1 / 41

SÍNDROME NEFRÓTICA

SÍNDROME NEFRÓTICA. Maria de Jesus R de Freitas Clínica Médica - UEPA. SÍNDROME NEFRÓTICA. Definida como a presença de proteinúria acima de 3,5g/24h associado a hipoalbuminemia , edema e hiperlididemia. SÍNDROME NEFRÓTICA. ETIOLOGIA : DOENÇAS RENAIS PRIMÁRIAS: DG por lesões mínimas

jenski
Download Presentation

SÍNDROME NEFRÓTICA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SÍNDROME NEFRÓTICA Maria de Jesus R de Freitas Clínica Médica - UEPA

  2. SÍNDROME NEFRÓTICA • Definida como a presença de proteinúria acima de 3,5g/24h associado a hipoalbuminemia, edema e hiperlididemia.

  3. SÍNDROME NEFRÓTICA • ETIOLOGIA : • DOENÇAS RENAIS PRIMÁRIAS: • DG por lesões mínimas • GN proliferativa mesangial • Nefropatia por IgA • GESF • DG membranosa idiopática • GN membranoproliferativa I, II , III • GN proliferativa endocapilar ou crescêntrica • DOENÇA RENAL SECUNDÁRIA: • Doenças Sistêmicas • Lupus eritematoso sistêmico • Diabetsmellitus • Amiloidose • Vasculites • Síndrome de Goodpasture • Congênitas ou hereditárias • Por alérgenos • Por medicamentos e agentes químicos • Agentes infecciosos • Neoplasias • Causas mistas

  4. SÍNDROME NEFRÓTICA • INCIDÊNCIA : Sexo - > frequência masculino Idade - + raro > 60 anos • PREVALÊNCIA : • 1a. Década : dças glomerulares primárias - sexo masculino • 20-40 anos : dças sistêmicas – LES - sexo feminino • > 40 anos : neoplasias, amiloidoses, nefropatia diabética - qualquer sexo

  5. SÍNDROME NEFRÓTICA • MECANISMOS PATOLÓGICOS : • 1) Lesão de células epiteliais – citocinas • 2) Formação de imunocomplexos e ativação do complemento – subepitelial • 3) Deposição de substâncias na MBG

  6. Aumento da permeabilidade glomerular  da filtração das proteínas plasmáticas Perda urinária de hormônios, metais e vitaminas ligados as proteínas ALBUMINÚRIA Alt. do fatores de coagulação Predominância de fatores pró-coagulantes Aumento da reabsorção tubular de proteínas Distúrbios endócrinos TROMBOEMBOLISMO DISFUNÇÃO TUBULAR hipoalbuminemia Desnutrição EDEMA  síntese hepática das lipoproteinas hiperlipidemia Fisiopatologia da Sindrome Nefrótica

  7. SÍNDROME NEFRÓTICA • PROTEINÚRIA: DOENÇA DE BASE • Proteinúria seletiva - alteração da carga • Proteinúria não seletiva - alteração da estrutura • HIPOPROTEINEMIA • albumina  edema • Antitrombina III hipercoagulabilidade • Globulina de ligação da tiroxina (TBG)  pseudo- hipofunção tireoidiana - T4 total e T4 livre e TSH normais • Proteina fixadora de Vit. D  hipocalcemia - hiperparatireoidismo secundário • Transferrina anemia microcítica e hipocrômica • Imunoglobulinas e fatores de complemento  IgG - hipoogamaglobulinemia - Fator B e properdina  infecções

  8. SÍNDROME NEFRÓTICA • HIPERLIPIDEMIA • Aumento da síntese hepática de lipoproteínas • Lipoproteínas de baixa densidade (LDL) • Transportadoras de colesterol • Lipoproteinas de muito baixa densidade (VLDL) • Transportadora de triglicerídeos

  9. SÍNDROME NEFRÓTICA • MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • EDEMA : • Inicio insidioso- gradual e intermitente • Anasarca – edema mole, frio e facilmente depressivo • Ascite • De bolsa escrotal e grandes lábios • Face “Meia-lua” • Derrame pleural – hipoalbuminemias < 1,5 g/dl • Derrame pericárdico • Ação da gravidade – manhã /tarde/noite • GERAIS : • Letargia • Fadiga • Tosse - dispnéia • quadro GI - diarréia • Volume urinário - variável • Urina clara e espumosa • Sintomas e sinais de depleção de K

  10. SÍNDROME NEFRÓTICA • COMPLICAÇÕES : • Infecções: • Deficiência de IgG e complemento (via alternativa - fator B ) germes encapsulados - Streptococospneumoniae • peritonite bacteriana espontânea - ascite • Hipocalemia: • Vacuolização tubular – perde função • Desnutrição • Anorexia • Hiperaldosteronismo secundário • Corticóides e diuréticos

