STOMACUL ŞI DUODENUL

1. STOMACUL ŞI DUODENUL

2. STOMAC ANAMNEZĂ • Vârsta: -stenoza pilorică congenitală (sugar); -ulcerul → adulţi; -cancer , hernie hiatală la vârstnici; • Sexul: ♂ -gastrita cronică etilică; -cancerul gastric; ♀ -ulcer gastric; -gastrita cronică autoimună; -multipare → visceroptoză (ptoză gastrică);

3. STOMAC ANAMNEZĂ • AHC – agregare familială: - b.ulceroasă; -neoplasm gastric; -polipozele gastro-intestinale; • APP – boli infecţioase ca: -febra tifoidă, dizenteria → afectare gastrică; -enterocolite (toxiinfecţii alimentare); -boli cronice: sifilis, TBC; -boli de sistem: colagenozele; -DZ, insuficienţa renală cronică → afectare gastrică; -BPCO → ulcerul gastro-duodenal; -hepatitele cronice, cirozele hepatice:-gastropatie; -ulcerul gastro-duodenal; -anemiile: -deficit B12 → gastrite cronice autoimune -deficit Fe → gastrite cronice;

4. STOMAC ANAMNEZĂ • CVM: -stress → boala ulceroasă; -alimentaţie neraţională, condimentată; -consumul de toxice: -alcool: -gastrita acută; -gastrita cronică; -fumatul: -ulcer; -neoplasm; -consumul de medicamente: -AINS (Aspirina); -Fe, KCL → iritante gastrice; -expunerea la noxe: Pb → saturnism → crize dureroase (colica saturnină);

5. Examenul obiectiv general • -atitudine antalgică – ghemuită cu pumnul apăsat în regiunea epigastrică → ulcer în criză de penetraţie; • -facies zigomatic: faţa suptă, cu arcadele zigomatice foarte proeminente, şanţurile nazolabiale adânci, aspectul general exprimă tristeţe, suferinţă → ulcer duodenal, stenoză pilorică; • -paloare intensă (”alb ca varul”) după HDS acută; • -denutriţie, emaciere: stenoză pilorică, CC gastric

6. Examenul obiectiv al stomacului: • Inspecţia: -bombarea regiunii epigastrice: stenoză pilorică, dilataţie acută gastrică, tumori gastrice în stadii avansate -retracţia regiunii epigastrice → abdomen scafoid ( în luntre) în ulcerul gastro-duodenal perforat → gastroptoză (abdomen în “desagă”, pendent) cu retracţia regiunii epigastrice şi bombarea regiunii hipogastrice, evidentă în ortostatism. -bombare cu caracter pulsatil în regiunea epigastrică: -tumori care fac corp comun cu Ao; -anevrism Ao abdominal; -HVD (semnul Harzer); -mişcări peristaltice (semnul lui Kussmaul) din hiperactivitatea motorie gastrică din stenoza pilorică faza compensată (peristaltica de luptă); -periodic întreaga musculatură parietală gastrică se contractă, determinând o bombare a regiunii epigastrice → tumora fantomă a a lui Bouveret în stenoza pilorică;

7. Palparea • superficială: -hiperestezia cutanată( ulcerul în criză de penetraţie sau ulcerul perforat) ; -apărarea musculară → abdomen de lemn( perforaţie gastrică); • profundă: -împăstarea regiunii epigastrice: perigastrita secundară bolii ulceroase; -tumorile stomacului localizate în epigastru (la stânga liniei mediene); -palparea punctelor dureroase localizate pe linia mediană xifo-ombilicală:

8. Clapotajul/sucusiune gastric • Semn palpatoric/percutoric, care constă dintr-un zgomot hidroaeric de tonalitate joasă, provocat prin percutarea uşoară cu vârful degetelor a regiunii epigastrice sau prinderea între degete a plicii cutanate la acest nivel şi executarea unei mişcări de “scuturare”. • Apare datorită prezenţei unei cantităţi de lichid de hipersecreţie gastrică; • Clapotajul gastric are valoare patologică în cazul prezenţei a jeun sau la 8 ore de la ultima alimentaţie fiin un semn clinic de stenoză pilorică

