Flåttbåren sykdom med affeksjon av nervesystemet. Lyme borreliose og skogflåttencefalitt (TBE)

1. Flåttbåren sykdom med affeksjon av nervesystemet.Lyme borreliose og skogflåttencefalitt (TBE) Per H. Bjark Tidl.Klinikk medisin, Sykehuset i Vestfold Hedmark Legeforening, kurs Hamar 12.april 2013

2. Historikk Lyme borreliose • Erythema migrans kjent fra tidlig på 1900-tallet som hudreaksjon etter flåttbitt. Arvid Afzelius 1909. • Hjernehinnebetennelse etter flåttbitt påvist omkring 1920. (Frankrike: Garin, Bujadoux) • Sven Hellerstrøm, 1930 ECM + meningitt i kombinasjon • Carl Lennhoff, 1930-40 årene spirochete-teori. • Bannwarth: meningoradiculitt, 1944 • Lyme disease: leddsykdom etter flåttbitt, Old Lyme, Conn.,USA midt på 1970-tallet. ( Allen Steere& S.Malawista ) • Bakterien Borrelia burgdorferi som årsak til Lyme disease, W.Burgdorfer (USA) 1982. • Diagnostiske tester siden slutten av 1980-årene, forbedret og utvidet serologi i senere år, inkl. bedre standardisering av immunoblot-tester, alle basert på immunologisk respons. Agenspåvisning fortsatt en mangel.

3. Hovedtyper av Borrelia burgdorferi sensu lato • B. afzelii: typisk skandinavisk, hudforandringer, også i kronisk form, er karakteristisk, men kan gi forskjellige sykdomsbilder. Evt. atypisk nevrologi! • B. garinii: typisk mellomeuropeisk (men også hos oss): nervesystem affiseres, også varierte sykdomsbilder ellers. Den mest nevrotrope genotype. Også den mest cardiotrope? • B. burgdorferi sensu stricto: typisk amerikansk, finnes også i Europa, mye leddsykdom, ”aldri” ACA, mindre av akutt nervesystemssykdom. (Nye us. viser liten forekomst i Norge.) • B. valaisiana (Nye us.2010-2011 viser forekomst i Sør-Norge, 4-5% av B.b.-funn), B. lusitaniae, B. spielmanii (A14S), m.fl, utbredelse, omfang , humanpatogen betydning og relative vevstropisme uklart. Blandingsinfeksjoner er trolig ikke så sjeldne og varierte sykdomsutslag er vanlig.

4. Stadier av Lyme borreliose • 1.stadium (”Tidlig, lokalisert sykdom”) : - Ringformet hudutslett på bittstedet: erythema migrans. - Begynner noen dager etter bitt/smitte, kan vare mange uker med økende størrelse før det blekner av (spontanforløp). I USA (B.b. sensu stricto) raskere utvikling og noe mer allmennsympt.,inkl. feber, men sjelden over 38 grader. - Flateformig erythem :spes. B.b.s.s, men også de andre genotyper spesielt på bena. Ikke så sjelden! - Atypisk utseende distalt på underekstremiteter, inkluderer bulløse og petecchiale elementer. - Ca 20% positiv blodkultur ved erythema migrans (Wormser 2005), d.v.s. tidlig disseminasjon mulig! (Men dette gjelder den genotype man har i USA, B.burgd.senso stricto. Tilsv. i Europa ikke kjent.)

5. Stadier av Lyme borreliose • 2. stadium (”Tidlig, disseminert sykdom”): Vanligvis henimot 4 uker etter smitte,noen ganger tidligere, inntil ca 1 år; - Flere erythema migrans.(Betyr ikke flere flåttbitt!) - Borrelia lymfocytom ( lymfadenosis cutis benigna ),evt.som stad.1. - Leddsmerter, evt. med hevelse (vanligvis store ledd, spes. knær) Ofte bare ett ledd og milde initiale symptomer! - Nevrologiske symptomer (mild meningitt, facialisparese; sterke smerteilinger med varierende lokalisasjon, Bannwarth-syndromet !). - Hjerteaffeksjon: atrioventrikulært blokk eller andre rytmeforstyrrelser. - Øyeaffeksjon ( retinitt, opticusnevritt, øyemuskelaffeksjon ).

