S ndrome diarreico agudo Infecciones y par sitos

1. S�ndrome diarreico agudoInfecciones y par�sitos Tema 32 Prof. Angel Lanas

2. Objetivos Conocer los mecanismos por los que se produce la diarrea Conocer las causas m�s comunes de diarrea aguda. Identificar el cuadro cl�nico y los procedimientos diagn�sticos y terap�uticos habituales Conocer las causas infecciosas y parasitarias m�s comunes que producen diarrea aguda y su manejo

3. Definici�n Emisi�n de heces l�quidas o de menor consistencia, acompa�ado ordinariamente de un incremento en la frecuencia del ritmo intestinal.

4. Mecanismos fisiopatol�gicos de la diarrea aguda Aumento de la osmolaridad del contenido luminal (diarrea osm�tica) Disminuci�n de la capacidad absortiva o aumento de la secreci�n. Alteraciones de la motilidad Exudaci�n de sangre, moco y proteinas (diarrea inflamatoria)

5. Mecanismos fisiopatol�gicos de la diarrea aguda Toxinas bacterianas: Cito-t�nicas: Aumentan la secreci�n intestinal Activaci�n del AMPc� No da�o mucoso Cito-t�xicas Da�o directo del enterocito En ocasiones diarrea osm�tica por malabsorci�n de disacaridasas consecuencia de la afectaci�n de las vellosidades por el organismo (e.j. Giardia lamblia, virus).

6. Causas de diarrea aguda Infecciosas: Bacterias: Enteroinvasivas Enterotoxig�nicas Virus Parasitos Hongos

7. Causas de diarrea aguda No Infecciosas: F�rmacos Aditivos alimentarios T�xicos Enfermedad Inflamatoria intestinal Enteritis r�dica Sepsis Inflamaci�n p�lvica Estr�s. Intestino Irritable Colitis Isqu�mica

8. Microorganismos asociados a diarrea Virus Citomegalovirus Rotavirus Bacterias Salmonella Shigella Campylobacter jejunii Vibrio parahemol�tico E. coli enteroinvasivo o enterohemorr�gico

9. Microorganismos asociados a diarrea Par�sitos Trichinella espiralis Spirilum Entamoeba histol�tica Balantidum coli Schistosoma

10. Curso cl�nico Generalmente autolimitado Comprobar que efectivamente es diarrea. Los pacientes pueden diferenciar mal un aumento del n� de deposiciones con diarrea Evaluar gravedad de la misma: Sintomas y signos de deshidrataci�n? Fiebre? Dolor abadominal? Edad? Comorbilidad? (endocarditis si v�lvulas) Inmunosupresi�n? Diarrea inflamatoria ? Frecuente, poco volumen, mucosanguinolenta, dolor +, fiebre + , preferentemente c�lica (urgencia de defecar) = Inflamatoria Voluminosa, acuosa, fiebre -/+, dolor m�s en mesogastrio, preferentemente de delgado ( no urgencia) = No inflamatoria.

11. Curso Cl�nico y b�squeda de causalidad No investigar, solo tratar si no hay gravedad y es autolimitado Investigar si hay signos de gravedad y curso superior a 3 d�as. Evaluar si hay otras personas cercanas afectadas Si inicio temprano (< 8 h) tras la toma de alimento: sospechar toxina preformada (E. aureus, Bacilus cereus, Clostridum perfringens)

12. Curso Cl�nico y b�squeda de causalidad Existencia de toma reciente de antibi�ticos, otros f�rmacos o viajes pr�ximos: Paises tropicales (par�sitos: ameba) Europa del Este (Giardia, criptosporidium) Examen f�sico: ayuda a determinar gravedad (signos de deshidrataci�n), eritema nodoso o artritis en infecciones por salmonella, shigella, campilobacter; dolor abdominal o signos periton�ticos en Clostridium difficile, E. coli enterohemorr�gico., yersinia enterocol�tica

13. Laboratorio Si hay gravedad: Examen de sangre general con coagulaci�n Examen de heces: sangre evidente, sangre oculta, leucocitos (lactoferrina fecal). Cultivo Diarrea de > 3 dias Criterios de garvedad Brote en EII SIDA Manipuladores de alimentos Investigaci�n de par�sitos (3 muestras): Diarrea prolongada Antecedentes de viaje Homosexualidad SIDA Diarrea con predomino de sangre sobre leucocitos Ni�os en guarder�a Brotes epid�micos Investigaci�n de toxina de Clostridium difficile si historia de uso de Abs o Cirug�a reciente