9. Percuţia • Permite delimitarea spaţiului lui TRAUBE astfel: -în sus de bază pe stânga = coasta VI; -în jos de rebordul costal; -intern de linia parasternală stângă

10. DUODEN Anamneza nu are particularităţi deosebite faţă de cea a stomacului; • AHC: polipoza intestinală (agregare familială); • APP: -parazitoze → lambliază; -tulburări de motilitate → colagenoze, DZ, pancreatite

11. DUODEN Examenul obiectiv • sensibilitate la palpare a zonei pancreatico-duodenale : - ulcer duodenal, duodenite şi periduodenite, -diverticulitte, -tulburări de motilitate (stază duodenală);

12. EXPLORĂRILE PARACLINICE GASTRO-DUODENALE • EXPLORĂRI MORFOLOGICE: 1.EX RADIOLOGIC - PE GOL -SC 2. ENDOSCOPIA ŞI ECOENDOSCOPIA 3. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ –HIDROSONOGRAFIA GASTRICĂ • EXPLORĂRI FUNCŢIONALE 1. EXPLORAREA SECREŢIEI GASTRICE 2. EXPLORAREA MOTILITĂŢII GASTRICE

13. PNEUMOPERITONEU: ABDOMEN PE GOL

14. CT ABDOMEN:COLECŢIE SUBFRENICĂ DREAPTĂ

15. BARIU PASAJ: ULCER GASTRIC-IMAGINE DE FAŢĂ ŞI PROFIL

16. ULCER GASTRIC CU STENOZĂ MEDIOGASTRICĂ: FAŢĂ ŞI PROFIL

17. ULCER GASTRIC- pliuri gastrice neregulate( ADK gastric)

18. GASTRITĂ ACUTĂ ŞI CRONICĂ

19. GASTRITĂ CRONICĂ-METAPLAZIE INTESTINALĂ

20. ULCER GASTRIC

21. ULCER GASTRIC PENETRANT/PERFORAT

22. ULCER DUODENAL

23. ULCER DUODENAL PERFORAT

24. SINDROMUL DISPEPTIC Definiţie Dispepsia este o digestie dificilă incluzând simptome comune unei multitudini de suferinţe digestive, caracterizată prin prezenţa de: • greţuri, vărsături, • senzaţia de saţietate precoce, • balonări postprandiale, tulburări de tranzit intestinal, • dureri cu diverse localizări. Sindroamele dispeptice: -organice (au o cauză clar definită); -funcţionale(cauză necunoscută, nedecelabilă);

25. SINDROMUL DISPEPTIC • -sindromul dispeptic hipersten (sindrom dispeptic ulceros); • -sindromul dispeptic hiposten (sindromul gastritelor cronice, cancerului gastric);

26. SINDROMUL DISPEPTIC • Diagnostic categoryApproximate prevalence • "Functional" dyspepsia Up to 60 percent • Dyspepsia caused by structural or biochemical disease • Peptic ulcer disease 15 to 25 percent  • Reflux esophagitis 5 to 15 percent •  Gastric or esophageal cancer <2 percent  • Biliary tract disease Rare  • Gastroparesis Rare  • Pancreatitis Rare  • Carbohydrate malabsorption (lactose, sorbitol, fructose, mannitol) Rare •  Medications Rare  • Infiltrative diseases of the stomach (Crohn's disease, sarcoidosis) Rare  • Metabolic disturbances (hypercalcemia, hyperkalemia) Rare  • HepatomaRare Ischemic bowel disease Rare  • Systemic disorders (diabetes mellitus, thyroid and parathyroid disorders, • connective tissue disease)Rare Intestinal parasites (Giardia, Strongyloides Rare  • Abdominal cancer, especially pancreatic cancer Rare

27. SINDROMUL DISPEPTIC:CAUZE ORGANICE Reflux esophagitis Normal 23.9% 33.6% Cancer 2% 19.9% 20.8% Peptic ulcer disease Gastritis/duodenitis Richter 1991

28. SINDROMUL DISPEPTIC:CAUZE FUNCŢIONALE Dysmotility-like dyspepsia 21(10%) 11 (5%) Ulcer-like dyspepsia 27(13%) 7 (3%) 51 (24%) 36(17%) 10 (5%) Unspecifieddyspepsia n=50 (23%) Reflux-like dyspepsia Talley et al 1992

