L’OTITE EXTERNE

1. L’OTITE EXTERNE Pr .F BELBEKRI

2. Définition • C'est l'inflammation du conduit auditif externe Cette inflammation peut, si elle est négligée, se transformer en infection.

3. Définition • Elle est souvent due à l'emploi intempestif d'objets divers, soit pour se gratter l'intérieur du conduit en cas de démangeaison, soit pour se nettoyer ce conduit. • Une autre cause très fréquente est la stagnation d'eau à l'intérieur du conduit après une baignade où le nageur a mis sa tête sous l'eau. Certes, une eau polluée est plus dangereuse mais même l'eau de piscine javellisée peut provoquer cette infection.

4. Clinique • La baisse de l'audition est constante; elle est due au fait que l’inflammation détermine un oedème de la paroi qui peut obturer complètement le conduit auditif. • Si un traitement n'est pas entrepris, l'infection peut se déclarer, avec température qui peut monter à 40°, douleur très violente irradiant en avant ouen arrière du pavillon de l'oreille. • Une otorrhée (écoulement de liquide séreux puis mucopurulent) peut sedéclarer.

5. Etiologies • Germes en cause L'otite externe une infection commune de la partie cartilagineuse du conduit auditif externe (CAE). • Le CAE est un tube revêtu de peau dont le tiers extérieur est cartilagineux et les deux tiers intérieurs, osseux. Dans la partie osseuse, la peau est mince, sensible aux palpations et facilement traumatisée. Le CAE protège la membrane tympanique et joue un petit rôle dans l'amplification des sons. Les pathogènes qu'on trouve fréquemment dans l'oreille sont: • Pseudomonasaeruginosa • Haemophilusinfluenzae • Streptococcuspneumoniae • Proteus mirabilis • Staphylococcus aureus • Enterobacteriaceae • Moraxellacatarrhalis

6. Personnes à risque • Ce sont les personnes exposées à une température et à une humidité élevées qui sont plus susceptibles d'otite externe (otite des piscines). • Le nombre des cas d'otite externe atteint un maximum durant les mois d'été, du fait des activités aquatiques intenses. • La peau du conduit peut être lésée par l'exposition répétée à l'eau (comme c'est le cas pour les baigneurs), par le nettoyage ou le grattage de l'oreille avec un objet dur éraflant la peau et par le contact avec des irritants chimiques comme les laques et les colorants à cheveux. • Comme le suggère son surnom, otite des piscines, les baigneurs sont particulièrement affectés par l'otite externe • Enfin, il y a un risque particulier d'infection si la peau du conduit auditif est lésée, par exemple en cas d'allergie, de psoriasis, d'eczéma ou de dermatite. Les dermatites duconduit auditif sont de plus en plus reconnues comme des agents de l'otite externe

7. Cas particulier : Otite externe maligne ou nécrosante • Bien plus grave, l'otite externe maligne survient essentiellement chez le diabétique mal équilibré, âgé, après une petite plaie du conduit auditif (nettoyage agressif des oreilles, ablation d'un bouchon de cérumen). Il se développe une infection à Pseudomonasaeruginosa (ou bacille pyocyanique) initialement limitée aux tissus sous-cutanés, et s'étendant rapidement au cartilage, à l'os, puis aux méninges et au cerveau. Le pronostic est médiocre (la mortalité peut atteindre 20 %), le traitement repose sur une triple antibiothérapie intraveineuse et sur la correction du déséquilibre glycémique.

8. Complications: • Une complication peut parfois se manifester : la mastoïdite, qui est l'infection de la mastoïde (os derrière l'oreille), encore qu'elle soit plus frequente après une otite moyenne (caisse du tympan) qu'après cette otite externe Cependant chez les diabétiques et les immuno déprimés, le traumatisme durevêtement épithélial du conduit auditif externe qui est très fragile peut entraîner une infection du tissu sous-cutané et aboutir à une otite externe invasive. • L'infection peut gagner les cartilages, les vaisseaux sanguins, voir l'os ce qui détermine une ostéomyélite de l'os temporal ou des os de la base du crâne. Une méningite peut alors se déclarer.

