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TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO. José Antônio de Figueiredo Pinto. EM QUEM ?. Em pacientes cuja ressecção do tumor e gânglios linfáticos seja capaz de alterar favoravelmente a história natural da doença. 4 GRUPOS DE COMPORTAMENTO BIOLÓGICO FAVORÁVEL.

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO

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Presentation Transcript

  1. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO José Antônio de Figueiredo Pinto

  2. EM QUEM ? Em pacientes cuja ressecção do tumor e gânglios linfáticos seja capaz de alterar favoravelmente a história natural da doença.

  3. 4 GRUPOS DE COMPORTAMENTOBIOLÓGICO FAVORÁVEL • Tumor (T alto) sem tendência para disseminação mediastinal ou sistêmica • T3N0M0, T3N1M0, T4N0M0, T4N1M0 • Tumor (T baixo), com disseminação mediastinal mínima • N2 baixo, único, intracapsular, histologia epidermóide pouco ou nenhum sintoma sistêmico • N3 mínimo com resposta à quimio no reestadiamento (?) • Tumor com nódulos satélites no mesmo lobo ou em lobo diferente ou contra-lateral • Critério maior – mediastino negativo por mediastinoscopia • M1 isolado, única manifestação de doença cérebro, supra-renal • Critério maior – mediastino negativo à mediastinoscopia

  4. GRUPO T3N0M0 e T3N1M0PAREDE TORÁCICA – BRONQUIO PRINCIPAL • Ressecção completa é essencial (é responsabilidade do cirurgião) • O mediastino deve ser negativo • Ressecção contínua x descontínua • Toracectomia x pleurectomia parietal • Margem cirúrgica > 2,0 cm, ideal  4 cm • Nenhuma terapia adjuvante melhora os resultados de ressecções incompletas • Radioterapia pré-operatória não recomendada

  5. GRUPO T3N0 e T3N1SOBREVIDA EM 5 ANOS Riqueza da drenagem linfática Violação da cavidade abdominal

  6. GRUPO T3N0M0 T3N1M0 • Fatores prognósticos • Mediastino negativo • Ressecção completa • Quimioterapia adjuvante • Para T3N1 com múltiplos gânglios positivos ou gânglio hilar positivo especialmente

  7. TUMOR DE PANCOAST • Tratamento estabelecido empiricamenteQuimio + Radio  cirurgia  2 a 3 ciclos de quimio • Diagnóstico do mediastino (com mediastinoscopia se EBUS (-)) deve ser feito antes do início do tratamento trimodal • Fatores prognósticos • Ressecção completa (R0) • Mediastino negativo • Desaparecimento da dor pós neo-adjuvância* • Não há lugar para ressecções incompletas TERAPIA ADJUVANTE NÃO TEM NENHUM EFEITO ! JCO 1986;4:1598 J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:674

  8. TUMOR DE PANCOAST • Neo-adjuvância com • Cisplatina etoposide • Radioterpaia 45 Gy (somente tumor e fossa supraclavicular) • Ressecção cirúrgica 4-6 semanas após • 3 ciclos adicionais de quimioterapia • Resultados • 92% dos pacientes completaram o tratamento pré-operatório • 60% de resposta patológica completa • 93% de ressecção completa • 70% de sobrevida em 2 anos • 44% de sobrevida em 5 anos • 12% de recidiva local J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:472 JCO 2007;25:313

  9. TUMOR DE PANCOASTRESULTADOS • 90% de ressecabilidade • T3N0  40% de sobrevida em 5 anos • T3n1  ~ 20% • T4N0  ~ 30% • T3N2  Zero • T4N2  Zero • Persistência da dor após quimio/radio  zero • Recorrência • Predominante à distância • SNC  sítio mais frequente

  10. CORPO VERTEBRAL – T4N0SÉRIE DO TORONTO GENERAL HOSPITAL* • N = 23 • Mediastino negativo • Indução com radio/quimio ou quimio • Resposta patológica completa em 45% • R0 93% • Sobrevida de 58% em 3 anos • 93% para resposta completa • 20% para doença persistente J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:441

  11. ESTÁGIO IIIA N2: OBJETIVO Realizar ressecção do tumor e gânglios linfáticos como o melhor tratamento local (32% de falência loco-regional com ressecção x 55% com RxT) e melhorar o resultado final com terapia de indução para controle de micrometástases desde que se obtenção de ressecção completa do fator T e do fator N.

  12. RESULTADOS DE INDUÇÃO + CIRURGIA • Séries prospectivas não randomizadas • Intent-to-treat definido • Follow-up longo e completo • Séries homogêneas com estadiamento com mediastinoscopia (sem pet-scan) 30-36% DE SOBREVIDA EM 5 ANOS JCO 1998;16:622 Ann Oncol 2004;15:1645 JCO 2005; 23(suppl):624S Brit J Cancer 2006;94:1099 J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:188

  13. Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2)Paciente com doença N2 deve ser operado? • Resultados do tratamento cirúrgico primário: • 25% da população total é passível de ressecção completa • 25% destes sobrevivem 5 anos • Sobrevida global: 6% em 5 anos • Séries de Toronto* e do Memorial** • 9,0% de sobrevida em 5 anos • Série própria • 24 pacientes • Sobrevida em 5 anos: 7% *J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83:1 **Ann Surg 1983; 198:386

