Investigação e controle de bactérias multirresistentes

1. I Encontro Paranaense de Controle de Infecção em Serviços de Saúde e II Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Foz do Iguaçu

2. Investigação e controle de bactérias multirresistentes Adão R. L. Machado

3. Investigação de bactérias multirresistentes • Qual é o conceito de multirresistência? • Quando valorizar um resultado de cultura? • Como investigar o significado epidemiológico?

4. Conceito de multirresistência • Pode variar de acordo com a epidemiologia local • Por exemplo, resistência à gentamicina em gram-negativos • Varia de acordo com o gênero ou a espécie de bactéria • Resistência à ampicilina em E. faecalis x K. pneumoniae • Resistência à vancomicina em Leuconostoc sp • Resistência a carbapenêmicos em Stenotrophomonas x enterobactérias • Resistência à ceftriaxona em Pseudomonas aeruginosa x E.coli

5. Quando valorizar um resultado? • Comunitário x hospitalar: MRSA • Uso prévio de antibióticos • Tipo de material • Infecção versus colonização

6. Significado epidemiológico • O resultado da cultura é confiável? • Coleta • Encaminhamento ao laboratório • Processamento do material • Isolamento do germe • Método de testar a suscetibilidade • Qualidade dos materiais • Treinamento dos profissionais

7. Significado epidemiológico • Origem comunitária, de outro hospital ou hospitalar? • Infecção ou colonização? • Quantos casos? Em quanto tempo? • Onde? • Como? • Por quê?

8. Significado epidemiológico • Bactéria comunitária? • Preocupante, mas ao mesmo tempo tranqüilizante se puder ser evitada a transmissão intra-hospitalar; comunicar autoridades • Bactéria de outro hospital? • Evitar transmissão e avisar CCIH do hospital de origem • Bactéria hospitalar? • Vamos à luta!

9. Significado epidemiológico • Infecção ou colonização? • De uma forma geral, colonização é menos preocupante, mas depende do germe e do sítio: • VISA/VRSA, gram-negativos pan-resistentes, enterococos resistentes a glicopeptídeos: sempre significativos • Colonizações em materiais estéreis (ponta de cateter, por exemplo)

10. Número de casos e distribuição temporal/ espacial • Revisar dados coletados pela vigilância rotineira • Contato com laboratório de microbiologia • Obter informações com o corpo clínico • Local de origem na instituição

11. Como? • De que forma esse germe chegou ao paciente? • Surtos x pseudo-surtos x casos isolados • Microbiota endógena? • Transmissão por seres humanos? • Transmissão por objetos? • Transmissão pelo ar?

12. Em todos os casos o tipo de germe, as condições do paciente, quem cuida dele e onde está internado trazem informações essenciais e podem esclarecer o quadro

13. Pseudo-surtos Contaminação de materiais: • Frascos de múltiplas doses de heparina: bacilos gram-negativos (Acinetobacter, Pseudomonas) • Anticoagulantes para hemossedimentação: bacilos gram-negativos não-fermentadores (Agrobacterium radiobacter, Stenotrophomonas maltophilia, Ochrobactrum anthropi, Ralstonia picketti) • Equipamentos de gasometria,bioquímica e microbiologia: enterococos, estafilococos variados, bacilos gram-negativos, micobactérias e fungos

14. Contaminação de materiais • Luvas: Acinetobacter e outros gram-negativos, Bacillus sp • Endoscópios respiratórios: gram-negativos, micobactérias e fungos • Desinfetantes e anti-sépticos: Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas, outros gram-negativos • Água e torneiras: Pseudomonas, micobactérias, Legionella • Gel para ecografia: Estafilococos, Serratia • Teclados de computador: Staphylococcus aureus, enterococos, gram-negativos

15. Microbiota endógena • Imunodeprimidos em geral • Usuários crônicos de antibióticos • Pacientes institucionalizados • Doentes crônicos em geral, especialmente os que internam freqüentemente

