TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI UTERUSA AİT FAKTÖRLER Dr. Sadiye Eren

1. TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI UTERUSA AİT FAKTÖRLER Dr. Sadiye Eren Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. TEKRARLAYAN ABORTUS • Kromozom anomalileri • Anatomik faktörler • İmmünoljik faktörler • Endokrin faktörler • İnfeksiyonlar

3. UTERİN FAKTÖRLER Rekürran abortuslarda • %7 Ashton 1988 • %15 Makino 1992 • %24 Daya 2003

4. PLAN • Konjenital anomaliler • Uterin leiomyomlar • İntrauterin sineşiler • Endometrial polipler • Servikal yetmezlik

5. UTERİN ANOMALİLERKonjenital • Septalı uterus Uterus bikornis Uterus ünikornis Uterus septus (komplet, inkomplet) • Uterus didelfis • İU DES maruziyeti T uterus Küçük serviks

6. UTERİN ANOMALİLEREdinsel • Leiomyomlar • İntrauterin sineşiler • Endometrial polipler • Servikal yetmezlik

7. UTERİN ANOMALİLER • Anormal formasyon • Gelişmenin gecikmesi veya durması • Müller kanallarının tam olmayan birleşmesi sonucunda olur

9. Uterin Anomaliler • Başlangıç iniş hataları • Vertikal füzyon hataları • Lateral füzyon hataları • Septum rezorpsiyon hataları

10. Uterin Anomaliler • Kalıcı dismenore • Oligomenore • Persiste DUK • Persiste disparöni • RİA yerleştirmede güçlük • Tekrarlayan RİA dislokasyonu • İnfertilite

11. Uterin Anomaliler • Tekrarlayan gebelik kayıpları • Kötü obstetrik hikaye Ektopik gebelik, prematür eylem, anormal prezantasyon, intrapartum komplikasyon, postpartum kanama, plasenta retansiyonu, subinvolüsyon, yetersiz serviks • Terapötik abortusta başarısızlık

12. Tanı: Pelvik Muayene • Tuşede genişlemiş fundus • Uterustan ayırtedilemeyen kitle • Vaginal-servikal anomali • Vaginal agenezi • Ambigus genitalia

13. Tanı :Görüntüleme • Transvaginal U/S • Sonohisterografi • Histerosalpingografi • Ofis histeroskopi • Kombine H/S ve L/S (altın standart) • MRI

14. Sınıflama • Simetrik(didelfis, bikornis, septus) • Asimetrik(unikornis) Strassman 1907

16. Class I Segmental Müllerien Agenezi ve Hipoplazi • Gebelik nadirdir

18. Class II Uterus Unikornis • Uterus volümü azdır • Spontan abortus %15-85 bildirilmiştir • Rudimanter horn yoksa cerrahi önerilmez • Rudimanter horn varsa endometrium içeriyorsa eksizyon veya metroplasti önerilir, içermiyorsa cerrahinin faydası gösterilememiştir

20. Class III Uterus Didelfis • Tedavisiz fetal sağkalımın en iyi olduğu gruptur(%43 fetal kayıp) • Uteroplasti güçtür • Cerrahi tedavi nadiren uygulanır Modifiye Strassman Servikal serklaj

22. Class IV Uterus Bikornis • Abortus riski %40-90 bildirilmiştir • Plasenta retansiyon riski artmıştır • Cerrahi tedavi önerilir Strassman prosedürü Jones prosedürü

24. Class V Uterus Septus • Gebeliğin ilk yarısında en çok sorun çıkaran anomalidir komplet septumda %88 inkomplet septumda %70 Buttram,Gibbons 1979 • H/S Septum rezeksiyonu sonrası fetal kayıp %88 den %12 ye düşmüştür Buttram 1985

26. Uterus Septus Septumun rezektoskop kullanılarak insizyonu sonrası: • Term gebelik %11 den %87 ye yükselmiş Baggish • %50 den %83e yükselmiş Litta, Gomel, Saygılı, Patton