9. Traitement • il consiste en des lavages doux à la poire en prenant soin de réaspirer l'eau du traitement qui peut être additionnée d'un antiseptique (mercryl, par exemple). • L'aspiration doit être minutieuse pour permettre ensuite au traitement local antibiotique et antiinflammatoire de pouvoir agir. • On pourra instiller, selon l'avis du médecin, de l'antibiosynalar, du polydexa,etc... • Si le conduit n'est pas totalement obturé, l'application de crème antibiotique et antiinflammatoire peut être très efficace (betnevalneomycine crème, par exemple) Dans certains cas, où les signes généraux sont intenses (Température à 40°)un traitement antibiotique et antiinflammatoire par voie générale sera indispensable selon l'avis médical. • Dans tous les cas, des antalgiques seront prescrits pour atténuer la douleur qui est souvent intense.

10. Prévention: • Il ne faut jamais se gratter le conduit auditif avec une allumette ou un corps étranger quelconque. • L'oreille doit être nettoyée par un petit lavage à la poire. • L'emploi de coton tige peut être autorisé si son emploi est doux. Pour les personnes sensibles, il ne faut pas mettre la tête sous l'eau lors de baignade. Si de l'eau a pénétré par inadvertance dans le conduit auditif malgré les précautions, il faut essayer de la faire sortir le plus vite possible et de bien sécher le conduit auditif. Il faut savoir que lorsqu'on a présenté une otite externe après un bain de rivière ou de mer, la pénétration dans l'oreille lors d'un bain ultérieur déclenchera très souvent la même pathologie. Il faut donc être très précautionneux pour éviter cela. Il se vend actuellement en pharmacie des obturateurs relativement efficaces qui peuvent être mis en place avant la baignade.

11. L'OTITE MOYENNE AIGUË

12. Définition • L'otite moyenne aiguë, très fréquente chez l'enfant, se définit comme une inflammation aiguë de l'oreille moyenne. • L'OMA purulente, rare chez l'adulte, est définie par l'existence d'un épanchement purulent ou muco-purulent dans la caisse du tympan.

13. Elle doit être distinguée de : • L'OMA congestive : congestion bénigne des tympans d'origine virale • L'otite séro-muqueuse(OSM) : épanchement rétrorympanique sans inflammationni otalgie, ni signes généraux.

14. Epidémiologie bactérienne • L'épidémiologie bactérienne des otites est connue et stable depuis des années. • Les principales bactéries responsables d'OMA purulentes chez l'enfant de plus de3 mois sont : • Le pneumocoque : 25 à 40% des cas • L'hémophiliusinfluanzae : 30 à 40% des cas. • Branhamellacatarrhalis • • Streptococcus pyogènes du groupe A et Staphylococcus aureus jouent un rôlemineur : <5% des cas. • • Chez l'adulte, le pneumocoque et l'hémophiliusinfluanzae ont principalement encause.

15. Diagnostic • A)Le diagnostic de l'otite moyenne aiguë se fait cliniquement, par l'otoscopie et le répertoire des signes inflammatoires locaux et généraux d'installation récente. • L'otalgie et la fièvre sont les 2 signes les plus classiques mais sont inconstants. • D'autres symptômes peuvent s'y associer, nécessitant un examen otoscopique : • Hypoacousie • Irritabilité, pleurs, insomnie (équivalents de Potalgie). • Asthénie, anorexie • Rhinorrhée, toux, vomissements, diarrhées sont liés à l'infection virale déclenchante. • Conjonctivite purulente : traduit une autre localisation infectieuse.

