TEKRARLAYAN FETAL KAYIPLARA SİTOGENETİK YAKLAŞIM

1. TEKRARLAYAN FETAL KAYIPLARASİTOGENETİK YAKLAŞIM Tıb. Bio. Bahar Uluçay

2. Tekrarlayan fetal kayıplar = tekrarlayan gebelik kayıpları = tekrarlayan düşükler = habitual abortus = kötü obstetrik öykü

3. Tekrarlayan Fetal Kayıplar Klasik tanımı 20. Gebelik haftasından önce arka arkaya gerçekleşen 2 veya üzerinde spontan düşük

4. İNSİDANS • Toplumda Bir kez düşük yapma olasılığı %10-12 İki kez düşük yapma olasılığı %2-5 Üç kez düşük yapma olasılığı % 1

5. ETYOLOJİ • Genetik nedenler • Endokrinolojik nedenler (hormonal düzensizlikler) • Enfeksiyona bağlı nedenler • Anatomik nedenler (uterusa ait anomaliler) • İmmunolojik nedenler (otoimmun hastalıklar) • Trombofilik faktörler • Diğer (sigara,alkol,radyasyon,kimyasal maddeler)

6. Enfeksiyona bağlı nedenler • Chlamydia Trochomatis • Ureaplasma Urelyticum Enfeksiyon paneli • Mycoplasma Hominis • Cytomegalovirus CMV • Toxoplasma Gondii • Rubella • H. Simplex • Coxackievirus • Grup B beta-hemolitik streptokoklar

7. Trombofili Paneli Trombofili paneli (biyokimyasal) • Protein S aktivitesi, Protein C aktivitesi, ACA IgG – IgM, Lupus antikoagülant, Antitrombin 3, Homosistein Düzeyi Trombofili paneli (genetik) • Protrombin gen mutasyonu • Faktör 5 Leiden mutasyonu • MTHFR mutasyonu

8. Sitogenetik Bulgular • 1. trimester düşüklerin yaklaşık olarak %50-60’ında • 2. trimester düşüklerin %10-15’inde • 3. trimester ölü doğumlarının ise %5’inde Kromozom anomalileri görülmektedir.

9. Kromozomal Anomalilerin Sıklığı • Canlı doğumlar0.6% • MR ile seyreden Konjenital anomali23.0% • Konjenital kalp hastalıkları 13.0% • Institutionalized individual with MR 12.0% • Çoklu spontan abortus görülen çiftler 5.0% • Ölüdoğum ve perinatal ölümler 6.0% • Spontan abortus (ilk trimesterda) 60.0%

10. Spontan abortuslarda karşılaşılan major anomaliler ve sıklıkları • Otozomal trizomiler 50% • En yaygın Trizomi 16 (~16%) • Trizomi 16 yaşamla bağdaşmaz. • Turner Sendromu (45, X) in 25% • ~99% spontan abortus • Triploidi ve Tetraploidi 20% • Yapısal anomaliler < 5%

11. Spontan abortlarda en çok görülen kromozomal anomalileri (Outcome of 10,000 Conceptions) Spontaneous Abortions Outcome Conceptions # SAbs % SAbs Live Births Total 10,000 1500 158,500 Normal Chromosomes 9,200 750 8 8,450 Abnormal Chromosomes Total 800 750 94 50 Triploid/tetraploid 170 170 100 45, X 140 139 99 1 Trisomy 16 112 112 100 Trisomy 18 20 19 95 1 Trisomy 21 45 35 78 10 Trisomy, other 209 208 99.5 1 47, XXY, 47, XXX, 47, XYY 19 4 21 15 Unbalanced rearrangements 27 23 85 4 Balanced rearrangements 19 3 16 16 Other 39 37 95 2

12. Sayısal anomalilerÖploidi • Kromozom sayısındaki artış temel kromozom sayısının (n) katları şeklinde *Triploidi (3n=69) 69,XXX/69,XXY/69,XYY *Tetraploidi (4n=92) 92,XXXX/92,XXYY Triploidi, poliplodilerin en sık rastlanılan şekli