14. Endoscopia + biopsia Estudio histol�gico con/sin estudio microbiol�gico Colonoscopia Situaciones de diagn�stico dificil Sobre-infeccion en paciente con EII Sospecha de colitis pseudomenbranosa Homosexualidad: Si afectaci�n distal Herpes virus Gonococos Clamydias Sifilis Si afectacion m�s proximal: Shigella, Campilobacter, C. difficile, Clamydia Endoscopia Alta: Sospecha de Giardia Lamblia, Criptosporidium, Mycobacterium avium.

15. Tratamiento Prevenir/Tratar la deshidrataci�n Reposici�n hidroelectrol�tica por via oral o IV seg�n gravedad Mejorar los s�ntomas Loperamida (maxima dosis 16 mg/d�a Subsalicilato de Bismuto 524 mg/2 horas (m�ximo 8 tomas) Rececadotrilo (inhibe la encefalinasa intestinal) Controlar la infecci�n Rara vez necesario utilizar Abs Gravedad extrema, inmunosupresion, ancianos, protesis valvular, enfemedad cardiovascular, anemia hemol�tica,

16. Un algoritmo simple

17. Procesos Espec�ficos

18. Diarrea del Viajero Diarrea en turistas occidentales que viajan a �reas subdesarrolladas = 40% Origen en agua o alimentos no cocinados Leve, autolimitado en general Originado por cepas de E. coli enterotoxig�nicas Tb Salmonella, Shigella, Giardia Tto sintom�tico Abs (cipro o norfloxacino 500-400 mg/12 horas, rifaximina 200 mg/8 horas, trimetropin sulfametoxazol; 3 dias Profilaxis (mitad de dosis)

19. Bacterias V�a de contagio: Salmonella: huevos, leche, pollo Shigella: agua, verdura,leche Campilobacter jejuni: Carne, leche E. Coli enteroinvasivo: agua,leche,alimentos. E. Coli enterohemorr�gico: Hamburguesa, agua. Periodo de incubaci�n: 6-72h; 3-4d EC enth. Ttos: Shigella: TMP-SMZ 160-800 mg/12h 5 d Salmonella: Ciprofloxacino 500 mg/12 5 d Camp Jejuni: eritromicina 250 mg/6h 5 d EC enteroinvasivo: Ciprofloxacino: 500 mg/12h

22. Virus Norwak: agua, marisco . No tto Rotavirus: contacto personal, agua, marisco, Ni�os< 2a�os.No tto Adenovirus: contacto personal. CMV: inmunosupresi�n: Ganciclovir 5 mg/Kg/12 h 2-3 s

23. Giardia Lamblia Contagio: Contacto personal, agua Tratamiento: Metronidazol 250-750 mg/8h 7-10 dias

24. Ameba � Entamoeba Histolytica Contagio: Agua. Incubaci�n: 1-3 semanas. Diarrea sanguinolenta Tto: Metronidazol 750 mg/8h 10 d�as

25. Diarrea relacionada con Abs 5% de los tratados con Abs (clinda, cefalos, ampicilina) Presente en menos del 3% de sujetos sanos 10% de los casos de DRA en la comunidad y 60% en el hospital Tres tipos: diarrea leve, colitis son pseudomenbranas y la forma pseumembranosa Puede cursar de manera grave Diagnostico: toxina C. difficile en heces y endoscopia+biopsia Tto: Metronidazol, vancomicina, resincolestiramina

27. Diarrea en el paciente inmunodeprimido Tto con corticoides SIDA Investigaci�n exhaustiva Buscar: Criptosporidium, isospora belli, Mycobacterium avium intracelullar, Chlamydia, Giardia.

28. Qu� debo saber Identificar las causas m�s comunes de diarrea aguda Como valorar: La gravedad de la diarrea aguda La necesidad o no de examenes complementarios La necesidad o no de tratamiento adicional antibi�tico Conocer las caracter�sticas generales de las causas m�s comunes de diarrea aguda de origen infeccioso o parasitario. El algoritmo simple de manejo de la diarrea aguda