  11. SÍNDROME NEFRÓTICA • COMPLICAÇÕES : • Derrame pleural e pericárdico • Hipovolemia grave : Hipotensão postural Colapso circulatório • Insuficiência renal aguda • Desnutrição protéica • Aterosclerose • IAM e coronariopatias • Alterações imunológicas • Hipertensão arterial

  12. SÍNDROME NEFRÓTICA • COMPLICAÇÕES : • HIPERCOAGULABILIDADE E TROMBOEMBOLISMO • TVP - embolia pulmonar - veias renais, MMII, pélvica • Fatores: • Deficiência de atitrombina III, • Redução produção e da atividade de Proteinas S e C • Fibrinólise deficiente • maior agregação plaquetária, • aumento de fatores pró-coagulantes: fibrinogênio, Lp(a), fator VIII • Suspeita: varicocele, hematúria macroscópica, elevação da proteinúria, oligúria súbita, dor em flancos

  13. SÍNDROME NEFRÓTICA • ALTERAÇÕES LABORATORIAIS • URINA : • Proteinúria maciça ( > 3,5g/24h) 5,0 - 50g/24h • Glicosúria com normoglicemia – comprometimento tubular • Hematúria e leucocitúria • Lipidúria • Clilindros gordurosos e lipóides refrigentes • Eletroforese das proteínas - identifica proteínas perdidas

  14. SÍNDROME NEFRÓTICA • ALTERAÇÕES LABORATORIAIS • SANGUE : • Eletroforese das proteínas • Hipoalbuminemia < 2g/dl • Alfa-2 e beta  - longa duração • gamaglobulinas normais ou elevada - dça secundária, infecção crônica, hepatopatia crônica ou dça auto-imune • Hipogamaglobulinemia - LM, GESF, MM • Complemento - Fator B, C1q, C2, C8, C9  • Fatores de coagulação  (V, VII, VIII e plaquetas) • Hipercolesterolemia > 600 mg/dl • Hipertrigliceridemia • Alterações relacionadas a doença de base

  15. SÍNDROME NEFRÓTICA • TRATAMENTO : • Repouso • Dieta – Normoprotéica – Hiperprotéica - hipoprotéica • Tratamento do edema : • Restrição de sódio 2 a 4g/dia • Diurético de alça – furosemida 40mg – 1 a 2 comp./dia • Tratar hipocalemia: • Dieta • Poup. de potássio – espironolactona 100 a 300 mg/d • Reposição oral

  16. SÍNDROME NEFRÓTICA • TRATAMENTO : • Expansão de volume - hipovolemia • Albumina humana 20% 1ml/kg • Plasma • Drogas antiproteinúricas e hipotensores • Inibidores da ECA • BRAII • Betabloqueadores • Tratamento da hiperlipidemia • Redução da ingestão de lipídios • Uso de antilipidêmicos - inibidores da HMG CoAredutase (estatinas) • Tratamento do tromboembolismo • anticoagulação plena - heparina/warfarin • Anticoagulação profilática?

  17. GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS

  18. Caso 1 • Criança de 4 anos de idade, masculino, internada com edema generalizado; seis dias antes do internamento, a criança teve uma infecção respiratória ligeira, com duração de 3 dias. Exame físico: edema generalizado. • Foi observado no laboratório: proteinúria maciça (6,8 g/dia); hipoalbuminemia (2,0g); Hiperlipidemia;(colesterol 690mg/dl e triglicerideos 460mg/dl) e Lipidúria.

  19. Figura 2A: glomérulo de aparência normal.Figura 2B: achatamento, retracção e hipertrofia dos pedicelos – típico da doençadas lesões mínimas.

  20. GLOMERULOPATIAS COM LESÕES MÍNIMAS • Epidemiologia: • SN crianças – 80 a 95% • SN adulto – 25% (primárias) • Faixa etária – 1 a 6 anos (qualquer idade) • Sexo masculino – 70% • Clínica e laboratório • Síndrome Nefrótica sem hipertensão arterial (10%) ou hematúria (15 - 20%) – função renal conservada • Infecção viral pode preceder ou IVAS, alergias • Hematúriamacrosccópica exclui diagnóstico • Proteinúria maciça – hipoalbuminemia - hiperlipidemia • Elevação discreta de creatinina rara (25 – 30%)

  21. GLOMERULOPATIAS COM LESÕES MÍNIMAS • PATOLOGIA • MO: sem lesão glomerular ou proeminência mesangial focal segmentar mínima. • IF: negativa • ME: desaparecimento dos podócitos