16. Facteurs de gravité • Age du patient : pour les enfants de - 2 ans, le risque de complications est le plus important • Symptomatologie clinique : Les otites fébriles et douloureuses semblent évoluer moins favorablement que les otites peu symptomatiques Les otites avec otorrhée ont une évolution moins favorable • Germe responsable : les otites à pneumocoque et à streptocoque du groupe A ont une évolution plus sévère en l'absence d'antibiothérapie. • Les complications : • Mastoidites • Labyrinthites • Abcès du cerveau • Paralysies faciales • Thrombophlébites septiques qui sont devenues exceptionnelles depuisl'avènement des antibiotiques.

17. Evolution • La guérison spontanée de l'otite moyenne sans antibiotique est la règle pour la majorité des cas. Elle survient dans 69 à 97 % des otites bactériennes, dans 100 % des otites virales. Toutefois, il n'est pas possible de distinguer cliniquement une otite moyenne aiguë virale d'une otite moyenne aiguë bactérienne. Ce ne sera que l'évolution qui pourra mettre en évidence une otite moyenne aiguë ne guérissant pas spontanément, donc tributaire d'une antibiothérapie. • L'extension de l'inflammation peut provoquer : d'une part une perforation tympanique, grevée du rare danger de ses complications tardives ou d'autre part des complications aiguës, la mastoïdite avec abcès sous-périoste. • Contrairement à ces complications graves, il persiste fréquemment, après guérison de l'otite moyenne aiguë, un épanchement tympanique. Celui-ci persiste indépendamment du traitement antibiotique préalable, même après la régression des signes inflammatoires, pendant des semaines et correspond à un catarrhe tubaire.

18. Evolution • ' Les enfants qui présentent plus de 4 épisodes d'otites moyennes aiguës par année ou plus de 3 otites moyennes aiguës durant les derniers mois sont désignés comme " OMA récidivante ". • - Pour ces enfants, les facteurs de risque sont parmi d'autres la crèche, les familles nombreuses, le tabagisme passif et la présence d'une fente labio-maxillo-palatine.

19. Traitement: • Le traitement de première intention de l'otite moyenne aiguë se fait, sauf exception, par analgésie, un premier contrôle est réalisé dans les 24 à 48 heures. • La réévaluation après 24 à 48 heures a pour but de dépister les otites à décours plusgraves. • La cible principale de l'antibiothérapie est le pneumocoque : l'antibiotique de premier choix est l'amoxicilline. • La durée du traitement antibiotique est de 5 jours, sauf chez les enfants de moins de 2 ans, ou lors d'une perforation tympanique, ou chez les malades présentant des otites moyennes aiguës récidivantes. • L'épanchement tympanique doit être suivi jusqu'à sa disparition. • La prise en charge par analgésie en première intention est la règle pour la grande majorité des otites moyennes aiguës à décours non compliqué. Les situations à risque, les décours plus graves et les échecs thérapeutiques doivent être dépistés, pris au sérieux, traités et contrôlés.

20. Place de la paracentèse • Elle est rarement indiquée et doit s'accompagner chaque fois qu'elle est pratiquéed'un prélèvement bactériologique. • Elle doit être pratiquée : Fréquemment chez l'enfant de - de 3 mois Chez l'enfant hyperalgique lorsque le tympan est fortement bombé En cas d'échec du traitement antibiotique.

21. L'OTITE MOYENNE CHRONIQUE SIMPLE

22. Définition • C'est une entité anatomo-clinique caractérisée par une inflammation chronique du revêtement muqueux des cavités de l'oreille moyenne prédominant au niveau de la caisse du tympan, se prolongeant au-delà de 03 mois.

23. Rappel anatomique • L'oreille moyenne est creusée dans le rocher et présente à décrire plusieurs parties : • La caisse du tympan : parallélipède à 6 parois • La trompe auditive avec ses 2 parties osseuse et fibro-cartilagineuse. • La mastoide : elle renferme la majeure partie des cavités aériennes annexées àl'oreille moyenne

24. Etio-pathogénie: • L'OMCS est une affection multiconditionnée et auto- entretenue A- Affection multiconditionnée • Plusieurs facteurs : • L'infection: il s'agit d'une atteinte polymicrobienne. La voie naso-tubaire est la voie de propagation la plus fréquente mais elle n'est pas la seule. • Les conditions locales La perforation tympanique : qu'elle soit post-otitique (OMA ou OM subaigue) ou post-traumatique (accidentelle, corps étranger, déflagration ou iatrogène),elle expose directement les cavités de l'oreille moyenne aux agressions externes. L'état de la trompe d'Eustache : le dysfonctionnement tubaire est un facteur de risque de cette pathologie.