6. Stadier av Lyme borreliose 3.stadium, vanligvis mer enn 12 mnd fra primær smitte (”Sen, disseminert sykdom”). - Acrodermatitis chronica atrophicans (rammer spesielt hender og føtter med dyp rødbrun farge og svinn av hudelementer ),+ nevropati, rammer spesielt litt eldre pas. (”ACA”), litt oftere kvinner - Sklerodermiske hudforandringer og migrerende exanthemer av forskjellig utseende (vanskelig diagnose!,men nokså sjelden) - Kroniske leddplager, kroniske muskelsmerter,”muskuloskeletal borreliose” - Forskjellige symptomer fra nervesystem, inklusive mentale/kognitive forandringer(NB!); lammelser, ” motor neuron disease”, ALS-lignende sykdom, nevralgier, parkinsonisme(?), etc - Cardiomyopatier ( cardiomegali, svikt, rytmeforstyrrelser ).

7. Også et stadium? Borreliosis latens? Analogi til lues - begge spirochetesykdommer! Ingen autorisert betegnelse for L.b.,men meget mulig biologisk reell Benjamin Luft (N.Y.):B.burgdorferi, a professional persister! Husk også: ca halvparten av borreliosepasienter har ikke hatt eller ikke observert erythema migrans; mange ikke erkjent flåttbitt. Nymfeformen viktigere enn voksen flått, små!

8. Problemer i diagnostikk • I tidlig fase ofte negative borreliaprøver, også ved nevroborreliose (påviser immunreaksjonen i kroppen, ikke agenspåvisning!). OBS for langvarig solitær IgM, samt uspesifiktIgM. • Erythemamigrans er en klinisk diagnose! • Ikke alle danner antistoffer like godt, sero-negative borrelioser! (OBS.for immunsupprimerte pasienter.) • Målbart immunsvar ved L.b. kan være tregt, det må man ta hensyn til i vurderingen av testresultat (betyr ikke ”dårlige tester”!) • Testene kan oftest ikke skille mellom fersk og gammel infeksjon, men båndmønster i WB kan gi holdepunkt, dessuten sikre spesifisiteten på svake basisfunn. • Mangel på gode ”aktivitetsmarkører”, også for sanert infeksjon. • Vanlige infeksjonsparametere som regel negative; leddborreliosene kan ha litt forhøyet SR,antydet 20-30 mm; ( ikke/lite ”systemreaktiv ” infeksjon og CRP gir svært sjelden noe).

9. Kategorier av nevrologiske manifestasjoner, tidlig sykdom • Meningopolynevropati/ Garin-Bujadoux - Bannwarthsyndrom, • spesielt rel. til B.garinii • Perifer facialisparese, eventuelt dobbeltsidig (de fleste med • pleocytose i spinalvæsken (Scand.J.Infect.Dis.2007,425-31)) • Annen hjernenerveaffeksjon ( 3.,4.,6.,8.; sjelden 5. ) • Serøs meningitt (celletall 2-sifret til noen få hundre; noen ganger relativt mer proteinforhøyelse),de fleste med lite typiske meningitt- symptomer klinisk (manglende nakkestivhet). • Akutt myelitt • ”Stroke like disorders” ( Vaskulittgenese )

10. Kategorier av nevrologiske manifestasjoner, Sene/kroniske former • Progressive encefalomyelitter • ” Lyme encefalopati ” ,f.eks manifestert ved kognitive symptomer • Intracerebral vaskulitt, ischemi/infarkt • MS-lignende sykdomsbilder • Primær lateral sklerose (meget sjelden motor nevron sykdom) • Amyotrofisk lateralsklerose- lignende tilstander • Kognitiv svikt/demens (diff.diag. i geriatrisk utredning i endemiske • områder spesielt) • Recidiverende meningitt (sjelden; disse oftest pga herpes II virus) • Pseudotumor cerebri • Sen aksonal nevropati, med overveiende sensoriske symptomer

