KRONİK VENÖZ YETMEZLİĞİN MEDİKAL TEDAVİSİ

1. KRONİK VENÖZ YETMEZLİĞİN MEDİKAL TEDAVİSİ Dr. Cengiz Köksal Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Kronik venöz yetmezlik (KVY) ülkemizde ve tüm dünyada ihmal edilen ancak yüksek maliyetli ve hasta konforunu bozan ciddi bir sağlık sorunudur.

4. Tüm Amerika Birleşik Devletleri’nde 88 doktor Amerikan Venöz Forum tarafından öngörülen tarama programı ile (National Venous Screening Program) 2234 kişiyi taradı.

5. SONUÇLAR Bireylerin %37’inde bir veya birkaç venöz segmentte reflü ve %5’inde bir veya birkaç segmentte venöz obstruksiyon saptandı.

6. SONUÇLAR Sınıflama Dağılım C0 (KVY yok) %29 C1 (Teleanjiektazi) %29 C2 (Varikoz ven) %23 C3 (Ödem) %10 C4 (Cilt değ.) %7 C5 (İyileşmiş ülser) %1.5 C6 (Ülser) %0.5

7. KVY İÇİN YAPILAN HARCAMALAR • Batı ülkelerinde tüm sağlık giderlerinin%2’si • ABD’de $1.000.000.000/yıl • Yıllık işgücü kaybı yıllık 4.6 milyon çalışma günü

8. Kronik Venöz Yetersizliğinde Semptomlar • Ağrı ve acıma; en sık yakınmadır ve gün içerisinde ayakta durmakla artar. Ağrı ekstremite elevasyonu ile belirgin şekilde hafifler • Kramp; özellikle günün sonuna doğru ve geceleri gastroknemius lokalizasyonunda belirginleşir. • Şişlik hissi; ilerleyen gün ile beraber ayaklarda belirgin şişme ve ödem. • Kaşıntı • Ülsere bağlı şikayetler

9. Tekrarlayan ve tedavi edilemeyen ülsere yaralar??? • Ciddi bakım maliyeti • İş gücü kaybı • Sosyal yaşamın bozulması ve buna bağlı psikolojik çöküntü (depresyon, agresif yapı, sosyal izolasyon)

10. ETYOLOJİ • Yaş • Kadın cinsiyet • Dışkılama alışkanlıkları • İş • Hamilelik sayısı • Geçirilmiş DVT • Genetik yatkınlık

11. Artan venöz basınç kronik venöz yetersizlik hastalarında kliniği oluşturan temel patolojidir.

13. Kronik venöz yetmezlik Derin, yüzeyel ve perforan venlerde yetmezlik Venöz reflü Ambulatuar venöz basınçta artış (venöz HT) Ödem, ağrı, kaşıntı, staz dermatiti, venöz ülser

14. KVY’de bulguların nedeni süregelen venöz HT’nun yol açtığı kronik inflamasyondur • Lökosit birikimi • Extrasellüler matrix protein birikimi • Kollajen birikimi

15. Venöz HT Eritrosit ve makromoleküllerin extravazasyonu Lökosit göçü ve lökosit aktivasyonu Hasar bölgesinde inf. değişiklikler başlaması Lökositlerden salınan TGF-β1’lerin dermal fibroblastalara bağlanması ile dermal fibrozis başlaması Staz dermatiti Ülser

16. Invaziv Tedavi Yöntemleri • Yüzeysel venöz sisteme yönelik tedavi -VSM stripping veya yüksek ligasyon -EVLT -VNUS -Skleroterapi • Perforan venöz sisteme yönelik -SEPS -Linton ameliyatı • Derin venöz sisteme yönelik -External ve internal kapak cerrahisi -Ven segment transferi -Graft destekli kapak cerrahisi VNUS

17. Non-invaziv Tedavi Yöntemleri • Kompresyon tedavisi • Venoaktif ilaçlar • Fizyoterapi

18. Avrupa standardizasyon komitesi tarafından önerilen kompresyon sınıflaması ve bilek bölgesine uygulanan basınçlar (CEN,2001) CEN class Pressure(mmHg) Level of Compression A 10-14 Light I 15-21 Mild II 23-32 Moderate III 34-46 Strong IV >49 Very strong

19. Kompresyon tedavisi, venöz ülser tedavisinde ve post-trombotik sendrom gelişiminin önlenmesinde etkilidir. Kanıt düzeyi: Grade A

20. Level I evidence and grade A recommendation derive from scientifically sound randomized clinical trials in which the results are clear-cut. • Level II evidence and grade B recommendation derive from clinical studies in which the results among trials often point to inconsistencies. • Level III evidence and grade C recommendation result from poorly designed trials or from small cases.