  14. Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) • N2 favorável: • Histologia epidermóide • 1 estação nodal comprometida • Sem comprometimento extracapsular • Gânglio paratraqueal baixo comprometido • T baixo (T1 > T2 > T3) • Sobrevida em 5 anos: 20-40% • Ressecção completa: 80% • 10% do total de casos pertencem ao grupo N2 favorável

  15. A meta essencial do estadiamente mediastinal é excluir neoplasia indicando que a ressecção cirúrgica está indicada e oferece probabilidade de finida de cura O ÍNDICE DE FALSO-NEGATIVO É A MEDIDA MAIS IMPORTANTE ! FN 5% - 15% Média 10% FP < 5% (70% na estação 7) Mediastinoscopia

  16. Grupo B - Gânglios Linfáticos Mediastinais Aumentados e Isolados • Biópsia aspirativa com agulha FN 20-30%Mediastinoscopia FN 10% • Biópsia aspirativa (EBUS ou EUS) pode ser primeira escolha, se negativa mediastinoscopia • Pet-scan FN 20-28% FP 15-20% Em pacientes com gânglios mediastinais aumentados métodos invasivos são necessários para confirmação com Pet-scan positivo ou negativo

  17. Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2)Subgrupos do Estágio IIIA (N2) • IIIA (N2) 1 - metástase ganglionar encontrada na peça cirúrgica - N2 incidental • IIIA (N2) 2 - metástase ganglionar encontrada no transoperatório com mediastinoscopia negativa • IIIA (N2) 3 - Metástase ganglionar diagnosticada pela mediastinoscopia (ou mediastinotomia ou videotoracoscopia) e potencialmente ressecável • IIIA (N2) 4 - N2 clínico (SVCS, paralisia recorrencial, infiltração da parede traqueal ou da carena traqueal)N2 volumoso, fusionado, fixo às estruturas vizinhas (mediastino “congelado”, “Bulky disease”) Semin Oncol 1997; 24:429-439 Chest Surg Clin North Am 2001; 11:69-100

  18. Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Subgrupo IIIA(N2) 3 • Metástase ganglionar estabelecida por mediastinoscopia e passível de ressecção completa (tumor + gânglios) • Cirurgia como terapia única: 9% de sobrevida em 5 anos • Terapia multimodal • estadiamento estendido com CT de abdômen • Cintilografia óssea (pet-scan em lugar de ambas?) e RNM do SNC • Bom performance status • Bom risco clínico • Idade: qual a idade limite? 2 a 3 ciclos de terapia neo-adjuvante • Quimio isolada? • Quimio + RT J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83:1

  19. Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Subgrupo IIIA(N2) 3 • Após terapia de indução e reestadiamento, 3 situações resultam: • Situação 1: progressão local ou sistêmica  não cirúrgico • Situação 2: resposta ao tratamento com regressão local da doença, idealmente comprovada por remediastinoscopia ressecção cirúrgica 4 a 6 semana após seguida de terapia adjuvante • Situação 3: ausência de progressão local ou sistêmica mas sem regressão local (“doença estável”)

  20. Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Subgrupo IIIA(N2) 3 • Doença Estável • Diagnóstico histo ou citopatológico é essencial • A resposta radiológica não é igual à resposta patológica • Sem resposta radiológica  resposta patológica completa: 0-10% • Resposta radiológica parcial  resposta patológica completa: 17% • Resposta radiológica completa  resposta patológica completa: 65% • Resposta clínica é importante para decisão! • Cirurgia + dissecção mediastinal + terapia adjuvante

  21. Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Estágio 0 e I (n=14) Sobrevida Percentual Estágio II (n=14) Estágio III (n=14) p = 0,04 0 e I vs III Anos J Clin Onc 1997; 15:712-722

  22. Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2)Fatores Prognósticos a) Grande impacto: • Ressecção completa* • Decréscimo de estágio no mediastino (“downstaging”) • T baixo: T1 41%, T2  22%, T2  12% b) Menor impacto: • Número de estações nodais • Histologia • Metástase intranodal x extracapsular • Resposta clínica *Ressecção incompleta - 5% em 5 anos

  23. Tratamento Cirúrgico Estágio IIIB • T4 – Carena, Vértebra, Átrio E, Veia cava (sem SVCS) • Somente com ressecção completa • N0 ou N1 • Mortalidade mais elevada ! • Resultado: 15-20% em 5 anos • Terapia neo-adjuvante ? • Terapia adjuvante ? • T4 seroso (pleura e pericárdio) excluídos

  24. Tratamento Cirúrgico Estágio IIIB • N3 – Supraclavicular excluído • N3 “mínimo” – 1 estação nodal T baixo Boa resposta à terapia de indução Ressecção completa • Resultado - ~N2 terapia de indução

  25. CONCLUSÕES • O tratamento cirúrgico está indicado para uma MINORIA de pacientes • É essencial ser extremamente seletivo e rigoroso no estabelecimento de critérios de operabilidade • É importante valorizar manifestações clínicas especialmente sintomas sistêmicos e critérios de resposta clínica ao tratamento • TUDO SE DECIDE NO MEDIASTINO !

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