11. ACA assosiert perifer nevropati • Nevropati med sensibilitetstap i akrodermatittområde, evt. ” strømpeformig”, • ikke forbausende i forhold til svære hud/underhudsforandringer og regnes • av mange ikke som egentlig nevroborreliose • Lokalisert sensibilitetstap ved sclerodermisk akrodermatitt • W. Kristoferitsch: Nevropathien bei Lyme- Borreliose 1989

12. Problemer i serologisk diagnose av nevroborreliose • Nevroborreliose mindre ” immunogen ” enn muskuloskeletal borreliose • eller langvarig dermatoborreliose. • Okulær borreliose f.eks opticusnevritt, evt. også sero negativ. • Bannwarth-syndromet kan være uten påviselige antistoffer i ca 2 mnd fra • debut. • Lyme borreliose er ”langsom” immunologisk • Rutinetester påviser ikke immunkompleksbundne antistoffer. • (”Complexed antibodies are likely to signifydisease activity, whereas free antibodies alone do notnecessarily do so”. Schutzer et al.,Lancet 1990,335,312-15) • (”Laboratory data in children with Lyme neuroborrreliosis.” Tveitnes et al.,Scand.J.Infect.Dis. 2009,41,355-362)

13. Cystiske persistensformer av Borrelia burgdorferi • B. Burgdorferi transformeres fra mobile spirocheter til immobile cysteformer • under visse ”unfavourable conditions ”.Ny betegnelse: ”Round bodies”. • Cysteformer kan revertere til vegetative spirocheter in vitro og in vivo. • Betalaktam antibiotika fremmer cystedannelse i BSK medium. • Klinisk betydning for behandlingsresistens og recidiv foreløpig utilstrekkelig • dokumentert. • ( Ø. Brorson: Infection 1997 25:240-246) • ( R. Murgia et al.: Wien Klin Wochenschrift 2002, 574-579 ) • (Ø.Brorson et al.: PNAS, 2009)

14. Nevrologi ved B.garinii versus B.afzelii • Dyrkningspositive spinalvæsker korrelert til klinikk: • Bannwarthsyndrom: Først og fremst B.garinii. • B.afzelii: mye mer atypiske bilder, langtrukne, sen diagnose! • En del dyrkningspositive CSF uten pleocytose, økt totalprotein eller • intrathekale antistoffer. (”…the isolation of borreliae fromCSF samples was • rather surprising.”) • Flere menn med Bannwarthsyndrom (17/23) • B.afzelii-gruppen hyppig hodepine, vertigo(p=.05), manglende radikulære • smerter (p<.001), lite/ingen meningeale sympt. (p=.009) • ”The significance of B.afzelii in Lyme neuroborreliosisremains to be • elucidated.” Strle et al.:CID,2006,43,704-10 • Hva betyr dette for oss i Skandinavia?

15. Tenker man på okulær Lyme borreliose? Øyeaffeksjon antas ganske sjelden. ( Underdiagnostisert ? ) Sykdomsbildene er varierende: Opticusnevritt/papillitt. Øyemuskelpareser. Chorioretinittt. Iridocyklitt. Øyet er et immunologisk ”stillferdig” organ!

16. CNS affeksjon eller ikke? • Representerer symptomene aktiv CNS-infeksjon med Borrelia? • CNS symptomer, spesielt kognitive, forekommer ved L.b. andre • steder. • Cytokinmediert symptomer? (CXCL13 i spinalvæske øker ved • nevroborreliose, svekket hukommelse!, men ikke dokumentert • tilsvarende CXCL13-funn ved annen disseminert borrreliose) • Ofte vanskelig å definere hos barn på klinisk grunnlag (adferdsforstyrrelser,mistrivsel, anorexi,skolevegring). Spinalvæskeundersøkelse! • Postinfeksiøst sekvele, ” post-Lyme syndrome ”