21. VENOAKTİF İLAÇLAR Doğal ürünler Benzopyrones: α-benzopyrones: Coumarin (hepatotoksik) γ-benzopyrones. (flavonoidler) -Antioksidanlar -Diosmin(micronised purified flavonoid fraction- MPFF) -Rutosides (oxerutin) Saponinler -At kestanesi ekstreleri -Ruscus ekstreleri (tavşan memesi, herdemtaze)

22. VENOAKTİF ÜRÜNLER Diğer doğal ürünler: -Anthocyanosides (yaban mersini) -Pycnogenols (sahil çamı ekstresi) -Ginko biloba ekstreleri Sentetik ürünler: Kalsiyum dobesilat Naftazon Benzaron Diğerleri: Pentoksifilin PGE, Prostasiklin analogları Anthocyanosides Benzaron

23. Venoaktif ilaçlar Kronik Venöz Yetmezliğinin semptomatik tedavisinde (C0s-C6s arası tüm hastalarda) etkilidir.

24. VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİ • Venotonik etki Venoaktif ilaçlar noradrenalin yolu üzerinden venöz tonusu arttırırlar (MPFF, oxerutin, Ca-dobesilat, ruscus extreleri)

25. VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİ • Anti-inflamatur etki(kronik venöz HT’da venöz kapakların korunması) Anti-oksidan, anti-elastaz, anti-hyaluronidaz etki (oxerutin, MPFF, ruscus extreleri, Ca-dobesilate, Anthocyanosides

26. VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİ • Lenfatik drenajın arttırılması (Coumarin, MPFF, Ca-dobesilate) Coumarin (kimyevi yapi)

27. VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİ • Hemoreolojik iyileştirme Eritrosit aggregasyonun azaltılması, deformibilitenin artması ve sonuçta kan viskozitesinin azaltılması (MPFF, Ca-dobesilate, ginko biloba, pentoksifilin) Pentoksifilin – kimyevi yapisi

28. VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİ • Kapiller direncin arttırılması ve kapiller filtrasyonun azaltırılarak kapiller kaçağın önlenmesi (Ca-dobesilate, MPFF, ruscus extreleri, Anthocyanosides, oxerutin)

29. Medikal tedavi hangi yakınmaları düzeltebilir? • Ödem • Ağrı • Sürekli yorgunluk hissi (restlessness) • Kas krampları

30. Veno-aktif ilaçlar • Ne yaparlar • Rahatsızlığı azaltmak • Ödeme azaltmak • Mikrosirkülasyon • Ne beklenmemeli • Varisleri ortadan kaldırmaları • Kozmetik düzelme • Progresyonu engellemek

31. HYROXYRUTOSIDES (OXERUTIN) • Flavonoid ilaç grubundandır • Kapiller permeabiliteyi azaltır • Eritrosit aggregasyonunda azalma ve eritrosit deformibilitesinde artış • Lökosit adhezyonunu inhibe eder • Endotel hasarını önler • Anti-oksidan etkilidir Hyroxyrutoside: Kimyevi yapisi

32. HESPERIDIN+DIOSMIN (MPFF) • Flavonoid ilaç grubundandır • Ven duvarında noradrenalinin vazokonstruktor etkisinin arttırılması sonucu venöz tonusu arttırır. • Lenfatik akımı arttırır • Kapiller permeabiliteyi azaltır • Lökosit adhezyonunu inhibe eder • Mikrosirkülasyonu, inflamatuar mediatörlere karşı korur Hesperidin: Kimyevi Yapi Diosmin Tablet

33. KALSİYUM DOBESİLAT • Venöz tonusu arttırarak venöz hipertansiyonu azaltır • Kapiller permeabiliteyi azaltır • Lenf akımını artırır • Sitokin ve vazoaktif aminlerin salınımını inhibe eder • Hemoreoloji üzerine olumlu etkileri vardır • Trombosit aggregasyonun inhibe eder ve kanviskozitesini azaltır Dobesilate: Kimyevi Yapi

34. ATKESTANESİ EXTRESİ (Triterpen glikozid) • Lökosit aktivasyonunu inh. • Permeabilitede azalma Etkisi henüz net olarak ortaya konamamış

35. ATKESTANESİ EXTRESİ (Triterpen glikozid) • 13 RCT+3 geniş gözlem çalışması • Toplam 10.725 hasta • At kestanesi extresi vs. plasebo • Bacak hacmi, bilek baldır çapları, ağırlık hissi, ödem, ağrı, kramplar, kaşıntı hissi U. Siebert, et al. Efficacy, routine effectiveness and safety of horsechestnut seed extract in the treatment of chronic venous insufficiency. A meta-analysis of randomized contolled trials and large observational studies. Int Angiology 2002; 21: 305-15.