29. DISPEPSIA ASOCIATĂ CONSUMULUI DE MEDICAMENTE • Acarbose (Precose) Alcohol Alendronate (Fosamax) Cisapride (Propulsid) Codeine Iron Metformin (Glucophage) • Nonsteroidal anti- inflammatory drugs Oral antibiotics (e.g., erythromycin) Orlistat (Xenical) Potassium Corticosteroids (e.g., prednisone) Theophylline

30. SINDROM DISPEPTIC PACIENŢI CU RISC • those with alarm symptoms or signs, including:- unintentional weight loss - iron-deficiency anaemia- gastrointestinal bleeding - dysphagia and odynophagia- previous gastric surgery - persistent vomiting- epigastric mass - jaundice - previous peptic ulcer - use of a non-steroidal anti- disease inflammatory drug • those over the age of 45 years* at onset

31. The Maastricht European Consensus Guidelines on the management of dyspeptic patients in primary care Dyspeptic patient First primary care visit Age <45 years* without alarm symptoms Age 45 years or with alarm symptoms (irrespective of age) Refer togastroenterologist • Review patient’s history • Test for H. pylori • 13C-UBT or • Laboratory serology * The cut-off age may be below 45 years, depending on regional differences in the incidence of gastric malignancy If H. pylori-positive, treat the infection The European Helicobacter Pylori Study Group 1997

32. SEMIOLOGIABOLII ULCEROASE • Ulcerul = defect al mucoasei gastrice sau duodenale, care depăşeşte în profunzime musculara mucoasei şi este înconjurat de-un infiltrat de tip acut sau cronic.

33. BOALA ULCEROASĂ-EPIDEMIOLOGIE • apare la orice vârstă, incidenţa maximă = decada a IV-a pentru UD şi a V-a pentru UG; • -UD este de două mai frecvent decât UG; • -raportul B/F (sex ratio) = 1,5 la UG şi 2,2 la UD; • -mediul de provenienţă: -UG – mediul rural -UD – mediul urban;

34. BOALA ULCEROASĂ -PATOGENIE ruperea echilibrului între: • -factorii de agresiune (f. ulcerogeni); -factorii de apărare (f. protectori);

35. BOALA ULCEROASĂ

36. BOALA ULCEROASĂ • AHC = factorul genetic are rol primordial în ulcero-geneză → risc de 2,5 ori: -grupul sângelui OI, statusul de nonsecretor (salivă, suc gastric) ridică riscul la 1,5 ori; -preponderenţa pepsinogenului I în UD; -masa de celule parietale este crescută la UD; -hiperplazie a celulelor antrale G; -prezenţa Ag HLA-B5 şi HLA-B12

37. BOALA ULCEROASĂ • App - infecţia cu Helicobacter pylori, contractată din copilărie, în mediile sociale paupere; -boli care favorizează apariţia bolii ulceroase: -staza gastrică (I.C.C.); -hipoxia din BPCO; -scăderea capacităţii de sinteză a proteinelor din mucusul protector – ciroza hepatică;

38. BOALA ULCEROASĂ • CVM: -fumatul = agent etiologic al ulcerului; -alimentaţia: -mese neregulate; -consumul de alcool, condimente; -stress-ul: -acut → ulcere de stress., gastrită hemoragică acută; -cronic → factor ulcerogen; -tipul de personalitate: emotivi, anxioşi, hipocondriaci; -consumul de medicamente: -AINS – Aspirina; -corticoterapia = rol ulcerogen în doze mari şi cure prelungite;

39. BOALA ULCEROASĂ • Majoritatea ulcerelor evoluează cu sindrom dispeptic ulceros dominat de durere, cu anumite caractere relativ specifice: • -localizarea: epigastru sau zona pancreato-duodenală • -iradierea poate sugera o complicaţie: -posterioară-criză de penetraţie - îm bara reacţie pancreatică -ritmicitate = apariţie ciclică în legătură cu mesele: • -mică periodicitate : postprandial precoce sau tardiv • -mare periodicitate-caracter sezonier(primăvara şi toamna) -caracterul → arsură (pirozisul); -durata 30 minute – 1 oră, cu cedare graduală după alcaline sau alimente; -alte simptome: greţuri, inapetenţă la cei cu UG → scădere ponderală; -nu există o concordanţă clinico-lezională: -există ulcere mari asimptomatice (bătrâni); -ulcere mici la care persistă durerile şi după închiderea lor; -debutul poate fi cu o complicaţie: HDS, penetraţie, perforaţie;