17. Problemer i diagnostikk • I tidlig fase ofte negative borreliaprøver (påviser immunreaksjonen i kroppen, ikke bakterien!). • Erythema migrans er en klinisk diagnose! • Ikke alle danner antistoffer like godt, sero-negative borrelioser!, for eksempel etter tidlig iverksatt antib.beh. • OBS for svakt/manglende serologisk funn hos pas. med tung immunsuppressiv medikasjon • Målbart immunsvar ved borreliose er tregt, det må man ta hensyn til i vurderingen av testresultat (betyr ikke ”dårlige tester”!) • Testene kan oftest ikke skille mellom fersk og gammel infeksjon.(Varsom med å tolke IgM-funn som ferskt.) • Mangel på gode ”aktivitetsmarkører”. • Vanlige infeksjonsparametere som regel negative ( ikke ”systemreaktiv ” infeksjon ).

18. Pediatriske aspekter • Insidenstopp ca 4-7(-10) år ,(ref. Øymar &Tveitnes,Scand.J.Infect.Dis. • 2009, 41,88-94). • OBS. for EM hode og hals, hårgrensen, samt lysker • Facialisparese: relevant diagnostikk!(Alltid spinalpunktere i endemiske • områder!) • Diffuse symptomer: anorexi, hodepine, radikulære smerter, fatigue, • adferdsforstyrrelser • Ha lav terskel for spinalpunksjon! • Relevant artikkel: Økt forekomst av nevroborreliose hos barn.Tidsskr Nor • Lægeforen., 2009, 128, 2060-61 v/Øymar & Tveitnes.

19. Fjerning av flått • Ingen grunn til ”kirurgi” • Mekanisk fjernelse, lirk eller vri litt og trekk ut • Flåttfjernerutstyr: pinsett, ”flåttkort”. «kubein», o.a. • Ingen grunn til å bruke sprit, fett, oljer og lignende • Om en ”flis” av bittredskap sitter igjen, antas det ikke av betydning for • evt. borreliarisiko, avstøtes som et fremmedlegeme hos de aller fleste • Bakteriedrepende salve kan vurderes på bittstedet. (Borrelia anses • resistent for fucidin systemisk, usikkert om middelet er nyttig i salve.)

20. Flåttfjerner Ikke vri så mye

21. Hva betyr flåttstadium og kontakttid? Nymfeformen like viktig (viktigere!) som voksen flått Nymfeformen oftere ubemerket (OBS.predileksjonssteder: knehase, lyske, setefure, innad/oppad lår, etc) Kontakttid >24 timer ikke nødvendig for borreliasmitte

22. Hva gjør vi med flåttbitt? • Profylakse (klær, adferd og insektmidler) • Rask fjerning av fastsittende flått • Ikke rutinemessig antibiotikaprofylakse. • Ikke serologikontroll! • Vurdere lokal antimikrobiell salve • Posteksposisjonell profylakse ikke generelt anbefalt ,evt.: 200 mg doksycyklin engangsdose (”innen 72 timer etter at flåtten er fjernet og denne antas å ha sittet >36 timer ”,Norsk legemiddelhåndbok 2007, tatt ut i 2010). • Myntstort, lett infiltrert erythem på bittstedet: reaksjon på flåttens spytt, ikke borreliainfeksjon!, kommer i løpet av en dag eller to og ekspanderer ikke.

23. Evt.antibiotikaprofylakse etter flåttbitt • Lang kontakttid • Områder med stor borrelioserisiko • Gravide? • Tidligere borreliasykdom? • Ikke å anbefale som generelt tiltak (<1% av bitt fører til smitte?)

