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Foto TRIESTE. Fast track: il razionale. Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore: Prof. Nicolò de Manzini. Nicolò de Manzini FRCS Biagio Casagranda Alessandro Balani. Bolzano, Castel Mareccio 21/6/2008. un po’ di storia ….
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Foto TRIESTE Fast track: il razionale Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore: Prof. Nicolò de Manzini Nicolò de Manzini FRCS Biagio Casagranda Alessandro Balani Bolzano, CastelMareccio 21/6/2008
un po’ di storia…. Il termine “Fast Track Surgery” viene codificato alla fine degli anni ’90 in Danimarca Henrik Kehlet
Miglioramento della ripresa post operatoria Resistenza all’infezione Dimissibilità Accesso alle terapie adiuvanti “Enhanced Recovery After Surgery” Lo scopo
Cosa si cerca di ottenere? Ritorno precoce alle condizioni preoperatorie • Funzioni gastrointestinali normali • alimentazione • alvo • Controllo del dolore • Mobilizzazione • Riduzione delle complicanze
Che cos’è la FAST TRACK ? “ La Fast-Track Surgery combina diverse tecniche di gestione del paziente da sottoporre ad intervento chirurgico in elezione. I metodi usati includono: l’anestesia epidurale o regionale, la tecnica chirurgica mini-invasiva, l’ottimo controllo del dolore e un’aggressiva riabilitazione post-operatoria, che include una precoce rialimentazione e una rapida mobilizzazione. “ Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001
Vantaggi della FAST TRACK “ La combinazione di questi approcci migliora la risposta dell’organismo allo stress operatorio e riduce la disfunzione d’ organo “ Henrik Kehletet al.: BMJ 2001 H. Kehlet, S. Schulzeet al. ColorectalDis 2008 aheadtoprint Difficoltà di valutarli nel dettaglio
Fast Track fluidoterapia Remifentanyl Profilassi TVP No - premed Anestesia peridurale Informazioni preoperatorie No prep colica Mobilizzazioneprecoce No digiuno Nutrizioneperioperatoria Sceltadelle vie d’accesso No SNG Prevenzionedell’ileo / prokinetici Analgesia orale Rimozioneprecocedidrenaggi e cateteri
Standardizzazione della Fast-Track Surgery 8) alta concentrazione di ossigeno nel perioperatorio; 9) ridotta infusione di liquidi nel perioperatorio ( 6-8ml/kg/h); 10) chirurgia mini-invasiva; 11) controllo del dolore senza l’utilizzo di farmaci oppioidi; 12) uso non routinario di drenaggi; 13) uso non routinario del sondino naso-gastrico; 14) rimozione precoce del catetere vescicale; 15) lassativi e procinetici; 16) mobilizzazione precoce; 17) rialimentazione orale precoce 1) Dettagliata informazione sulla procedura ed i suoi scopi 2) nessuna preparazione intestinale; 3) nessuna premedicazione; 4) uso di probiotici prima della chirurgia; 5) liquidi ricchi di carboidrati fino a 2 ore prima dell’intervento; 6) anestesia epidurale; 7) anestetici a breve durata d’azione; J. Wind et al: Br J Surg 2006;93:800-809 H. Kehlet. Lancet 2008: 371: 791-793
Ma funziona? 1) Durata del ricovero Wind et al, Br J Surg 2006: 93; 800
Ma funziona? 2) Complicanze Wind et al, Br J Surg 2006: 93; 800
Qualche esempio • Preparazione intestinale • Anestesia – analgesia • Fluidoterapia • Postoperatorio • Rialimentazione
Preparazione intestinale Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation K. Slim, E. Vicaut, Y. Panis and J. ChipponiBr J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30 Rischio relativo di deiscenza anastomotica
Preparazione intestinale con osmotici • Residuo liquido fecale (spillage) • rischio di complicanze infettive post-operatorie • Alterazione morfologica del colon • perdita di muco, • sfaldamento delle cellule dello strato superficiale • presenza di un infiltrato di cellule infiammatorie nella lamina propria A. Mahajna et al: Dis Colon rectum 2005; 48: 1626-1631 P. Bucher et al: Dis Colon Rectum 2005;49:109-112
Fluido terapia nella Fast-Track K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons 2006 Lobo DN et al.: Lancet 2002
