Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé

1. Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé FAVORISER L’ACCÈS AUX SOINS DE SANTÉ ET À UN SYSTÈME DESOINS ÉQUITABLE Octobre 2012

2. « Chaque pays, en fonction de son système de soins, choisit ses morts. » A. Lazarus

3. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable Où, comment et avec qui construire de grands chantiers • Améliorer les conditions de vie quotidiennes, les circonstances dans lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent • (CDSS-OMS, 2008) • Soutenir le développement des enfants et favoriser la scolarisation • Assurer des emplois sécuritaires • Édifier des collectivités plus saines • Promouvoir un mode de vie sain • Favoriser l’accès aux soins et à un système de soins équitable

4. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable • Notions et concepts Qu’est-ce qu’un système de soins de santé? • Le système de soins de santé est l’ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé. Il s'articule autour de six activités essentielles : • Prestation des services • Offrir, au bon moment et au bon endroit, à ceux qui en ont besoin, des prestations de qualité, en évitant de gaspiller les ressources. • Médicaments et vaccins • Garantir un accès équitable aux médicaments essentiels, aux vaccins et à des technologies de qualité à un coût raisonnable. • Personnel de santé • Répondre aux besoins et agir de façon équitable pour atteindre les meilleurs résultats possibles. • Financement des systèmes de santé • Garantir l’accès à la population aux services nécessaires et la protéger du risque d’appauvrissement lié au paiement des services de santé. • Système d’information sanitaire • Assurer la production, l’analyse, la diffusion et l’utilisation d’informations fiables sur les déterminants de la santé, le fonctionnement du système de santé et l’état de santé de la population. • Direction et gouvernance • Disposer de cadres stratégiques, de règlementations, d’une saine gestion (transparence), d’un encadrement efficace et accorder une attention particulière à la conception du système de soins. http://www.who.int/healthsystems/about/fr/

5. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable Notions et concepts L’accès au système de santé • Dans de nombreux pays en développement, le mauvais état des systèmes de santé et le paiement direct des soins sont les principaux obstacles à l’accès aux soins essentiels. • Dans certains pays riches, une part importante de la population n’a pas accès aux soins, car les systèmes de protection sociale ne sont pas équitables. On assiste à une escalade des dépenses en raison d’une utilisation inefficace des ressources. • Pour préserver et améliorer la santé des populations dans le monde, les pouvoirs publics doivent concevoir des systèmes de santé solides et efficaces capables de promouvoir la santé, de prévenir les maladies et d’offrir un traitement à toutes et tous, sans distinction, où qu’ils habitent. http://www.who.int/healthsystems/about/fr/.

6. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable POURQUOI? Les systèmes de soins de santé • Représentent un déterminant vital de la santé qui absorbe environ 10 % du PIB mondial, mais qui est inégalement réparti à travers le monde. • Emploient environ 59 millions de personnes dans le monde. • Doivent offrir des prestations qui vont au-delà du traitement de la maladie – intégration de programmes de promotion, prévention, développement du jeune enfant, etc. • Doivent assurer une protection contre la maladie à tous les âges de la vie et promouvoir l’équité en santé, notamment en s’assurant de répondre adéquatement aux besoins des groupes socialement désavantagés et marginalisés. • http://www.who.int/whr/2010/fr/index.html

7. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable • Les systèmes de soins de santé manquent fréquemment de ressources et peuvent être inéquitables • La difficulté à recourir aux soins : • Dépend d’une multitude de facteurs socioéconomiques et culturels : revenu, appartenance ethnique, sexe et le lieu de résidence urbain/rural; • Favorise l’exclusion et l’appauvrissement des personnes lorsque des frais sont exigés pour les services; • A pour effet que les personnes pauvres profitent radicalement moins que les plus nantis des services de santé de qualité (Inverse Care Law, Julian Tudor Hart, 1971) dans la plupart des pays à travers le monde.

8. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable Au-delà de l’accès primaire aux soins, les inégalités d’accès secondaire (façon dont se déroulent les soins après un premier contact) à des soins de qualité peuvent être catégorisées en fonction de deux mécanismes : • Un premier mécanisme procède par omission : • Les acteurs du système méconnaissent l’ampleur des besoins non satisfaits en matière de services et soins de santé. • Un deuxième mécanisme procède par construction, c’est-à-dire que les inégalités s’observent du fait : • De l’absence de prise en compte des inégalités sociales de santé dans l’élaboration de certains programmes institutionnels, de certaines politiques ou recommandations de pratiques; • D’un système de soins marqué par des cloisonnements multiples, une orientation curative dominante, y compris dans les dispositifs d’évaluation de la performance des systèmes généralement aveugles sur la question sociale; • De l’absence de responsabilité populationnelle par les acteurs de soins. (Lombrail et Pascal, 2010)

9. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable Comment? • Mettre en place des services de santé de bonne qualité, à vocation universelle, centrés sur les soins de santé primaires. • Veiller à ce que le financement du système de soins soit équitable. • Développer et renforcer la capacité du personnel de santé à influencer la distribution des déterminants sociaux de la santé.

10. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable 1) Mettre en place des services de santé de bonne qualité, à vocation universelle, centrés sur les soins de santé primaire. • Les soins de santé primaires, qui visent à agir sur les déterminants sociaux de la santé, impliquent des soins : • Complets, intégrés et appropriés; • Qui mettent l’accent sur la promotion de la santé et la prévention des maladies; • Qui mettent l’accent sur la participation de la communauté et l’autonomisation sociale (empowerment) : accroître la prise de conscience de la société des questions relatives à la santé et aux systèmes de santé,renforcer les compétences en matière de santé, mobiliser les actions en faveur de l’équité en santé. • Des soins axés sur la prévention et la promotion : • Pour aller au-delà du traitement de la maladie. • Pour alléger le fardeau de la maladie via l’action préventive. • Des professionnels de la santé qui peuvent : • Influencer la perception sociale des soins de santé. • Témoigner de l’importance des actions qui s’attaquent aux causes sociales des mauvais états de santé et des risques de s’y exposer. • Importance d’une meilleure formation et sensibilisation aux déterminants sociaux de la santé au sein des programmes d’enseignement dans les domaines de la médecine et de la santé. • (Combler le fossé, 2009)

11. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable 1) Mettre en place des services de santé de bonne qualité, à vocation universelle, centrés sur les soins de santé primaire. • Soins de santé ciblés pour instaurer une couverture universelle • Couverture universelle : • Pas seulement une question de disponibilité de médicaments et de services. • Suppose l’accès à des services adéquats et de qualité et leur utilisation par tous ceux qui en ont besoin. • Adoption du principe de couverture universelle (financement etfourniture des soins) dans presque tous les pays à revenu élevé. • Dans les pays à faible revenu : • Le ciblage d’un groupe donné et l’accès universel ne sont pas des approches contradictoires. • Le ciblage requiert des précautions : difficile d’étendre la portée des projets à petite échelle pour en faire une action à grande échelle visant à combattre les inégalités. • Des engagements à la couverture universelle existent dans les pays en développement. Ex : La Thaïlande a été pionnière et a réussi son plan.

12. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable 2) Veiller à ce que le financement du système de soins soit équitable • Plusieurs formes de financement : imposition générale,programmes d’assurances communautaires,paiements directs par l’usager,assurance universelle obligatoire. • L’équité en santé est favorisée par le prépaiement à travers l’imposition générale et/ou l’assurance universelle obligatoire. • L’impact positif des dépenses publiques de santé sur la mortalité montre la capacité des systèmes de santé (si redistribution) à assurer l’équité en santé. • Le renforcement des soins de santé basés sur les régimes d’imposition dépend de la capacité à obtenir des revenus adéquats pour les ménages (et/ou une aide internationale appropriée). Le Canada, la Suède et le Royaume-Uni servent d’exemples de régimes d’imposition. • Une baisse de l’emploipeut rendre difficilel’assurance obligatoire. • Les plans d’assurance santé communautaires ou de type micro doivent être mis en œuvre avec précaution et des efforts doivent être déployés pour en assurer l’accès aux groupes socialement désavantagés. (Combler le fossé, 2009)

13. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable 2) Veiller à ce que le financement du système de soins soit équitable • Le paiement direct des frais des services exacerbe invariablement les inégalités de santé entre les groupes sociaux. • Les frais payés par l’usager ont donc un impact négatif sur l’équité d’accès aux soins de santé : • Diminution de l’utilisation des soins dans les pays à revenu faible ou moyen revenu. • Inégalités au niveau de l’utilisation des services et appauvrissement des personnes, en particulier les femmes ainsi que les groupes socialement marginalisés et percevant le revenu le plus faible. (Combler le fossé, 2009)

14. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable 3) Développer et renforcer la capacité du personnel de santé à influencer la distribution des déterminants sociaux de la santé • Professionnels de la santé : • Leur répartition géographique inégale entre et à l’intérieur des pays affecte l’équité des services de santé; • Une répartition plus équitable nécessite des mesures/politiques à l’échelle nationale. • Quelques moyens pour accroître la disponibilité du personnel : • Salaires et mécanismes de rémunération; • Disponibilité du matériel nécessaire pour faire le travail requis; • Marge d’indépendance et de flexibilité pour la gestion des tâches à accomplir et stimuler l’innovation. • La majorité du personnel de santé est féminin et sa contribution au système de santé doit être mieux prise en compte. • Les travailleurs de santé communautaire/santé publique peuvent favoriser l’enseignement et le développement des ressources humaines eu égard à l’équité en santé. • (Combler le fossé, 2009)

15. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable

16. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable Exemples de succès d’amélioration des services de soins de santé primaires (SSP) Au Costa Rica, le renforcement du système de soins de santé primaires (offrant un meilleur accès aux soins et mettant en place des équipes de santé multidisciplinaires) a abouti à : • Une réduction du taux national de mortalité infantile qui est passé de 60 pour 1000 naissances vivantes en 1970 à 19 pour 1000 en 1985. • Cinq ans après l’introduction des réformes : • la mortalité infantile a diminué de 13 % par an; • la mortalité chez les adultes a baissé de 4 %, et ce, indépendamment des améliorations apportées aux autres déterminants de la santé (PAHO, 2007; Starfield, 2006; Starfield et al., 2005). Le succès des services de soins primaires a été aussi confirmé par des données factuelles provenant de l’Afrique (République démocratique du Congo ex-Zaïre et Libéria), de l’Asie (Chine, Inde (état du Kerala), Sri Lanka), et de l’Amérique latine (Brésil, Cuba). (Combler le fossé, 2009)

17. L’exemple du projet soins de santé primaires sur le plan urbain au Bangladesh montre comment la sensibilisation du public aux besoins en matière de santé et le partenariat entre autorités locales et société civile peuvent soutenir des soins de santé prodigués aux communautés urbaines marginalisées.

18. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable L’exemple surun réseau de partenariat pour lutter contre les inégalités en santé mentale à Lille (Jean-Luc Roelandt, Pauline Rhenter, Aude Caria et Pierre Surault, INPES, 2010, p.227) • À l’asile psychiatrique traditionnel succèdent des structures plus petites, plus proches des territoires et de leur population, des services de santé mentale davantage intégrés dans la cité : hôpital de jour, centre médico-psychologique, centre d’hébergement et de réinsertion sociale. • Cette nouvelle approche repose sur un partenariat et une mise en réseau de tous les professionnels, du psychiatre d’établissement au médecin généraliste. • Les élus locaux sont au centre, ce sont eux qui l’ont co-construit en lien avec les professionnels sanitaires et sociaux. • Le centre névralgique de cette prise de décision est le « conseil local de santé mentale ». • Les services de santé mentale donnent la priorité de facto dans leur intervention à la réduction des inégalités sociales de santé : l’exigence posée par l’OMS est qu’ils garantissent au mieux la prise en charge des personnes nécessitant des soins de santé mentale tout en évitant la stigmatisation, la discrimination et l’exclusion. • Outre cette expérience lilloise, d’autres communes et territoires en France (Grenoble, Marseille, Nantes, Aubervilliers, Paris, Lyon, etc.) expérimentent des dispositifs similaires articulés autour de conseils locaux de santé mentale. • À titre d’exemple, le conseil local de Lille peut, grâce a la collaboration d’équipes de psychiatrie et de la municipalité, améliorer l’accès au logement, instaurer une présence régulière à domicile avec une équipe mobile, en alternative à l’hospitalisation, ou encore permettre l’accès a l’aide sociale en cas de précarité liée à la maladie, en lien avec le centre communal d’action sociale (CCAS). • Une organisation des soins en réseau, qui se déploie avec tous les partenaires du territoire de santé, et qui implique une évolution radicale des pratiques.

19. Exemple sur la manière dont les pouvoirs publics peuvent agir pour promouvoir l’imputabilité envers la population dans les systèmes de santé.

20. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable • Depuis 2006-2007, les accouchements sont subventionnés au Burkina Faso afin de réduire les dépenses médicales pour les ménages et d’améliorer l’accès aux soins de santé maternelle. • Cette politique est « un engagement du gouvernement auprès de ses partenaires techniques et financiers, surtout la Banque Mondiale. » • Les connaissances sur la politique de subvention des accouchements au Burkina Faso révèlent : • une volonté politique clairement affichée et un financement sur budget national; • un démarrage un peu précipité et pas assez préparé, mais mieux que pour d’autres pays; • une différence d’informations des bénéficiaires et d’interprétations selon les acteurs; • une différence entre ce que les femmes devraient payer et ce qu’elles payent effectivement; • des effets hétérogènes sur les taux d’accouchements selon les districts; • une réduction importante des dépenses médicales d’accouchements; • des dépenses totales d’accouchements qui constituent encore un fardeau important; • des difficultés de mise en œuvre du fonds d’indigence. • (Ridde, V. , Kouanda, S., Yaogo, M., 2010)

21. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable Un exemple de visiteurs de santé publique pour sensibiliser les intervenants et pour faciliter l’accès au dépistage du cancer du sein pour les femmes défavorisées • Pionnière pour le dépistage organisé du cancer du sein depuis 1999, la région de Seine-Saint-Denis a constaté que les femmes en situation socioéconomique défavorisée échappaient au dépistage, en dépit de tous les dispositifs mis en œuvre. • Elle a donc créé un dispositif original de visiteurs de santé publique qui vont sur le terrain pour sensibiliser les professionnels et intervenants de première ligne : médecins, gynécologues, réseaux associatifs, etc. • Ces derniers bénéficient d’une formation ad hoc et d’outils d’intervention en éducation pour la qui privilégient le dialoguedirect avec ces femmes. • L’enjeu est majeur en termes de santé publique : réduire la mortalité liée à cette pathologie et latrès forte inégalité d’accès à la prévention. • Le contact direct permet de dédramatiser la mammographie et de diminuer l’anxiété des femmes face au résultat de la mammographie. • Cette action est en voie d’extension sur plusieurs communes de Seine-Saint-Denis. Elle est citée comme exemple de réduction des inégalités sociales de santé dans le deuxième plan cancer présenté en 2009. (YoucefMouhoub, 2010, INPES, p.239)

22. Exemple de complémentarité entre ciblage spécifique à un groupe donné et l’accès universel

23. Étude de cas thaïlandais : couverture financière étendue aux groupes à revenu inférieur à travers un programme de couverture universelle (1)

24. Étude de cas thaïlandaise : couverture financière étendue aux groupes à revenu inférieur à travers un programme de couverture universelle (2)

25. Effets du paiement direct sur la diminution de l’accès aux soins (et vice-versa)

26. Effets du paiement direct sur l’équité

27. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable Avec qui? • Ministère de la santé, ses composantes régionales et locales • Responsables de l’organisation/dispensation des soins et services de santé • Réseaux responsables du revenu/finances et ses partenaires • Groupes communautaires • Entreprises privées/employeurs • Citoyennes et citoyens • Organisations non gouvernementales

28. Favoriser l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable Et chez vous? • Y a-t-il des projets, des interventions ou des politiques qui permettent un accès plus juste et équitable aux soins? • Dans votre milieu, quelles actions pourraient être mises en place ou soutenues pour améliorer l’équité dans l’accès aux soins?

29. Références et ressources • Falcoff, H. (2010). Le dilemme de la médecine générale face aux inégalités : faire partie du problème ou contribuer à la solution? Réduire les inégalités sociales en santé. L. Potvin, M. J. Moquet and C. Jones. Saint-Denis : 195-208. • Lombrail, P. and J. Pascal (2010). Rôle des soins dans les stratégies de réduction des inégalités sociales de santé. Réduire les inégalités sociales en santé. L. Potvin, M. J. Moquet and C. Jones. Saint-Denis, INPES : 219-226. • Mouhoub, Y. (2010). Seine-Saint-Denis : intégrer les habitantes éloignées du dépistage du cancer du sein. Réduire les inégalités sociales en santé. L. Potvin, M. J. Moquet and C. Jones. Saint-Denis, INPES : 239-248. • OMS “Everybody’s Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes”: http://www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf • Potvin, L., M. J. Moquet, et al. (2010). Réduire les inégalités sociales en santé. Saint-Denis, INPES. • Rapport final CDSS-OMS, 2009, Combler le fossé en une génération : http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789242563702_fre.pdf

30. Références et ressources • Rapport final du réseau de connaissancessur les systèmes de santé, 2007 : http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_media/hskn_final_2007_en.pdf • Ridde, V. , Kouanda, S., Yaogo, M. (2010). La politique de subvention des soins de santé maternelle au Burkina Faso. Programme « Abolition du paiement ». Note d’information n° 2. (attacher pdf) • Ridde, V., Yaogo, M., Kafando, Y., Kadio, K., Ouedraogo, M., Bicaba, A., et al. (2011). Targeting the worst-off for free health care: a processevaluation in Burkina Faso. Evaluation and Program Planning, 34, 333-342. • Ridde, V., Haddad, S., Nikiema, B., Ouedraogo, M., Kafando, Y., & Bicaba, A. (2010). Lowcoverage but few inclusion errors in Burkina Faso: a community-basedtargetingapproach to exempt the indigent from user fees. BMC Public Health, 10:631 (21 October 2010). • Roelandt, J.-L., P. Rhenter, et al. (2010). Organiser le système de santé mentale en réseau de partenariats pour lutter contre les inégalités. Réduire les inégalités sociales en santé. L. Potvin, M. J. Moquet and C. Jones. Saint-Denis, INPES : 227-238.

31. Remerciements • Comité scientifique organisationnel (CSO) • Experts de validation des contenus • Chaire Approches communautaires et inégalités de santé (CACIS) • Institut national de santé • publique du Québec (INSPQ)

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