24. Behandling av ukomplisert erythema migrans Voksne: Doksycyklin: 200mg x 1 ( eller 100mg x 2 ) i 14 dager, eller amoksicillin 0,5-1,0 g x 3 i 14 dager , eller penicillin V 1 g x 3-4 i 14 dager.(Azitromycin 1 g x1x1, 0,5 g x 1x4, 5d) Gravide: Amoksicillin 0,5 g x 3 i 14 dager, dobbel dose i 2 og 3. trimester.(Alt.: Penicillin V) Barn: Amoksicillin 15 mg/kg x 3 i 14 dager. (Alt.penicillin V) - Ved penicillinallergi, barn 8-12 år: Doksycyklin 4 mg/kg i 14 dager. - Ved penicillinallergi, barn < 8 år: Azitromycin 20 mg/kg første dag, deretter 10mg/kg daglig i 4 dager. ( Erytromycin har svak klinisk effekt og bør til tross for god in vitroaeffekt, ikke brukes. Aldri cefalexin! ) Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2010 OBS: Har pas. allerede vesentlige almensymptomer? Vurdér behandlingsvalget og varigheten!

25. Behandlingsaspekter hos barn • Ref. Legemiddelhåndboken 2010 • Ceftriaxon foretrekkes på nevroborreliose • Fra 8 års alder kan doxycyklin brukes ved cutan og leddborreliose • Barn gjennomgående lette å behandle, lite beh.svikt, men mer • adferdsmessige/psykiske symptomer kan holde seg mange uker selv • etter vellykket behandling og tilsier ikke ekstrem behandlingsvarighet

26. Behandling disseminert sykdom Nevroborreliose: sykehusbehandling! Skikkelig utredning! Spinalpunksjon hører normalt med! Beh.valg kontroversielt p.t. Leddborreliose: som regel klart seropositiv; doxycyklin er førstevalg, men aldri bare 2 uker! Penicillin V anbefales ikke. Cardial borreliose: sykehusbehandling! Telemetri i starten. Okulær borreliose: spesialistoppgave: oftalmolog og infeksjonsmedisiner. Problem: ”stumt” organ immunologisk, serologien kanskje ikke konklusiv. Acrodermatitis chr.: doxycyklin 20-30 dager Multiple EM (alltid disseminert sykdom!) og lymfocytom: varighet 14 -21dager , oftest doxycyklin; alternativ: amoxicillin. Er diagnosen klar, kan pas. godt behandles i almenpraksis.

27. ”Treatment controversies ”nevroborreliose • Uansett om det er perifere eller sentralnervøse sympt., foretrekkes • parenteral beh. av nevroborreliose de aller fleste steder; unntak: Sverige. • Hovedmiddel ceftriaxon 2 g x 1 i.v. pr døgn. Varighet 2-4 uker, med • preferanse for 3-4 ukers behandling ved mange sentra, avhengig av • sykdomsvarighet, alder og manifestasjoner • Uvisst om doxycyklin har et fortrinn ved de diffuse, sene nevroborrelioser • forårsaket av B.afzelii. Evt. som tilleggsbehandling? • Cysteaktive midlers plass (tinidazol,metronidazol) foreløpig uavklart. • Unntaksvis meget lang beh. (”pseudotumor cerebri”, o.a.) • Ikke anbefalt: Vitamin B12, cholestyramin, feberterapi, pulsdoser, hyperbar • oksygen. • Flerkombinasjoner av antibiotika omdiskutert.

28. Behandlingskontroll Klinikk! Ikke hyppige serologikontroller! Spinalvæske: ktr. 6 -12 mndr. Intrathekal antistoffproduksjon kan vare flere år.(Indeks kan endog stige!) Proteinverdi bør normaliseres. Serologi dårligere ved nevroborreliose enn på muskuloskeletal borreliose. Borrelia-C6 peptid antistoff best? Uansett: det tar lang tid å få signifikante titerfall hos de fleste (mange mndr.- flere år), men nye genteknologisk baserte tester tillater mer pålitelighet i kontroller fordi batchstabilitet på reagenser nå er god. Immunkomplekser trolig ikke så nyttig ved nevroborreliose.