25. Etio-pathogénie: • Les conditions régionales Végétations adénoides Rhinopharyngites à répétition Sinusite Déviation de la cloison nasale • Les conditions générales Terrain immunodéprimé Allergie. • B) affection auto-entretenue: du fait des lésions fragiles qu'elle laisse après stabilisation.

26. Ana-path: • Les lésions ana-path de l'OMCS sont perceptibles à la simple otoscopie. • Le tympan : II présente toujours une perforation dont le siège et la superficie sont variables mais cette perforation n'est jamais marginale. • Chaîne ossiculaire : Elle est en principe intacte, en dehors de l'enclume qui peut présenter des lésions au niveau de la partie inférieure de sa branche descendante, allant de l'ostéite jusqu'à la lyse totale. • Le marteau est souvent intact, généralement basculé en dedans. • La muqueuse : Lisse, rosée, oedématiée, rarement ulcérée ou siège de granulome. • L'os : II est le siège d'une condensation importante (mastoide éburnée).

27. Clinique: • les signes fonctionnels • L'otorrhée : mucopurulente, généralement inodore. La quantité et la qualitésont variables en fonction du degré de l'inflammation. • L'hypoacousie : il s'agit d'une surdité de transmission • L'otalgie : absente sauf dans les poussées de réchauffement.

28. Clinique: L'examen physique • 1 -L'otoscopie: après nettoyage du conduit auditif externe et sous microscope, elle permet d'apprécier : • L'état du conduit audif externe : peut être le siège de lésions dermatologiques (dermite) • Le tympan : est le siège d'une perforation qui n'est jamais marginale. Cette perforation peut être : • ovalaire, antéro-inférieure juxta-ombilicale • réniforme, paracentrale juxta-martellaire sous- ligamentaire postérieure • destruction totale ou subtotale du tympan

29. 2- la manœuvre de Valsalva • Elle permet d'apprécier la perméabilité de la trompe auditive. • 3- L'acoumétrie • Retrouve une surdité de transmission avec un Rinne négatif et un Weber latéralisédu côté atteint.

30. Les examens para-cliniques • 1- Bactériologie • Le prélèvement de l'otorrhée pour étude bactériologique avec antibiogramme sera demandé en cas de situation rebelle aux traitements antérieurs. • 2- Audiométrie • Montre le type de surdité et le degré de la perte auditive (25 dB si perforation seule ; 30 dB si perforation + atteinte de la chaîne ossiculaire). • 3- Imagerie • Une Rx Schuller va montrer l'aspect de mastoide éburnée.

31. Evolution • Grâce aux traitements antibiotiques, traitement locaux et régionaux, 75% des OMCS évoluent vers la stabilisation ou vers un état séquellaire • L'OMCS dont les lésions sont limitées au mucopérioste de l'oreille moyennedonne exceptionnellement des complications encéphale-méningées.

32. traitement • A-Buts • Obtenir un tarissement del(otorrhée • Eviter les complications et le passage à l'OMC dangereuse (OMCC) • Corriger les conditions loco-régionales et générales.

33. traitement • B- Moyens • 1- Médicaux • Antibiotiques par voie générale Corticoides locaux • Antiseptiques locaux • 2- Chirurgicaux • Mise en état des voies aériennes suprérieures : • Chez l'enfant : adénoidectomie, amygdalectomie • Chez l'adulte : correction d'une déviation de la cloison nasale Si l’otorrhée persiste : mastoidectomie • Si l’OMCS est sèche pendant plus de 6 mois, fermeture de la perforation parmyringoplastie.