Craving (Fissura) e Dependência Química

1. Craving (Fissura) e Dependência Química Felix Kessler - psiquiatra Vice-diretor do CPAD - UFRGS

2. Conceito • Intenso desejo de utilizar uma substância específica • Desejo de repetir a experiência dos efeitos de uma dada substância (OMS) • Desejo de experimentar os efeitos da droga • Forte e subjetiva energia • Irresistível impulso para usar droga Brasil, R. J Bras Psiq. 2008, 57(1);57-63

3. Conceito • Pensamento obsessivo • Alívio para os sintomas de abstinência • Incentivo para auto-administar a substância • Expectativa de resultado positivo • Processo de avaliação cognitiva • Processo cognitivo não-automático

4. Outras definições • Forte e subjetiva energia • Irresistível Impulso para usar • Estado motivacional subjetivo influenciado pelas expectativas associadas a resultado positivo (Marlatt) • Intenção de realizar o desejo • Kozlowski et al. não concordam com isso

5. Surgimento • Fases de consumo, abstinência ou após longo tempo de uso da substância • Alterações no humor, comportamento e pensamento • Estado motivacional subjetivo influenciado pelas expectativas associadas a um resultado positivo, estado este que pode induzir uma resposta na qual o comportamento desejado esteja envolvido. (Marlatt e Gordon)

6. Classificação • Resposta à síndrome de abstinência • Resposta à falta de prazer • Resposta condicionada a estímulos relacionados às substâncias psicoativas • Tentativa de intensificar o prazer de determinadas atividades

8. Modelos • Modelo comportamental • Modelo psicossocial ou cognitivo • Modelo neurobiológico

9. Modelo Comportamental • Primeiro modelo descrito • Condicionamento clássico • Expectativa de efeito de prazer a partir de experiências anteriores

10. Modelo Comportamental • Reflexo de respostas condicionadas estabelecidas pela aprendizagem da associação entre determinado estímulo e o prazer

11. Modelo Cognitivo • Expectativa antecipada que o indivíduo tem quanto aos efeitos da substância • Interpretação cognitiva • Aspectos psicológicos na etiologia • Estresse • Personalidade • Aspectos motivacionais • Processos cognitivos automáticos e não-automáticos

12. Modelo Cognitivo • Expectativa de auto-eficácia • emoções positivas e negativas • restrição ao uso da droga • reuniões sociais • horários ociosos • falta de prazer e craving

14. Modelo Neurobiológico • Diminuição da função do sistema de recompensa cerebral na abstinência • Fenômeno de hipersensibilização que ocorre na ausência da substância

15. A Busca pelas Drogas

17. Controle Inibitório PFC ACG Recompensa Hipp Memória/ Aprendizado NAcc VP Amyg Circuitos Envolvidos Na Adição OFC SCC Motivação/ Drive (saliência)

19. Modelo Neurobiológico • Dopamina • Indução de reforços positivos no centro de recompensa cerebral e relação com o craving • Serotonina • Influência no sistema dopaminérgico

20. Modelo Neurobiológico • Neuroadaptação cerebral • Alteração na memória de estímulos associados ao comportamento de usar a droga • Regiões cerebrais associadas à excitação, comportamentos compulsivos, memória e integração de estímulos sensoriais são ativadas • Estruturas mesocorticolímbicas

21. GABA amphetamine cannabis alcohol opioid cocaine ACh nicotine PCP alcohol 5HT Glu hallucinogen Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 13-2 DA

22. “Virtualmente, todas as drogas de Abuso elevam os níveis de Dopamina” Nora Volkow Diretora do National Institute on Drug Abuse (Nida)

23. Vídeo Neuroquímica da dopamina

24. FOOD SEX 200 200 NAc shell 150 150 DA Concentration (% Baseline) 100 100 15 % of Basal DA Output 10 Empty Copulation Frequency 50 Box Feeding 5 0 0 Scr Scr Scr Scr 0 60 120 180 Bas Female 1 Present Female 2 Present Mounts Time (min) Sample Number 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Intromissions Ejaculations Source: Di Chiara et al. Source: Fiorino and Phillips Recompesas Naturais elevam níveis de DA

25. Efeito das Drogas na liberação de Dopamina COCAINE CRACK Accumbens 1100 Accumbens 400 1000 900 DA 800 DA 300 DOPAC 700 DOPAC % of Basal Release HVA HVA 600 % of Basal Release 500 200 400 300 100 200 100 0 0 0 1 2 3 4 5 hr Time After Amphetamine Time After Cocaine 250 NICOTINE ETHANOL 250 Accumbens Dose (g/kg ip) 200 Accumbens 200 Caudate 0.25 0.5 150 % of Basal Release 1 % of Basal Release 2.5 150 100 1 2 3 hr 0 0 1 2 3 4 5 hr 100 0 0 0 1 2 3 4hr Time After Nicotine Time After Ethanol Source: Di Chiara and Imperato