  22. GlomeruloPATIApor Lesões Mínimas • Tratamento • Recomendação 1 • Corticosteróides – 1ª escolha - eficaz 90% • Prednisona 1 mg/Kg VO – até 16 semanas – retirada lenta • Recomendação 2 • Recidivas esporádicas – mesmo esquema pred • Recomendação 3 – recidivas frequentes • Ciclofosfamida – 2 mg/kg/dia VO – 8 semanas • Clorambucil – 0,1 a 0,2 mg/kg/dia – 8 semanas • Prednisona – dias alternados • Recomendação 4 e 5 – Corticodependência ou cortico-resistencia • Ciclofosfamida – 12 semanas • Ciclosporina – 4-5mg/kg/dia • Prognóstico • IRA rara – IRC • Recidivas – 30%

  23. Caso 2 • 20 anos, masculino, branco, estudante, iniciou há 18 meses quadro de edema progressivo, inicialmente em MMII e, a seguir, generalizado. Na mesma época relata redução do volume urinário, com grande formação de espuma. Nessa ocasião o paciente foi atendido em outro serviço apresentando-se normotenso e em anasarca. PA 140 x 90, FC 90, afebril, em anasarca, MV reduzido nas bases pulmonares, ascite ++. • creatinina sérica de 1 mg/dl, exame de urina com cilindros hialinos +++, proteinúria 6 g/dia, colesterol 360 mg/dL, albumina sérica 2,4 g/dL.

  24. Diagnóstico Anátomo-Patológico: GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL Lesões segmentares com expansão da matriz mesangial, obliteração das alças capilares e formação de sinéquias. Observam-se depósitos granulares mesangiais de IgM e C3 ++/+++ com distribuição segmentar e focal

  25. GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL • Epidemiologia • Crianças – 10 a 15% das SN – < 5 anos • Adulto – 15 a 20% das SN - < 40 anos • Predominância sexo masculino e raça negra • Apresentação Clínica • Síndrome Nefrótica – 70% casos • Hematúria/ proteinúria assintomática – 30% • Hematúria Macroscópica – proliferação mesangial intensa • Hipertensão arterial frequente – adulto • Hematúria microscópica 30 a 40%

  26. GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL • PATOLOGIA • Microscopia ótica • Lesões focais e segmentares • Aumento da matriz mesangial • Colapso de alça • Imunofluorescência • Depósitos IgM, C1q e C3 • Microscopia eletrônica • Retração dos podócitos • Colapso alça capilar • Degeneração podocitária

  27. Glomerulosclerose Segmentar e Focal - GESF • TRATAMENTO • 1ª Recomendação: • Prednisona - menor resposta – 20% • Manter até 6 meses – considerar cortico-resistência • 2ª Recomendação • Ciclosporina • 3ª Recomendação • Ciclofosfamida ou clorambucil • PROGNÓSTICO • IRC – 5 anos(30%) e 10 anos(60%) • Pior prognóstico – SN persistente (IRC 90% em 10 anos) e Proteinúria > 10g (IRRP) • Crs elevada, fibrose intersticial, HA, SN, ausência de resposta

  28. Caso 3 • Homem de 32 anos, apresenta edema de MMII, evoluindo com edema generalizado. Nãoapresentououtraqueixasignificativa.  • Aoexamefísicofoiobsevado edema de MMII +++/4+ e PA 135/85 • Laboratório: • Uréia 30 mg/dLCreatinina 0.9 mg/dLAlbumina 1.7 g/dL (normal = 3.5 to 5 g/dL)Urinálise 4+ protein (by dipstick)Sedimento : corpusculosgordurosos, cilindroshialinosocasionais e raros. • Proteinúria de 24h 10,8gr

  29. Imunofluorescência com anti-IgG mostra depósito granular difuso ao longo da MBG mostra espessamento difuso e homogêneo da MBG e aumento moderado da matriz mesangial

  30. MO com coloração pela prata metenamina mostra projeções perpediculares na membrana basal (espículas). ME mostra depósitos eletrodensos subepiteliais intercalados com projeções da MBG

  31. GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA • Epidemiologia • Início insidioso • Sexo masculino(60 a 70%) – 45 a 50 anos – raça branca • Apresentação Clínica • Síndrome Nefrótica – prot 24h = 5 a 10g • Hematúria microscópica rara – macroscópica ausente • Hipertensão arterial – 70% • Creatinina normal • Remissão espontanea – 40 a 60% • IRC – 10 anos – 25 a 30% • Pior prognóstico: idade avançada, masculino, SN persistente, HA, FG baixa.