16. Microbiota endógena Tratamento prolongado com antimicrobianos de amplo espectro? • Fator de risco para Stenotrophomonas maltophilia: carbapenêmicos • Fator de risco para gram-negativos produtores de beta-lactamase de espectro estendido: antimicrobianos em geral, especialmentecefalosporinas de terceira geração • Fatores de risco para enterococos resistentes a glicopeptídeos: cefalosporinas e vancomicina

17. Transmissão pelos seres humanos • Unhas postiças, mãos com dermatite, narizes e dobras colonizadas, animais de estimação, estetoscópios, esfigmomanômetros, jalecos, cabelos: tudo isso já foi descrito como transmissor ou potencial transmissor de microorganismos do profissional de saúde para pacientes

21. E o ambiente??

22. “... As camas dos pacientes eram sujas. Era muito comum colocar um doente sobre o lençol que havia sido usado pelo paciente anterior, e os colchões em geral eram de estopa, viviam encharcados e quase nunca eram lavados...” Florence Nightingale , 1845, numa visita a um hospital da Europa

23. “... no Hospital de Scutari havia 6 quilômetros de corredores sujos, que se transformaram em 6 quilômetros de camas apinhadas. Havia ratos, moscas, vazamentos e nenhuma água corrente. Os banheiros estavam entupidos...” Florence Nightingale , 1854, no Hospital de Scutari, durante a guerra da Criméia

24. Fontes ambientais de microrganismos potencialmente patogênicos em hospitais • ar condicionado • reservatórios de água • carpetes • roupa suja • lixo • plantas • construções • fezes de pássaros

25. CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL • Acinetobacter spp.: colchões, travesseiros, rodas de camas, chão, mesas, fórmica. • Pseudomonas spp.: sabão, anti-sépticos, desinfetantes, água, torneiras, pias • Enterococcus sp: chão, paredes, camas e roupas de cama, fórmica, maçanetas, bombas de infusão, manguitos de pressão, monitores, comadres, vasos sanitários • Staphylococcus aureus: colchões, travesseiros, mesa, cadeira, rodas da cama, grades da cama, berços, campainha, luz de cabeceira, controle remoto de TV, brinquedos, teclados de computador, pastas dos pacientes.

26. Morfologia colonial de uma cepa de Staphylococcus aureus VISA

27. CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL • Clostridium difficile: assentos de vasos sanitários, pias, chão, roupas de cama • Legionella spp.: reservatórios de aquecimento de água • Vírus Sincicial Respiratório: superfícies e fômites em geral • Aspergillus spp.: sistema de ar condicionado, poeira, construções

29. Microorganismos no ambiente Gram-positivos, linhas pretas Gram-negativos, linhas brancas J Hosp Infect 2004; 56: 191-7

30. Medidas Gerais para diminuir o risco de transmissão de microorganismos através da contaminação de superfícies: • limpeza rigorosa e sistemática do ambiente c/ água e sabão • limpeza e desinfecção das superfícies e equipamentos que entram em contato ou ficam próximos ao paciente • limpeza e descontaminação imediata quando houver derramamento de matéria orgânica em superfícies • monitoramento das soluções desinfetantes, anti-sépticos, detergentes • limpeza e desinfecção sistemática dos reservatórios de água • monitoramento e troca de filtros de condicionadores de ar • limpeza das torneiras • controle microbiológico da água • definição de situações de utilização de água de torneira ou água estéril CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-care Facilities. MMWR 2003, 52:1-43.

31. Medidas Gerais para diminuir o risco de transmissão de infecções através da contaminação de materiais não críticos: • individualização de materiais ou desinfecção entre o uso em diferentes pacientes estetoscópios, esfigmomanômetros, termômetros, aparelhos de verificação da glicemia, brinquedos • lavagem adequada e troca frequente de aventais e uniformes CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-care Facilities. MMWR 2003, 52:1-43.

32. USO de DESINFETANTES no AMBIENTE XINFECÇÕES HOSPITALARES Não existem diferenças entre o uso de desinfetantes e de água e sabão para a ocorrência de infecções hospitalares Vesley & Michaelsen. Health Lab Sci 1964; 1 (2): 107-13. Finegold et al. Antimicrob Agents Chemother 1963; 250-8. Maki et al. N Engl J Med 1982; 307: 1562-6. Danforth et al. J Hosp Infect 1987; 10 (3): 229-35.