26. Dificuldade em obter recompensa com estímulos leves

27. Tomada de Decisão Risco X Recompensa Menor envolvimento da córtex: Negação Escolhas erradas: gratificação imediata e não Avaliação das conseqüências negativas. - Gambling Test

28. O pão quentinho agora X O corpo esbelto no próximo verão Recompensa imediata Recompensa adiada

29. Ah, se eu soubesse que fosse morrer amanhã… ‘… aproveitaria para fazer isto, aquilo, e tudo o mais, sem me importar com nada…’

30. Vídeo Neuroquímica da Recaída, memória e craving

31. Querer não é gostar Querer é aprendizagem Dopamina Gostar é prazer Sistema opióide GABA

32. Liking X Wanting

33. Desire Corresponds With Drug Use Liking Wanting Craving Non-problematic use Abuse Dep

34. Avaliação • Medidas • Não-verbais • Psicofisiológicas • Neurobiológicas • Cognitivas • Expressões comportamentais

35. Avaliação • Diferentes conceitos e formas de avaliar • Único fator : “desejo pela substância” • Relatos espontâneos • Sonhos • Pensamentos disfuncionais • Descrições de intensidade do craving • Construto multifatorial

36. Exemplos • “Falta de fissura” durante a internação • Fissura da maconha: às vezes vem somente em pensamento • Sessões muito emotivas podem desencadear fissura • Brigas em casa: raiva como gatilho • Tipo de música

37. Avaliação • Medidas objetivas • Um ou dois itens em escalas likert, escalas analógico-visuais ou sistemas computadorizados, • Questionários específicos de avaliação • Medidas retrospectivas • Viés da memória

38. Método: Vídeos Os vídeos neutros são caracterizados por cenas da natureza Os vídeos para estimular fissura mostram a compra, preparação e consumo da cocaína, por exemplo Videos são mostrados 10 min antes da injeção do radiofármaco até 40 min depois

39. 5.00 5.00 4.50 4.50 4.00 4.00 3.50 3.50 3.00 3.00 2.50 2.50 2.00 2.00 Auto-relatos de fissura durante vídeos neutros e com coccaína Neutral Video Cocaine-Cue Video P < 0.01 Fissura por Cocaína Fissura por cocaína (1-7) Antes Antes Depois Depois Os vídeos de cocaína aumentaram os auto-relatos de fissura nos abusadores da droga Source: Volkow, ND et al., Journal of Neuroscience, 26(24):6583-6588, 2006.

40. Indução de Fissura (PET)

41. 1.5 4 3.5 0 ml/g (Bmax/Kd) p < 0.005 3 2.5 MP/Food Placebo/Neutral Ligação Dopaminérgica em indivíduos com fome durante estímulos neutros e com comida Neutral Bmax/Kd decreased with exposure to food-cues presumably from DA increases Food Cue Source: Volkow, et al., Synapse 2002.

42. Cue-induced Craving Associated  in BOLD fMRI Dorsolateral Prefrontal Ant Cingulate Medial Prefrontal Post Cingulate Garavan et al, 2000

45. Sonhos • Relação entre “sonhar com álcool” e craving • Associação de quantidade ingerida a um aumento na produção de sonhos com álcool Araújo, R. B. et al, 2004

46. Avaliação • Técnicas de imagem • Ressonância nuclear magnética funcional • Tomografia por emissão de pósitrons • Pesquisa com vídeos do uso de substâncias e ativação de áreas do sistema límbico subcortical Fortuna & Smelson, 2008

47. Manejo • Fator importante na manutenção da abstinência • Técnicas derivadas da teoria cognitivo-comportamental • Devem ser explicitadas desde o início do tratamento

48. Manejo • Distração • Deslocamento da atenção para o mundo externo • Cartões de enfrentamento • Fichas portáteis com sentenças motivacionais • Relaxamento • Respiração e tensão muscular

49. Manejo • Refocalização • Focalizar o pensamento em imagem ou frase não associada à substância • Substituição por imagem negativa • Substituição de imagens positivas ligadas ao uso da droga • Substituição por imagem positiva • Enxergar a si mesmo como vencedor

50. Manejo • Ensaio por visualização • imaginar-se em uma situação perigosa agindo de uma forma assertiva, sem utilizar a substância • Visualização de domínio • Imaginar-se vencendo a situação geradora de ansiedade, devendo ser quem decide os rumos da ação fantasiada