  32. Glomerulopatia Membranosa • Patologia • MO: espessamento difuso da MBG • Fase I – • Fase II – espículas • Fase III – elo de corrente • Fase IV • IF • Depósitos granulares difusos de IgG e C3 • ME • Depósitos eletro-densossubepiteliais ou intramembranosa

  33. Glomerulopatia Membranosa • TRATAMENTO : • Remissão espontânea • Baixo risco – Renoproteção • Alto risco • Recomendação1 • Corticóides isolados são ineficazes • Recomendação 3 • Esquema de Ponticelli – ou modificado • Metilprednisolona IV (mês 1,3, 5) e manutenção Pred VO 0,5 mg/kg/dia • + Ciclofosfamida (2mg/kg/dia) ou clorambucil (0,15mg/kg/dia) mês 2,4,6 • Recomendação 3 • Ciclosporina

  34. Caso 4 • Sexo masculino, 70 anos, previamente hígido, sem qualquer , descobriu ser hipertenso há 2 anos, quando teve a PA aferida, 240x180mmHg. Há 1 ano vem apresentando edema de membros inferiores. PA = 160x100. • Hemograma: Hb: 11,3g/dL; Ht: 35%; Uréia: 48mg/dL; SCr: 0,9mg/dL (ClCr: 66 mL/min). Urina 1: Prot > 1,0g/L; L: 3 p/c; he: +100 p/campo (presença discreta de hemáceas dismórficas); proteinúria de 24 h : 1,44g.

  35. Sorologias: para hepatites virais e HIV negativas. • Eletroforese de proteínas: albumina 3,5g/dL e gamaglobulinas 1,8g/dL (VR: 0,7-1,5mg/dL), sem pico monoclonal; • C3: 45mg/dL (VR: 80-160mg/dL); C4: indetectável; C2: 29% (VR > 67%); C1q < 0,5mg/dL (VR: 10-25mg/dL) CH100: indetectável; FAN: reagente 1/160, padrões pontilhado fino e nucleolar; Anti-dsDNA: NR; Anti-Sm: NR; Anti-Cardiolipina IgG e IgM: NR; Fator Reumatóide: NR; ANCA: NR; Pesquisa de crioglobulinas: negativa.

  36. Glomerulonefrite Membrano-Proliferativa, tipo I tufos tem a celularidade aumentada por proliferação mesangial, com expansão da matriz. As alças capilares apresentam espessamento da parede, às custas de duplicação da membrana basal. O interstício está dissociado por focos de fibrose, no quais há túbulos atróficos. Estas áreas correspondem a cerca de 10% do compartimento intersticial. As artérias interlobulares e arteríolas não exibem alterações morfológicas significativas. mostra interposição do mesângio entre o endotélio e a membrana basal da alça capilar glomerular, com acúmulo de material semelhante ao da membrana basal em posição sub-endotelial, formando uma nova membrana. Há depósitos eletron-densos escassos localizados sub-endotelialmente e em região mesangial.

  37. Depósito granulares difusos de IgG ao longo das alças capilares

  38. GlomerulonefriteMembranoproliferativa • TIPOS(padrão histológico):I, II, III • EPIDEMIOLOGIA • Crianças maiores e jovens – 70% < 30 anos • Sexo - semelhante – discreta predominância feminina • CLÍNICA – semelhante nos 3 tipos • SN grave com sedimento ativo – 40 a 70% • Síndrome Nefrítica aguda – 20% • Hematúria c/ ou s/ proteinúria assintomática – 15 a 30% • Hematúria macroscópica recorrente – 15 a 30% • Hipertensão arterial – 40 a 75% • Queda FG - < 40 mL – Cr > 5mg/dl – IRA > jovens < 15 anos • Hipocomplementêmica - C3 – tipo histológico - Tipo II – 70 a 90%

  39. GlomerulonefriteMembranoproliferativa • PROGNÓSTICO • Perda progressiva da função renal • Remissão total baixa – 2 a 10% - remissão parcial – 25% • Sobrevida renal: 5 anos – 51 a 75% e 10anos 36 a 65% • Pior prognóstico: IR, HA, SN, crescentes e lesões tubulo-intersticiais • Atividade e evolução IRC – Sem relação C3 e tipo

  40. GlomerulonefriteMembranoproliferativa • TRATAMENTO • Adaptado de Glassock • FG normal/Proteinúria sub-nefrótica • Crianças e adultos – renoproteção • FG normal ou leve alteração/SN • Crianças prednisona dias alternados longo tempo • FG diminuída/ SN • Crianças – prednisona • Adultos – dipiridamol e AAS • GNRP - • Pulsoterapia – metilprednisolona 1 a 2g/3dias, citotóxicos, outros.

  41. Resposta terapêutica na síndrome nefrótica primária

More Related