Estrategias de vacunación contra la Hepatitis A y B

1. Estrategias de vacunacióncontra la Hepatitis A y B Perez Carrega Maria Eugenia ProNaCEI Ministerio de Salud de la Nación

2. Estrategias de vacunación: Monitoreo del impacto de vacunación contra Hepatitis A

3. Hepatitis A • Enfermedad viral • Transmisión fecal - oral • Hepatitis fulminante: forma de mayor gravedad • Problema de salud pública por brotes con gran número de casos • Prevenible por vacunación

4. Prevalencia de enfermedad, OMS • Alta: >80% IgG + HAV en < 10 años • Intermedia: >80% IgG + HAV a los 25 años • Baja: >80% IgG + HAV en > 50 años

5. Situación de Argentina previa al 2005 http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades/Hepatitis/Hepatitismapadepreponderancia.htm

6. Etiología de la FHF en Argentina Hospitales Garrahan y Posadas. 1993 - 1999 100 pacientes Edad mediana: 5.1 años ( 1.1 - 15.8 años) masculino/femenino: 53/47 90% < 10 años de edad Ciocca M, Ramonet M, et al J PediatrGastroenterolNutr 31: 1050(A) ´00

7. Incorporación Vacuna Hepatitis A (30/6/2005)

8. Indicaciones de vacuna contra la hepatitis A- RNV 2012 • Hombres que tienen sexo con hombres. • Usuarios de drogas endovenosas • Desórdenes de la coagulación. • Enfermedad hepática crónica. • Trabajo con VHA en laboratorios. • Personal gastronómico. • Personal de jardines maternales que asiste niños < 1 año de vida. • Viajeros a zonas de alta o mediana endemia.* *Vacuna no provista por el Ministerio de Salud de la Nación.

9. Cobertura vacuna contra HAV 2005-2011 Fuente: ProNaCEI

10. FHF debido a hepatitis A Argentina. 1993 -2007 Hospital Nacional “Prof. Dr. J.P. Garrahan” Fundación Favaloro, Hospital Italiano de Buenos Aires, Hospital Universitario Austral Fuente: Cervio G, et al, Miami 2007

11. Casos y tasas Hepatitis A y sin especificar. Argentina 2000-2011 VACUNA Fuente: SNVS, Ministerio de Salud de Nación

12. Tasas de Hepatitis A y sin especificar por Región. 2000-2011 VACUNA Fuente: SNVS, Ministerio de Salud de Nación

13. Fuente: SNVS, Ministerio de Salud de Nación

14. Cobertura vacuna contra HAV por jurisdicción. Argentina 2011 Fuente: ProNaCEI

15. Casos hepatitis A, según grupo de edad. 2000-2011 Fuente: SNVS, Ministerio de Salud de Nación

16. Casos y Porcentajes de Hepatitis A según grupo de edad Fuente: SNVS, Ministerio de Salud de Nación

17. Evaluación de la Estrategia Actual“Dosis única de vacuna contra Hepatitis A al año de edad”

18. Protocolos 2011 Evaluación de la circulación del virus hepatitis A en Argentina. Evaluación de la seroprevalencia de anticuerpos anti VHA luego de la implementación de la vacunación universal contra VHA

19. Centros participantes Hospital de niños Dr Orlando Alassia Policlínica Dr. Villalonga y Policlínica San Rafael Hospital de Niños Dr Ricardo Gutiérrez Hospital de Niños de San justo Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, Ministerio de Salud de la Nación Servicio Hepatitis y Gastroenteritis. Departamento Virología. Laboratorio Nacional de Referencia. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. ANLIS “Dr Carlos G. Malbrán”.

20. Protocolo 1: “Evaluación de la circulación del virus hepatitis A en Argentina”

21. Objetivos Objetivo general: • Evaluar circulación viral en Argentina Objetivo específico: • Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-HAV en niños de 12 meses, no vacunados con vacuna hepatitis A. • N = 500

23. Protocolo 2: “Evaluación de la seroprevalencia de anticuerpos anti VHA luego de la implementación de la vacunación universal contra VHA”

24. Objetivos Objetivo general: Evaluar el impacto luego de 4 años de la introducción de una dosis de vacuna hepatitis A en el calendario nacional de vacunación en Argentina. Objetivos específicos: Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-HAV en niños de 5 años de edad que recibieron 1 dosis de vacuna HAV al año de edad. N = 1250

26. Conclusiones Protocolos • Una única dosis ha demostrado controlar la incidencia de la enfermedad • • El alto porcentaje de niños susceptibles al año de edad, avala la decisión de incorporar la vacuna a esta edad. • • Única dosis ha demostrado inmunidad a corto- • mediano plazo • • Disminución drástica del número de casos en todas las edades • • No hubo reportes de trasplante en niños vacunados

28. Vigilancia Caso sospechosoNotificación inmediata Ficha de notificaciónAcciones de Control Toma de muestras Información para toma de decisiones Vacunación de Bloqueo !!! Monitoreo de cobertura de la zona Ante caso confirmado, seguimiento de contactos por 50 días

29. Acciones de Bloqueo Específicas • Paciente y contactos: • Reforzar higiene personal y lavado de manos • Evaluar condiciones sanitarias en terreno • Pauta de asistencia precoz ante síntoma • Carnets de vacunación  de ser posible, se vacunará a todo < 15 años que no acredite vacuna previa y se realizará serología a > 15 años (IgM e IgG) • Instituciones: condiciones sanitarias, carnets

