Provsvar om hudcancer blev liggande i fyra månader

1. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Provsvar om hudcancer blev liggande i fyra månader Fallstudie nr. 28 | Artikelnr. 2008-109-22 | ISSN 1653-4832 Ett provsvar med besked om att en patient hade hudcancer skickades till en läkare som var sjukskriven. Provsvaret lästes först när läkaren kom tillbaka fyra månader senare. Ingen annan läkare hade rätt behörighet i vårdcentralens datorjournalsystem. ORSAKSOMRÅDEN I DETTA FALL Kommunikation och information Omgivning Procedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetens Teknik, utrustning och apparatur Barriärer och skydd  K O P  U T B

2. Så här följer ni händelseanalysen 2 1 Sedan hände detta... Först hände detta... Därför att..Varför? Därför att..Varför? Därför att..Varför? Därför att..Varför? Därför att..Varför? Därför att..Varför? Bakomliggande orsak Bakomliggande orsak Åtgärd Åtgärd socialstyrelsen.se/patientsakerhet

3. Så här följer ni händelseanalysen Vad hände? Vad hände sen? 2 1 Provsvaret med besked om elakartad hudcancer skannades in och skickades digitalt till den remitterande läkaren, men det kom att ta fyra månader innan provsvaret lästes. En patient med befarad elakartad hudcancer fick ett födelsemärke bortopererat. Födelsemärket skickades tillsammans med remiss till laboratoriet för analys, men remissen sparades inte i vårdcentralens datorjournalsystem. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

4. Gick fel för att... Vad hände? Vilket orsakades av... 1 En patient med befarad elakartad hudcancer fick ett födelsemärke bortopererat. Födelsemärket skickades tillsammans med remiss till laboratoriet för analys, men remissen sparades inte i vårdcentralens datorjournalsystem. ! Remissen utfärdades i en modul i dator- journalsystemet där det som skrevs inte sparades. VARFÖR? Därför att det gick att utfärda remisser även i den modul där de inte sparades. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

5. Som kan åtgärdas genom att... Vilket i sin tur orsakades av... 1 En patient med befarad elakartad hudcancer fick ett födelsemärke bortopererat. Födelsemärket skickades tillsammans med remiss till laboratoriet för analys, men remissen sparades inte i vårdcentralens datorjournalsystem. ! Remissen utfärdades i en modul i dator- journalsystemet där det som skrevs inte sparades. VARFÖR? Skapa ett tekniskt system som gör det obligatoriskt att spara remisser så att de kan följas upp. Tekniska lösningar/hjälpmedel: Digital diktering med taligenkän-ning direkt i behandlingsrummet (i stället för att skriva in manu-ellt) som återger text och läser upp det som dikterats in. Skapa användar- vänliga datorjournal- system som gör det lätt att göra rätt och omöjligt att göra fel. Arbeta fram rutiner så att upprättade journalanteckningar kontrolleras och signeras av berörd tandvårdspersonal. Därför att det gick att utfärda remisser även i den modul där de inte sparades. socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? T P Därför att man vid uppbyggnaden hade tyckt att det var bra att kunna skriva ut blanka remisser för att fylla i dem för hand. Därför att datorjournalsystemet gav inte läkaren någon vägled- ning hur han skulle gå till- väga för att utfärda remis- sen så att den sparades.

6. 1 En patient med befarad elakartad hudcancer fick ett födelsemärke bortopererat. Födelsemärket skickades tillsammans med remiss till laboratoriet för analys, men remissen sparades inte i vårdcentralens datorjournalsystem. VARFÖR? Därför att det gick att utfärda remisser även i den modul där de inte sparades. VARFÖR? T P Därför att man vid uppbyggnaden hade tyckt att det var bra att kunna skriva ut blanka remisser för att fylla i dem för hand. Därför att datorjournalsystemet inte gav läkaren någon vägled- ning hur han skulle gå till- väga för att utfärda remis- sen så att den sparades. ! Remissen utfärdades i en modul i dator- journalsystemet där det som skrevs inte sparades. Skapa ett tekniskt system som gör det obligatoriskt att spara remisser så att de kan följas upp. Skapa användar- vänliga datorjournal- system som gör det lätt att göra rätt och omöjligt att göra fel. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

7. Vad hände sen? 1 2 En patient med befarad elakartad hudcancer fick ett födelsemärke bortopererat. Födelsemärket skickades tillsammans med remiss till laboratoriet för analys, men remissen sparades inte i vårdcentralens datorjournalsystem. Provsvaret med besked om elakartad hudcancer skannades in och skickades digitalt till den remitterande läkaren, men det kom att ta fyra månader innan provsvaret lästes. ! Remissen utfärdades i en modul i dator- journalsystemet där det som skrevs inte sparades. VARFÖR? Därför att varken tandhygie-nisten eller tandreglerings-specialisten upptäckte attdet stod 25 i stället för 15i journalanteckningen. Därför att det gick att utfärda remisser även i den modul där de inte sparades. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

8. Vad hände sen? Gick fel för att... Vilket orsakades av... ! Ingen på vårdcentralen kunde bevaka provsvaret. VARFÖR? Därför att remissen hade utfärdats i den modul i datorjournal- systemet där det som skrevs in inte sparades och därför inte kunde beva- kas av andra läkare. Därför att provsvaret enbart fanns tillgängligt för den remitterande läkaren i hans inkorg. Se orsaker till händelse 1. socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Provsvaret med besked om elakartad hudcancer skannades in och skickades digitalt till den remitterande läkaren, men det kom att ta fyra månader innan provsvaret lästes.

9. Vad hände sen? Gick fel för att... Vilket orsakades av... 2 Provsvaret med besked om elakartad hudcancer skannades in och skickades digitalt till den remitterande läkaren, men det kom att ta fyra månader innan provsvaret lästes. ! Ingen på vårdcentralen kunde bevaka provsvaret. VARFÖR? Därför att remissen hade utfärdats i den modul i datorjournal- systemet där det som skrevs in inte sparades och därför inte kunde beva- kas av andra läkare. Därför att provsvaret enbart fanns tillgängligt för den remitterande läkaren i hans inkorg. Se orsaker till händelse 1. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

10. VARFÖR? T P Därför att det inte fanns några rutiner för att informera registratorn om frånvaro. Därför att läkarna inte hade tillträde till varandras inkorgar i dator- journalsystemet. Vilket i sin tur orsakades av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? VARFÖR? Därför att den registrator som skickade det inskannade provsvaret till läkarens inkorg inte kände till att han var sjuk- skriven i fyra månader.

11. Vilket i sin tur orsakades av... Som kan åtgärdas genom att... VARFÖR? Därför att den registrator som skickade det inskannade provsvaret till läkarens inkorg inte kände till att han var sjuk- skriven i fyra månader. T P Skapa ett tekniskt system som gör att provsvar automatiskt skickas vidare till annan läkare vid frånvaro och lagras i patientjournalen. Därför att det inte fanns några rutiner för att informera registratorn om frånvaro. Därför att läkarna inte hade tillträde till varandras inkorgar i dator- journalsystemet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

12. socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DETTA HÄNDA I DIN VERKSAMHET? • Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? • Finns ett fungerande system för att ta tillvara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador? • Tillåter kulturen att fel och misstag diskuteras öppet? • Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? • Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? • Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

13. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrarePå www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publicerasen fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.