Fast track: il razionale

1. Foto TRIESTE Fast track: il razionale Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore: Prof. Nicolò de Manzini Nicolò de Manzini FRCS Biagio Casagranda Alessandro Balani Bolzano, CastelMareccio 21/6/2008

2. un po’ di storia…. Il termine “Fast Track Surgery” viene codificato alla fine degli anni ’90 in Danimarca Henrik Kehlet

3. Miglioramento della ripresa post operatoria Resistenza all’infezione Dimissibilità Accesso alle terapie adiuvanti “Enhanced Recovery After Surgery” Lo scopo

4. Cosa si cerca di ottenere? Ritorno precoce alle condizioni preoperatorie • Funzioni gastrointestinali normali • alimentazione • alvo • Controllo del dolore • Mobilizzazione • Riduzione delle complicanze

5. Che cos’è la FAST TRACK ? “ La Fast-Track Surgery combina diverse tecniche di gestione del paziente da sottoporre ad intervento chirurgico in elezione. I metodi usati includono: l’anestesia epidurale o regionale, la tecnica chirurgica mini-invasiva, l’ottimo controllo del dolore e un’aggressiva riabilitazione post-operatoria, che include una precoce rialimentazione e una rapida mobilizzazione. “ Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001

6. Vantaggi della FAST TRACK “ La combinazione di questi approcci migliora la risposta dell’organismo allo stress operatorio e riduce la disfunzione d’ organo “ Henrik Kehletet al.: BMJ 2001 H. Kehlet, S. Schulzeet al. ColorectalDis 2008 aheadtoprint Difficoltà di valutarli nel dettaglio

7. Fast Track fluidoterapia Remifentanyl Profilassi TVP No - premed Anestesia peridurale Informazioni preoperatorie No prep colica Mobilizzazioneprecoce No digiuno Nutrizioneperioperatoria Sceltadelle vie d’accesso No SNG Prevenzionedell’ileo / prokinetici Analgesia orale Rimozioneprecocedidrenaggi e cateteri

8. Standardizzazione della Fast-Track Surgery 8) alta concentrazione di ossigeno nel perioperatorio; 9) ridotta infusione di liquidi nel perioperatorio ( 6-8ml/kg/h); 10) chirurgia mini-invasiva; 11) controllo del dolore senza l’utilizzo di farmaci oppioidi; 12) uso non routinario di drenaggi; 13) uso non routinario del sondino naso-gastrico; 14) rimozione precoce del catetere vescicale; 15) lassativi e procinetici; 16) mobilizzazione precoce; 17) rialimentazione orale precoce 1) Dettagliata informazione sulla procedura ed i suoi scopi 2) nessuna preparazione intestinale; 3) nessuna premedicazione; 4) uso di probiotici prima della chirurgia; 5) liquidi ricchi di carboidrati fino a 2 ore prima dell’intervento; 6) anestesia epidurale; 7) anestetici a breve durata d’azione; J. Wind et al: Br J Surg 2006;93:800-809 H. Kehlet. Lancet 2008: 371: 791-793

9. Ma funziona? 1) Durata del ricovero Wind et al, Br J Surg 2006: 93; 800

10. Ma funziona? 2) Complicanze Wind et al, Br J Surg 2006: 93; 800

11. Qualche esempio • Preparazione intestinale • Anestesia – analgesia • Fluidoterapia • Postoperatorio • Rialimentazione

12. Preparazione intestinale Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation K. Slim, E. Vicaut, Y. Panis and J. ChipponiBr J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30 Rischio relativo di deiscenza anastomotica

13. Preparazione intestinale con osmotici • Residuo liquido fecale (spillage) • rischio di complicanze infettive post-operatorie • Alterazione morfologica del colon • perdita di muco, • sfaldamento delle cellule dello strato superficiale • presenza di un infiltrato di cellule infiammatorie nella lamina propria A. Mahajna et al: Dis Colon rectum 2005; 48: 1626-1631 P. Bucher et al: Dis Colon Rectum 2005;49:109-112

14. L’anestesia e il controllo del dolore

15. Fluido terapia nella Fast-Track K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons 2006 Lobo DN et al.: Lancet 2002

16. Il post-operatorio • Rimozione immediata del SNG • Rimozione precoce del catetere vescicale • Drenaggi addominali di routine sono nella chirurgia del retto • Analgesia post-operatoria senza oppioidi Migliore dinamica respiratoria Minore incidenza di infezioni polmonari Minor discomfort per il paziente Minor incidenza di IVU Minor discomfort per il paziente Minor discomfort per il paziente M. Junger et al.Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2007; 9: 66-77 JB. Carlisle et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2006 W. Schwenk et al. Int j Colorectal Dis 2008; 23: 93-99 Gogenur, HE. Et al .Ugeskr Laeger 2005; 167: 4272-4275 CA. Maurer et al. Recent Results Cancer Res. 2005;165: 196-204 A. Karliczek, et al. Colorectal Dis 2006; 8: 259-265 J. Hammer, et al. Colorectal Dis 2008 ahead to print Ottimo controllo del dolore Migliore compliance polmonare Riduzione dell’ileo paralitico Mobilizzazione precoce

17. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgeryJ. Wind, S.W. Polle, P.H.P. Fung Kon Jin et al.British Journal of surgery 2006; 93: 800-809

18. Precoce rialimentazione orale • Una dieta idrica può già essere prevista dopo poche ore da una resezione colorettale • Una precoce rialimentazione orale non causa alterazioni a livello anastomotico

19. Review di 11 studi per un totale di 873 pz • Riduzione di • incidenza di infezioni • lunghezza del ricovero • Non aumento di deiscenza anastomotica • Aumento vomito se non associata a PONV

20. Review di 15 studi per un totale di 1352 pz SICURA non aumenta il rischio di: deiscenza anastomotica polmoniti da aspirazione occlusione intestinale TOLLERATA 86% dei pazienti Riduce l’ileo paralitico e i tempi di ricovero

21. 56 pazienti Preparati con probiotici e dieta regolata STUDIO RANDOMIZZATO UCO di Chirurgia Generale 75 pazienti Preparati con PEG 131 pazienti

22. Criteri di valutazione dello studio End points primari: - grado di contaminazione del campo operatorio - distensione ileale e colica - anastomosi End points secondari: - durata dell’ileo paralitico - ripresa dell’alimentazione - mortalità entro 30 giorni UCO Chirurgia Generale Ts

23. Risultati N.B.: 2 pazienti preparati con PEG hanno mostrato sintomi neurologici e contrazione della diuresi legati alla disidratazione UCO Chirurgia Generale Ts

24. Risultati UCO Chirurgia Generale Ts

25. Risultati dello studio • Il tipo di preparazione intestinale può modificare l’outcome dell’intervento chirurgico assenza di distensione ileale e colica assenza di spillage miglior trofismo della mucosa colica • Migliore accettazione e gradimento dei pazienti UCO Chirurgia Generale Ts

26. Fast Track:Conclusioni • Ottima tolleranza • Gestione pratica e sicura del paziente • Riduzione carico infermieristico • Mobilizzazione precoce e rapida alimentazione orale • Riduzione complicanze respiratorie e cardiologiche • Complicanze non influenzate dal protocollo • Riduzione costi • Degenza più breve? UCO Chirurgia Generale Ts

27. Limiti • Pochi studi randomizzati • Protocolli non “omogenei” • Personale “dedicato” • anestesisti • chirurghi • infermieri • nutrizionisti • fisioterapisti • Assistenza sul Territorio • AUDIT e convincimento

28. Danke / Grazie

29. Kehlet et al. : Br J Surg 2000

30. Preparazione intestinale Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation K. Slim, E. Vicaut, Y. Panis and J. Chipponi “… Subgroupanalysisshowedthatanastomoticleakagewassignificantlygreaterafterbowelpreparationwithpolyethyleneglycol (PEG) comparedwith no preparation, butnotafterothertypesofpreparation. CONCLUSION: Thereisgoodevidencetosuggestthatmechanicalbowelpreparationusing PEG shouldbeomittedbeforeelectivecolorectalsurgery. Otherbowelpreparationsshouldbeevaluatedbyfurtherlargerandomizedtrials…” Slim K. et al.:Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30

31. Fluido terapia nella Fast-Track K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons 2006 Lobo DN et al.: Lancet 2002

32. I “risultati” in letteratura

33. Casistica dic. 2003 – mar. 2008 UCO Chirurgia Generale Ts

34. Il nostro pre-operatorio • Regime dietetico regolato + Probiotici / PEG • Ingresso il giorno prima dell’intervento • Profilassi TVP (eparina a basso peso molecolare + calze antitrombo) UCO Chirurgia Generale Ts

35. L’intervento chirurgico • Anestesia generale tradizionale • Restrizione dei fluidi • Profilassi antibiotica short • Chirurgia laparoscopica\ mini-invasiva • Catetere vescicale • SNG solo se distensione gastrica e rimozione prima del risveglio UCO Chirurgia Generale Ts

36. Il nostro post-operatorio • Precoce mobilizzazione • Pompa ad infusione con Meperidina per 48h • Monitoraggio VAS ogni 3-6h • Rimozione catetere vescicale: 1° g. colon 2° g. retto • Profilassi TVP: per 30 gg. • Rialimentazione: d. liquida in 1° g. d. solida in 2° g. • Dimissione: in 6° g. UCO Chirurgia Generale Ts

37. Wind et all: Br J Surg 2006

38. I nostri risultati “Fast Track” UCO Chirurgia Generale Ts