffe

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure électrique Cicatrisation dirigée quasi systématique

Quelques chiffres Les mécanismes 1ère évaluation: Surface Profondeur Gravité Pronostic Cicatrisation Histoire naturelle Quel traitement pour quelle brûlure En pratique Prise en charge initiale 1er pansement Brûlure profonde limitée : exemple des mains Brûlure profonde de la face Brûlure profonde étendue Brûlure électrique Prélèvement d’une greffe de peau mince Séquelles et prévention

Les séquelles de brûlure et leur prévention = Esthétiques, fonctionnelles (croissance chez l’enfant). Elles gênent la réinsertion sociale et professionnelle des patients

Les dyschromies: souvent définitives. Protection UV+++ La cicatrice hypertrophique: concerne les zones brûlées mais également les sites donneurs de greffe (enfant +++). Pressothérapie+++/ Balnéothérapie La cicatrice chéloïde Les brides rétractiles: gêne fonctionnelle majeure. Prévention par posture et kinésithérapie Traitement chirurgical (>maturation cicatricielle) par plasties locales ou interposition de greffe de peau totale

Les séquelles de brûlure et leur prévention (2) Pressothérapie: Vêtement compressif/ masque/ massage pétrissage

ectropion Éversion labiale inférieure Les séquelles de brûlure. Quelques exemples alopécie Bride axillaire

Les séquelles de brûlure et leur traitement (1) Cicatrices chéloides faciales multiples: éxérèses itératives

Les séquelles de brûlure et leur traitement (2) Séquelles de brûlures graves de la main Traitement par libération et GPT

LA BRULURE MIEUX VAUT LA PREVENIR QUE LA GUERIR !

Merci

Les brûlures: prise en charge chirurgicale