28. Class VI Uterus Arkuatus • Uterus kavitesinde minimal değişiklik vardır, nadiren reprodüktif problem yaratır

30. Class VII DES Maruziyeti İntrauterin DES a maruz kalmış fetuslarda görülür T şeklinde kavite Servikal yetmezlik

31. DES Maruziyeti • Hastaların hemen tamamında HSG anormallikleri vardır • Prematür doğum sıktır • Serklaj başarılı olarak kullanılmıştır • H/S ile kavite genişletici işlemler yazılmıştır

32. DES uterus anomalileri Class I-V anomalilerden farklıdır. Aynı hastada görüldüklerinde koinsidental olarak değerlendirilmelidir.

33. Uterin septum • Septalı uterus rekürran abortuslarda en sık görülen anomalidir ve kötü obstetrik gidişle birliktedir • 1980 öncesi tedavi L/T idi • Bugün histeroskopik metroplasti yapılmaktadır

34. H/S septum rezeksiyonu • Myometrium hasarı olmaz • Hospitalizasyon süresi kısadır • 2 ay sonra gebeliğe izin verilebilir • Hasta normal doğurabilir • Term doğum %80, abortus %15 dir

36. Tüm uterin anomaliler, komplike cerrahi işlemler kadar servikal serklaj ile de başarıyla tedavi edilmektedir. • Fonksiyonel bir yarı-uterus varlığında serklaj iyi bir seçenektir. Gros 1974

37. UTERİN LEİOMYOMLAR • Kadınlarda en sık görülen genital sistem tümörü • Jinekolojik cerrahinin en sık nedeni • Tekrarlayan gebelik kayıplarıyla birlikte olabilir

38. Uterin Leiomyomlar • Klinik abortus oranları %15-20 • Tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda %18

39. Uterin Leiomyomlar • Lokalizasyon en önemli faktördür • Myomun boyutu önemlidir • Myom sayısı önemli olabilir

41. ESGE Submukoz myomlar • Tip 0: Tamamen intrakaviter • Tip 1 İntramural komponent <%50 • Tip 2 İntramural komponent >%50

42. Submukoz myomlar

43. Lokalizasyon • Tip 0 ve Tip1 myomlar implantasyonu direk etkiler • Tip 0 ve Tip 1 myoma bağlı menometrorajiler ve artan uterin kontraktilite implantasyon zayıflığına neden olabilir • Tip0 ve kısmen Tip 1 myomlar endometriumu değiştirerek implantasyonu etkileyebilir • İmplantasyon alanının vasküler desteği etkilenmiş olabilir, inflamasyon olabilir • Subseröz ve Tip 2 myomlar abortusla daha az ilintilidir

44. Myom boyutu • 8 cm ve daha büyük myomlar, gebeliğin tüm dönemlerinde yüksek komplikasyon riski taşırlar

45. Uterin Leiomyomlar Tanı • Pelvik muayene • Ultrasonografi • Sonohisterografi • HSG • H/S • BT • MRI

46. Tedavi Medikal • Kalıcı kür sağlayan medikal tedavi yoktur, hedef hipofizi baskılamadır. Östrojen antagonistleri Progesteron antagonistleri Androjenler GnRH agonistleri

47. Tedavi Medikal GnRH a • 1-3 hafta içerisinde hipogonadotropik hipogonadal durum oluşur • Volüm azalması 3 ayda %40 6 ayda %50 Friedman • Tedavi bırakılınca etki hızla geri döner • 6 aydan uzun verilmez, verilecekse ERT eklenmelidir (ayda %1 azalma)

48. Tedavi Nonekstirpatif • Uterin arter embolizasyonu sonrasında küçük sayıda gebelik bildirilmiştir, prognozlar hakkında bilgiler kısıtlıdır. Nadir POF vakaları da bildirilmiştir. • MRI eşliğinde yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason uygulaması, fertilite isteği olan kadınlarda onay almamıştır.

49. Tedavi Ekstirpatif • H/S ile myom rezeksiyonu • L/S ile myomektomi • Abdominal myomektomi • Vaginal myomektomi