30. Inmunización • < 1 año y embarazadas: Gammaglobulina a 0,02ml/kg, IM, dentro de 72hs de exposición (máx 15 días) • 1-15 años: 1 dosis de vacuna contra HAV • >15 años: Serología (IgM e IgG) En estudio de foco contabilizar contactos relevados, dosis aplicadas y serologías solicitadas

32. Estrategias de vacunación: Vacunación UNIVERSAL contra Hepatitis B en Argentina ¿es posible la eliminación?

33. Infección por virus de Hepatitis B • Virus DNA, • Familia Hepadnaviridae, género Orthohepadnavirus • Impacto mundial • > 2 billones de personas infectadas • 360 millones de infecciones crónicas • 600 mil muertes anuales • Reservorio humano • Mecanismo de transmisión • Sexual, parenteral y vertical Mandel, Bennet and Dolin. 7th Ed. 2010 Plotkin, Orenstein, Offit, 5th Ed. 2008 WHO hepatitis B Position Paper, 2009

34. Infección por virus de hepatitis BComplicaciones • Hepatitis B crónica: 6-10% • Cirrosis: 1-5,4/100 personas/año • Carcinoma hepatocelular: 6-15% Sobrevida a 5 años • Cirrosis descompensada: <35% • Carcinoma hepatocelular: pobre • Hepatitis fulminante: 0,1-0,5% • Trasplante hepático: 12-14/año en Argentina Mandell, Douglas, Bennet. 7th ed. 2010 INCUCAI

35. Tasas de seroprevalencia y mecanismos de transmisión Mandell, Douglas, Bennet. 7th ed. 2010

37. Vacuna contra hepatitis B • Antígeno de superficie hepatitis B generado por ingeniería genética recombinante • Inmungenicidad • >90% (disminuye en mayores de 40 años , HIC y tabaquistas) • Posee memoria inmunológica • Eficacia • 80-100% • Seguridad • Dolor local (1-29%) • Fiebre (<1%) • Anafilaxia (1/1.100.000)

38. Vacuna contra hepatitis B • Esquema: 3 dosis (0,1 y 6 meses) • Dosis usual: 5, 10 o 20 µg • Hemodializados: 40 µg • Correlato de protección: AntiHBSAg >10 UI/L • 2 meses luego de la última dosis en individuos con alto riesgo o posible mala respuesta inmune • Niños nacidos de madre HbsAg positivo • Equipo de salud en alto riesgo. • Pacientes en hemodiálisis. • Pacientes inmunocomprometidos • Contactos sexuales regulares de individuos con HBsAg positivo • No requiere revacunación ni refuerzos

39. Control de la hepatitis BRecomendaciones de la OMS • Vacunación del recién nacido • Completar esquema de 3 o 4 dosis • Catch-up en cohortes de niños con baja cobertura • Países con endemicidad intermedia o baja • Vacunación de los adolescentes y de los adultos incluidos en los grupos de riesgo • Países con endemicidad alta • Mejorar la cobertura en los niños WHO Hepatitis B Position Paper, 2009

41. Vacunación Hepatitis B en Argentina • Incorporada al calendario nacional en el recién nacido (Res. 940/00) • Catch-up a los 11 años (Res.175/03) • Personal de la salud (Ley 24.151/92) • Recomendada en adultos para grupos de riesgo

42. Tendencia Cobertura Anti Hepatitis A y BTotal País 2002-2009

43. Recomendaciones Vacuna Hepatitis B en adultos • Trabajadores de la salud (Ley 24151). • Quienes conviven y tienen contactos sexuales con un portador del VHB o con paciente con infección aguda por VHB. • Hombres que tienen sexo con hombres o heterosexuales no monogámicos. • Usuarios de drogas endovenosas. • Pacientes politransfundidos. • Hemodializados o con insuficiencia renal crónica antes del inicio de la diálisis. • Pacientes que viven con VIH/sida. • Pacientes con hepatopatías crónicas de otra etiología que HB. • Personas privadas de la libertad y personal de establecimientos penitenciarios. RNV 2012 UNIVERSAL Esquema: 3 dosis

44. Coberturas hepatitis B 3era dosis ProNaCEI, 2012

46. CASOS REGISTRADOS EN EL SOFTWARE DE UNIDADES CENTINELA . Casos con fecha de consulta 2007-2010. HEPATITIS B Hepatitis Aguda B por edad (n = 465 ) Hepatitis Aguda B por sexo ( n = 465 ) Hepatitis Crónica B por edad ( n = 307 ) Hepatitis Crónica B por sexo ( n = 307 ) Base actualizada a marzo 2011

47. Dificultades para implementar un programa de vacunación contra hepatitis B en adultos

48. Factores de riesgo hepatitis B. USA, 2007 MMWR 58 SS-3, 2009

50. Estrategia de vacunación Hepatitis B en adolescentes y adultos • Propósitos: • Fortalecer el proceso de control y eliminación de la hepatitis B en la Argentina •  Objetivos • Disminuir la incidencia, complicaciones y mortalidad asociadas a la infección por el virus de hepatitis B.