36. ATKESTANESİ EXTRESİ (Triterpen glikozid) • Ödem %84 • Ağırlık hissi %85 • Ağrı %91 azalma • At kestanesi extresi kompresyon tedavisine alternatif olabilirmi???

37. ATKESTANESİ EXTRESİ (Triterpen glikozid) • Atkestanesi extresi 2x50 mg.vs. klas II kompresyon • 240 hasta • 12 haftalık tedavi C. Diehm, et al. Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insuffiency. The Lancet 1996; 347: 292-94

38. ATKESTANESİ EXTRESİ (Triterpen glikozid) • Bacak hacmi Atkestanesi extresi ile 43 ml. Kompresyon ile 46 ml. Plasebo ile 9 ml. KVY’de ödemin azaltılmasında kompresyon çorabı ve atkestanesi extresi alternatif tedavilerdir, ancak atkestanesi ile hasta uyumu daha iyi.

39. ATKESTANESİ EXTRESİ (Triterpen glikozid) • Gebelikte güvenli kullanım • Tolerabilite yüksek Yan etki %0.4

40. Mart 2008

41. Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus statement: current medical position, prospective views and final resolution. Clin Hemorheol Microcirc. 2005;33(4):309-19 List of authors A.A. Ramelet a, M.R. Boisseau b, C Allegra c, A Nicolaides d, K Jaëger e, P Carpentier f,S Forconi g, on behalf of the experts of the international consensus symposium of Siena 2005 List of other participating experts S. Baktiroglu, Turkey; A. K. Bozkurt, Turkey; R. Capelli, Italy, A. Jawien, Poland; V. Kristoff, Hungary; R. Naga, Egypt; J. Perreira-Albino, Portugal

42. Tüm bilimsel veri bankaları taranarak venoaktif ilaç kullanımı ile ilgili 84 çalışma incelemeye alındı • Venoaktif ilaçların KVY semptomları üzerine etkilerini araştıran randomize, çift kör, plasebo kontrollü, grup içi ve gruplar arası istatistiksel karşılaştırmalı çalışmalar • Çalışmaya değişik ülkelerden 14 uzman katıldı. Her katılımcıya önceden, incelenmeye değer bulunan yazılar gönderilmiş ve bu yazıların sonuçları, kendi tecrübe ve düşünceleride değerlendirmeye katarak ilaçlar için değişik derecelerde önerilerde bulunmaları istenmiştir

43. Levels of Evidence and Grades of Recommendations : Results

44. Tedavi önerileri

45. Veno-aktif ilaçların yan etkileri • Karın ağrısı, bulantı, kusma, diare • Uykusuzluk, vertigo, başağrısı Görülme sıklığı %5 Emziren kadınlarda kullanımı önerilmiyor.

46. SONUÇ • Venoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğe bağlı şikayetlerin ve ödemin azaltılmasında ilk seçenek olarak kullanılabilirler. • Hastalığın daha ileri safhalarında ise skleroterapi, cerrahi ve/veya compresyon tedavisi ile beraber kullanımları faydalıdır.

47. SONUÇ • Bazı özel durumlarda venoaktif ilaçlarkompresyon tedavisine alternatiftir. • Tıkayıcı periferik arter hast. • Cilt infeksiyon varlığı • Çorapların tolere edilemediği durumlar • Aşırı sıcaklar

48. SONUÇ • Venoaktif ilaçlar beraber kullanıldıklarında kompresyon tedavisinin etkisini arttırır.

49. SONUÇ • Tedavinin kesilmesinden sonra semptomlar tekrarlamıyor ise 3 aydan fazla kullanılmamalıdırlar. • Değişik venoaktif ilaçların kombine kullanılmaları uygun değildir.

50. VENOAKTİF ILAÇLARIN VENÖZ ÜLSER TEDAVİSİNDE ROLÜ VARMI?