13. 69,XXX

14. Triploidi/Tetraploidi • %66’sı 2 spermle birden döllenmeye bağlı • %24’ü mayoz bölünmelerden birindeki hatalar sonucunda oluşan diploid spermle • %10’u diploid yumurtanın döllenmesiyle

15. Triploidi / Tetraploidi • Tekrarlama riski göstermezler. • İleri anne yaşı risk faktörü değildir. • Çoğu abortus ile sonuçlanır. • Canlı doğumlar multiple anomaliler ve düşük doğum ağırlığı nedeniyle 1-2 gün içinde kaybedilir.

16. Sayısal anomalilerAnöploidi • Normal kromozom sayısından bir eksik 2n-1 veya bir fazla 2n+1 oluşumunda 2 temel mekanizma söz konusudur. • Nondisjunction • Anafaz gecikmesi

17. NONDISJUNCTION VE SONUÇLARI

18. Nondisjunction • 1. veya 2. mayotik bölünme sırasında iki ayrı hücreye gitmesi gereken bir kromozom çiftinin her iki üyesinin birbirinden ayrılmayıp birlikte bir tek hücreye gitmesi olayıdır. • Böylece gametlerin birinde söz konusu kromozomdan hiç bulunmazken, diğer gamette normalde bir tane bulunması gereken kromozomdan 2 tane bulunmaktadır. • İleri anne yaşı ile nondisjunction riski artmaktadır.

19. Bu hatalı gamet, söz konusu kromozomdan normal olarak bir tane içeren karşı cinsteki gametle birleşince oluşan zigotta bu kromozomdan 2 yerine 3 tane bulunmakta ve böyle bir hücreye trizomik hücre adı verilmektedir. • Bu kromozomu taşımayan diğer hatalı gamet i se normal olarak bu kromozomdan bir tane taşıyan karşı cinsten gamette birleşince oluşan zigotta 2 yerine bu kez bir tane kromozom bulunmakta ve böyle bir hücreye ise monozomik hücre adı verilmektedir .

20. ANAFAZ GECİKMESİ

22. 45,X

23. 46,XX/47,XXX

24. 48,XXXY/47,XXY

25. TFK’larda görülen parental yapısal kromozomal değişimler • Translokasyonlar 1) Resiprokal translokasyonlar 2) Robertsonian translokasyonlar • İnversiyonlar • Delesyonlar • Gonadal mozaisizm

27. Resiprokal translokasyonNon-homolog kromozomlararasında kromozom segmentlerinin karşılıklı yer değiştirmesi

28. 46,XX,t(1;10)(p11;q11.2)

29. SEGREGASYON • Alternate-Dengeli • Adjacent-1 / Dengesiz • Adjacent-2 / Dengesiz • 3:1 segregasyonu / Dengesiz

31. iki akrosentrik kromozomun sentromerlerinden birleşmesiyle En sık görülen t(14;21) Sonra 13,15,22. kromozomların translokasyonları görülür. Robertsonian translokasyon

32. 45,XX,t(14;15)(q10;q10)

33. 46,XX,rob(21;21)(q10;q10)

34. Robertsonian translokasyon taşıyan bir bireyde gamet segregasyonu

35. İnversiyon • Bir kromozomda iki farklı noktada kırık olması ve sonrasında bu arada kalan parçanın kendi etrafında ters dönerek eski yerine yapışması olayıdır. • Bir inversiyon genellikle taşıyıcılarda anormal bir fenotipe neden olmaz. Çünkü dengeli bir yeni düzenlenim halindedirler.

36. Parasentrik inv/Perisentrik inv

37. Perisentrik inversiyonlar • Sitogenetik olarak dengeli yeni düzenlemelerdir. • Anormal fenotipik etkisi olmamakla birlikte, taşıyıcı bireylerin dengesiz gamet oluşturma olasılığı nedeniyle ailelere anormal çocuk sahibi olma riski getirmektedir.