29. Erythema migrans hø. lår. Typisk ring med sentral oppklaring.

30. Erythema migrans i knehøyde (I)

31. Erythema migrans i knehøyde (II) Ekspansjonssone

32. gjEkstrem ACA mann 53 år

33. Acrodermatitis chronica atrophicans ( føtter og kneregion; mer normal hud på leggene ).

34. Borrelia lymfocytom

35. Borrelialymfocytom Merk papilleprofilen, Pas.: mann 48 år

36. Nærbilde: Flått ( 12 millimeter lang! ) + 2 tidligere ” beitesteder”? (uvanlig. )

37. ”Utenlandske” prøver? • Vet de noe vi ikke vet? • Hva er deres repertoar? (Basis i Augsburg: Enzygnost ELISA+ recomBlot (Western Blot) Mikrogen. Samme som hos oss i Tønsberg.) • Ikke validerte tester: CD57-celler og lymfocytt-transformasjonstester (LTT, Elispot). På CD57-lymfocytter kanskje litt nytte ved at pas. kan være sin egen kontroll under behandling og ved oppfølgning; ikke brukt i Norge. LTT-testene under utvikling, men foreløpig ikke spesifikke nok i diagnostikken. • Fremtredende kommersielt aspekt i analyser • Behandlingsanbefalinger ekstreme • Overdiagnostisering av co-infeksjoner(?)

38. Nasjonalt normalprogram? • ELISA-tester av god kvalitet er grunnlaget, IgM og IgG. De genteknologiske nye testene har god sensitivitet. • IgG skal kvantiteres! (Høye verdier er aktivitetssuspekte.) • Immunoblot-kontroll på IgM-funn som bedømmes å trenge avklaring. • Immunoblot på lave IgG-antistoffer( flere uspesifikke nå!, nye tester med sens.opp=spes.ned.!) • BorreliaC6-peptid-antistoff vurderes i tvilstilfeller (nevrologi spesielt?) • Immunkompleks er ikke standard, prosjektarbeid bør fortsettes • Omlegging av metode på spinalvæske? • Vi må gå mer i takt i Norge!

39. Pressgrupper og interesseforening • Må aksepteres. • Har sin agenda som ikke nødvendigvis er riktige prioriteringer • Synes lett å falle for utenlandske innspill uten tilstrekkelig kompetanse for vurdering av tilbudene. • Hvis vi kan møte med gode diagnostiske og terapeutiske tilbud på solid faglig grunnlag, blir det mindre konflikt. • Vi må unngå ILADS-tilstandene i USA.

40. TBE=Tick-Borne Encephalitis Litt historikk: I det 18.århundre beskrivelser av sannsynlig TBE i kirkebøker på Ålandsøyene I 1927 beskrivelser av sykdommen med sommeropptreden i Østerrike (meningitis serosa epidemica Schneider) I 1937 påvist virus fra pasienters blod og Ixodes persulcatus (taigaflått), Russian spring-summer encephalitis, RSSE. I 1948 virus i Ixodes ricinus i Tsjekkia og mildere sykdomsform. I 1951 utbrudd i Slovakia etter konsum av upasteurisert geitemelk (!). Senere også vist smitte fra upast.geitost i Tyrol. I 1954 første tilfeller beskrevet i Sverige, 1958 m/ virusfunn både fra pas. og I.ricinus. Mellom-Europa:»FSME, Früh-Sommer-Meningo-Enzephalitis». Første sikre tilfelle i Norge i 2.halvdel av 1980-årene(retrospektivt diagnostisert, Vestfold!) TBE= Tick-Borne Encephalitis

41. Skyldes et virus i flavivirusslekten (Andre flavivirus: gulfebervirus, denguefebervirus, japansk encefalittvirus, m.fl.) Hovedsakelig to subtyper: vestlig variant i Sentral- og Øst-Europa,samt nordiske land; østlig (”sibirsk”)variant i Russland østover mot Sibir; (en tredje i fjerne Østen ,”asiatisk”, avtagende) ____________ Louping ill, sauesykdom primært, encefalitt, også et flavivirus, Ixodes ricinus er vektor, sykdom hos menneske beskrevet 1934, varierende bilder: ”influensalignende”, encefalitt, poliomyelittlignende, hemorrhagisk feber-lignende, de fleste tilf. i Skottland, obs. slakteriarbeidere, sjelden! Tick-borne encephalitis, TBE