40. BOALA ULCEROASĂ • Debutul: -acut: criză dureroasă, complicaţie; -insidios cu fenomene dispeptice de mai mult timp; • I.B. evoluţie ondulantă cu pusee de acutizări şi remisiuni, uneori imprevizibilă, marcată de complicaţii;

41. Examenul obiectiv general • -faciesul: ulceros (supt, pomeţii proeminenţi); • -tip constituţional: hipersten → ulcerul duodenal; • -starea de nutriţie: -bună în UD; -scădere ponderală relativă în crizele dureroase de UG, sau complicaţii ale bolii ulceroase; • -tegumente şi mucoase: paloare marcată după HDS; • -fanere: tulburări trofice în pierderile oculte de Fe din boala ulceroasă;

42. Examenul abdomenului • sensibilitate dureroasă în: -epigastru (pct. epigastric,solar) → UG; -sediu deplasat spre dreapta (zona pancreatico-duodenală) → UD; • -în complicaţii: -împăstare; -apărare musculară;

43. Diagnosticul pozitiv • -criterii clinice → sindrom dispeptic ulceros; • -paraclinice: -endoscopic: craterul ulceros + biopsie obligatorie în UG; -radiologic: • semne directe – NIŞA; • semne indirecte: • -incizura controlaterală (“deget de mănuşă”), hipersecreţie, hiperkinezie → UG; • -bulb deformat cu modificarea recesurilor, spasm → stenoză duodenală; -chimismul gastric: valoare diagnostică scăzută; -evidenţierea infecţiei Hp (tratament !);

44. COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASE • -HDS; • -penetraţia/perforaţia; • -stenoza; • -malignizarea (după unii autori); • -ulcere refractare la tratamentul conservator; • - ulcerele caloase

45. SEMIOLOGIAGASTRITELOR Gastritele = inflamaţii acute sau cronice, difuze sau focale ale mucoasei stomacului. • -conceptul de gastrită a suferit modificări prin introducerea examenului endoscopic şi prin descoperirea bacteriei helicobacter pylori (Hp).

46. GASTRITE CLASIFICARE • Acute: • -eroziv-hemoragice; • -flegmonoase; • Cronice: • -microbiană Hp (tip B); • -chimică tip C: -de reflux; -antiinflamatoare; -alcool; • -atrofică: autoimună (tip A); • -alte tipuri: -hipertrofică Ménétrièr; -granulomatoasă; -limfocitară;

47. Gastrita acută erozivă (hemoragică) • -se caracterizează prin ulceraţii superficiale, fără a depăşi musculara mucoasei; • -se poate asocia cu arsurile (ulceraţiile Curling); • -se poate asocia cu stress-ul (traumatisme, intervenţii chirurgicale) = ulceraţiile Cushing;

48. Gastrita acută erozivă (hemoragică) • Etiologia: -în 40 % medicamentoasă: -AINS-aspirină -Fe, Cortizon, citostatice; -Hp; -alcool; Simptomatologie: -durere(pirozis) -HDS uneori severe -gastrectomia (segmentară sau totală) de necesitate;

49. Gastrita cronică bacteriană(tip B) inflamaţia mucoasei gastrice predominant antrală indusă de H.pylori; -incidenţa acestei forme creşte cu vârsta; • Clinic: dispepsie cronică nonulceroasă (durere, greţuri, vărsături); Diagnosticul: -endoscopic – leziuni de gastrită cronică antrală; -evidenţierea infecţiei cu H.pylori( teste indirecte: ureazei, serologic- Ac ant Hp şi directe: histologic, sau bacteriologic); • Evoluţie: iniţial gastrită superficială → atrofică → metaplazia intestinală = leziuni pre CC (carcinom gastric, limfom gastric non Hodgkin-MALT); • Prognosticul: bun în condiţiile eradicării infecţiei cu Hp;

50. Aspecte histologice şi endoscopice în gastrita cronică bacteriană.