38. En yaygın görülen inversiyon, 9 numaralı kromozomun heterokromatin bölgesini içine alan perisentrik inversiyonudur. • TFK ile ilişkilendirilebilecek diğer bir varyant inv(2)(p11q13) • Perisentrik inversiyonlar,çoğunlukla konjenital malformasyon, mental retardasyon ya da nedeni bilinmeyen tekrarlayan gebelik kayıpları için yapılan araştırmalar sırasında tanımlanmaktadır. • Perisentrik inversiyon varlığında ailesel ya da de novo ayrımının yapılması, probandın fenotip-karyotip korelasyonu ile birlikte genetik danışma için de belirleyici olmaktadır.

39. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan çiftlerde saptanan major kromozomal anomalilerin %5-10'unu perisentrik inversiyonlar • 148 sitogenetik laboratuvarın sonuçlarını içeren 1833 parental kromozom düzensizliğinin bildirildiği çalışmada, 173 olguda perisentrik inversiyon tanımlanmıştır

40. 46,XX,inv(9)(p11q13)

41. 46,XX,inv(2)(p11.2q13)

42. Literatürde, 4 numaralı kromozomda perisentrik inversiyon bildirilen 21 olgu bulunmaktadır • inv(4)(p16q12) • İnv (3)(p25q21) Kromozomun taşıyıcıları normal Çocuklarında duplikasyon/delesyon • İnv (8)(p23.1q22.1)

43. Perisentrik inversiyon taşıyan çiftlerde anormal canlı doğum oranı %5-10 • inversiyon bölgesinin boyutuna göre ve içerdiği gen lokuslarına göre risk değişebilmektedir • Perisentrik inversiyon taşıyıcılarında, anormal gametler mayoz sırasında invert segment içinde meydana gelen crossing over sonucunda oluşan parsiyel delesyon veya duplikasyondan kaynaklanır. • Perisentrik inversiyon taşıyıcısı ailelerde, kromozomal olarak dengesiz canlı doğum riski bireysel olarak belirlenmeli ve genetik danışma buna bağlı olarak verilmelidir.

44. Delesyon • Bir kromozom segmentinin koparak kaybolmasıdır. • kromozom kırılması ve asentrik segmentin kaybı ile oluşabildiği gibi, yanlış sıralanmış homolog kromozomlar veya kardeş kromatidler arasında eşit olmayan parça değişimiyle, • ayrıca dengeli bir traslokasyon veya inversiyondan olan anormal segregasyon sonucunda da oluşabilmektedir

45. Gonadal (germinal) mozaisizm • Anne ve baba fenotipik olarak normal olmasına karşın birden fazla hasta çocuk sahibi olabilirler. • Nedeni, anne ya da babanın embriyonal gelişimlerinin erken bir evresinde yalnız gonad hücreleri ya da bunların prekürsörlerinde oluşan bir mutasyondur. • Böylece gamet hücrelerinin bir bölümü normal olur, bir bölümü mutant geni taşır, somatik hücreler ise normal olduğundan kişinin fenotipi normal görülür.

46. 2006 yılında Türkiye’de yapılan bir çalışma • akraba evlisi olmayan iki ya da daha fazla spontan abortus öyküsü olan 434 çifttin sitogenetik incelemesi gerçekleştirilmiş • 434 çiftin 30’ unda (% 6.91) eşlerden birinde kromozom düzensizliği • Onüç çiftte (%2.99) eşlerden birinin dengeli translokasyon taşıyıcısı • 7’sinin (% 1.61)resiprokal , 6’ sının (% 1.38) Robertson tipi dengeli translokasyon taşıyıcısı

47. Üç çiftte (% 0.69) gonadal mozaisizm • 8 çiftte (%1.85) perisentrik 9 inversiyonu • Genel populasyondaki düzensizliklerden daha büyük sıklıkla görülmesi bu kromozomal düzensizliklerin abortuslara neden olmasında büyük bir öneme sahip olabileceklerini düşündürmüştür.

50. Tekrarlayan düşükleri olan 318 çiftin periferikkan kültürü sonuçları değerlendirildi