Il post-operatorio • Rimozione immediata del SNG • Rimozione precoce del catetere vescicale • Drenaggi addominali di routine sono nella chirurgia del retto • Analgesia post-operatoria senza oppioidi Migliore dinamica respiratoria Minore incidenza di infezioni polmonari Minor discomfort per il paziente Minor incidenza di IVU Minor discomfort per il paziente Minor discomfort per il paziente M. Junger et al.Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2007; 9: 66-77 JB. Carlisle et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2006 W. Schwenk et al. Int j Colorectal Dis 2008; 23: 93-99 Gogenur, HE. Et al .Ugeskr Laeger 2005; 167: 4272-4275 CA. Maurer et al. Recent Results Cancer Res. 2005;165: 196-204 A. Karliczek, et al. Colorectal Dis 2006; 8: 259-265 J. Hammer, et al. Colorectal Dis 2008 ahead to print Ottimo controllo del dolore Migliore compliance polmonare Riduzione dell’ileo paralitico Mobilizzazione precoce
Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgeryJ. Wind, S.W. Polle, P.H.P. Fung Kon Jin et al.British Journal of surgery 2006; 93: 800-809
Precoce rialimentazione orale • Una dieta idrica può già essere prevista dopo poche ore da una resezione colorettale • Una precoce rialimentazione orale non causa alterazioni a livello anastomotico
Review di 11 studi per un totale di 873 pz • Riduzione di • incidenza di infezioni • lunghezza del ricovero • Non aumento di deiscenza anastomotica • Aumento vomito se non associata a PONV
Review di 15 studi per un totale di 1352 pz SICURA non aumenta il rischio di: deiscenza anastomotica polmoniti da aspirazione occlusione intestinale TOLLERATA 86% dei pazienti Riduce l’ileo paralitico e i tempi di ricovero
56 pazienti Preparati con probiotici e dieta regolata STUDIO RANDOMIZZATO UCO di Chirurgia Generale 75 pazienti Preparati con PEG 131 pazienti
Criteri di valutazione dello studio End points primari: - grado di contaminazione del campo operatorio - distensione ileale e colica - anastomosi End points secondari: - durata dell’ileo paralitico - ripresa dell’alimentazione - mortalità entro 30 giorni UCO Chirurgia Generale Ts
Risultati N.B.: 2 pazienti preparati con PEG hanno mostrato sintomi neurologici e contrazione della diuresi legati alla disidratazione UCO Chirurgia Generale Ts
Risultati UCO Chirurgia Generale Ts
Risultati dello studio • Il tipo di preparazione intestinale può modificare l’outcome dell’intervento chirurgico assenza di distensione ileale e colica assenza di spillage miglior trofismo della mucosa colica • Migliore accettazione e gradimento dei pazienti UCO Chirurgia Generale Ts
Fast Track:Conclusioni • Ottima tolleranza • Gestione pratica e sicura del paziente • Riduzione carico infermieristico • Mobilizzazione precoce e rapida alimentazione orale • Riduzione complicanze respiratorie e cardiologiche • Complicanze non influenzate dal protocollo • Riduzione costi • Degenza più breve? UCO Chirurgia Generale Ts
Limiti • Pochi studi randomizzati • Protocolli non “omogenei” • Personale “dedicato” • anestesisti • chirurghi • infermieri • nutrizionisti • fisioterapisti • Assistenza sul Territorio • AUDIT e convincimento
Preparazione intestinale Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation K. Slim, E. Vicaut, Y. Panis and J. Chipponi “… Subgroupanalysisshowedthatanastomoticleakagewassignificantlygreaterafterbowelpreparationwithpolyethyleneglycol (PEG) comparedwith no preparation, butnotafterothertypesofpreparation. CONCLUSION: Thereisgoodevidencetosuggestthatmechanicalbowelpreparationusing PEG shouldbeomittedbeforeelectivecolorectalsurgery. Otherbowelpreparationsshouldbeevaluatedbyfurtherlargerandomizedtrials…” Slim K. et al.:Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30
Fluido terapia nella Fast-Track K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons 2006 Lobo DN et al.: Lancet 2002
Casistica dic. 2003 – mar. 2008 UCO Chirurgia Generale Ts
Il nostro pre-operatorio • Regime dietetico regolato + Probiotici / PEG • Ingresso il giorno prima dell’intervento • Profilassi TVP (eparina a basso peso molecolare + calze antitrombo) UCO Chirurgia Generale Ts
L’intervento chirurgico • Anestesia generale tradizionale • Restrizione dei fluidi • Profilassi antibiotica short • Chirurgia laparoscopica\ mini-invasiva • Catetere vescicale • SNG solo se distensione gastrica e rimozione prima del risveglio UCO Chirurgia Generale Ts
Il nostro post-operatorio • Precoce mobilizzazione • Pompa ad infusione con Meperidina per 48h • Monitoraggio VAS ogni 3-6h • Rimozione catetere vescicale: 1° g. colon 2° g. retto • Profilassi TVP: per 30 gg. • Rialimentazione: d. liquida in 1° g. d. solida in 2° g. • Dimissione: in 6° g. UCO Chirurgia Generale Ts
I nostri risultati “Fast Track” UCO Chirurgia Generale Ts