42. TBE meldt MSIS 1998-2011

43. TBE i Norge, diagnoseår og alder Fhi 2013

44. Tick-borne encephalitis Reservoar: flått! ( flåtten er både vert og vektor!). (Mus er transitorisk bærer, ikke reservoar.) Poeng: ”co-feeding” av flåttlarve og flåttnymfe på samme dyr med transitorisk viremi hos vertsdyret (Ref.:Sara Randolph,Oxford), dette forholdet gjør det lite sannsynlige at TBE-risiko vil følge flåttutbredelsen Overføres av Ixodes ricinus vestlig variant; I. persulcatus østlig variant ”Umiddelbar overføring” ved flåttbitt (viktig!).Profylaksen blir følgelig å unngå flått på huden, rask fjernelse ikke nok. (Aggressiv ”turboflått” 1 publik. om at virusbærende flått er mer bitt-hissig.)

45. TBE/Tick-Borne Encephalitis Inkubasjonstid vanligvis 1-2 uker (fra et par dager til 4 uker) Bifasisk forløp typisk: Inntil en uke med feber (viremisk fase), hodepine, muskelsmerter ,deretter klinisk bedring og evt. full symptom frihet i 1 uke +/-. Meningoencefalitisk fase (virusspredning til CNS) nakkestivhet, ryggstivhet, ataxi, bevisshetsforstyrrelser, talevansker, pareser (både spinale og hjernenervepareser).Vekslende sykdomsbilder og vekslende varighet Ofte langvarig rekonvalesens med bl.a. kognitive problemer Barn kan ha milde og atypiske forløp , evt. bare førstefase-sympt. Bifasisk forløp det vanlige hos voksne Alvorligere i eldre aldersgrupper, bl.a. mer varige pareser og andre sekveler: kognitive!, men lav dødelighet (vestlig type 1-2%?, asiatisk dog alvorlig m/betydelig dødelighet) Tick-borne encephalitis, TBE

46. TBE-diagnostikk og -behandling • Klinikk og epidemiologi, flåtteksposisjon! Febril sykdom (i motsetning til borreliose). Litt utslag i betennelsesmarkører. • Spinalvæske: betennelsesceller, øket protein, evt. spesifikt IgM • Serum: antistoffundersøkelse. IgM påviselig hos de fleste ved start av 2.fase. IgG , kan vare i mange år. Sensitiv og god test • Behandling symptomatisk, ingen spesifikk antiviral beh. tilgjengelig • Viruspersistens hos mennesker aldri påvist

47. TBE-forebyggelse TBE-vaksinasjon • Vaksinasjon gir god beskyttelse (96-97%), men kostnad og antatt/anbefalt revaksinasjonsbehov begrenser bruken til spesielt utsatte regioner. • Unngå flåttkontakt. Rask fjernelse ikke tilstrekkeligforebyggelse, i motsetning til ved borreliasmitte. Adferd og påkledning! • Ingen smitte mellom mennesker (gjelder både borreliose og TBE)

48. TBE vaksinasjon TBE-vaksinasjon • Inaktivert virus • 3 doser: dose nr 2 1-3 mndr etter første, 3. dose 5-12 mndr senere. Etter 3 doser 96-97% beskyttelse mot TBE-infek. • Senere boosterdoser med 3-5 års mellomrom (anbefalt ikke sjeldnere enn hvert 3. år ved alder >60 år) (Men er det nødvendig, kfr. cellulær immunitet etter virusvaksiner?) • TicoVac og TicoVac Junior reg. i Norge (FHI har i 2011 utvidet vaksineanbefaling til å inkludere noen nye kommuner og har inkludert barn ned til 1 års alder, det siste litt utenfor svensk praksis) • I Sverige anbefales ikke vaks.<3 års alder, i praksis mest >7 år Vurder egen erfaring med flått, risiko, eksposisjon/område, alder!