34. CULTURAS de AMBIENTE: • não devem ser realizadas na maioria das situações • podem ser indicadas em situações de surto, para identificar possível fonte ambiental • indicadas para vigilância e controle de alguns microrganismos multirresistentes • o investigador deve ir ao local e observar tudo: germes podem até colonizar ambiente e objetos, mas não têm pernas ou asas

35. Investigação • Programas estatísticos podem auxiliar na identificação e acompanhamento do surto • Uma curva epidêmica pode ajudar a entender a situação: • número de casos (y) / tempo (x) • Ajuda a identificar o início do surto • Diferencia tipos de transmissão

36. Investigação Curva epidêmica diferencia: • Transmissão pessoa-a-pessoa: o número de casos aumenta lentamente e, então, diminui lentamente; • Fonte comum: Número de casos aumenta e diminui rapidamente • Fonte comum com disseminação pessoa-a-pessoa: número aumenta rapidamente e segue se disseminando mais lentamente • Fonte comum contínua: Número de casos aumenta e se mantém elevado ou, então, aumenta esporadicamente

37. Investigação Além de todo o trabalho de Sherlock para identificar fatores de risco e fontes, podem ser extremamente úteis os métodos de tipagem molecular (PCR, eletroforese pulsada em gel) das bactérias: é possível separar casos por fonte comum de casos por múltiplas fontes. • Exemplo: Pseudomonas aeruginosa pan-resistente na CTI do HCPA, surto de B. cepacia

38. Outbreak of Burkholderia cepacia infections associated with contaminated mouthwash Adão Machado; Loriane Konkewicz; Afonso Barth; Ricardo Kuchenbecker; Thalita Jacoby; Nadia Kuplich; Marcia Pires; Beatriz Seligman Hospital Infection Control Committee Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) Brazil

39. The outbreak • Observational study. • In December 2001 five B. cepacia nosocomial infections in the medical-surgical Intensive Care Unit and one additional case in a surgical ward were identified. None of these patients had cystic fibrosis or immunodepression. • Infection control measures and epidemiological investigation were implemented.

40. Table. Description of patients with B. cepacia infections

41. Investigation • Environmental sources were investigated from water taps, chlorexidine handwash recipients, moisturizing hand cream, X-ray plates, alcoholic handscrub recipients, and in-house produced mouthwashes. • Epidemiological investigation was performed in patients too.

42. RESULTS • The only common risk factor was geographical proximity between ICU patients. • B. cepacia was found in several mouthwash solutions, and its use was immediately interrupted. • Many problems were identified in the process of production, not only of the mouthwash, but of other in-house solutions; the problems were corrected. • After extensive investigation we concluded that the most probable contamination source was the water distiller used to prepare the solution; cultures of the output tip of the distiller growed diverse gram-negative bacilli, including B. cepacia.

43. Phenotype and genotype analysis • Isolates of B. cepacia from patients were compared with isolates from the solution according to their response to antibiotics in vitro and by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE). • Isolates from the solution and from patients displayed a similar response to antibiotics in vitro. • Auto-digestion of DNA occurred with isolates from patients and from mouthwash samples, precluding the interpretation of the PFGE analysis. This phenomenon did not occur with isolates from cystic fibrosis patients that were used as controls. • Five strains isolated from patients were analyzed by ribotyping, and two of them were considered as belonging to the same ribogroup as the strains isolated from mouthwash.

44. Ribotyping JCS MWM A1 TSS MPM JFS A2 MPM MWM:: molecular weight marker A1 and A2: Mouthwashes 1 and 2

45. End of the outbreak • During the study, two other patients were colonized by B. cepacia, but no new infections occurred. • We decided to discontinue the mouthwash production and recommended the use of water as a substitute.

46. CONCLUSION “... however secure and well-regulated life may become, bacteria, Protozoa, viruses, infected fleas, ticks, mosquitoes, and bedbugs will always lurk in the shadows ready to pounce when neglect, poverty, famine, or war lets down the defenses. And even in normal times they prey on the weak, the very young and the very old, living along with us in mysterious obscurity waiting their opportunities. About the unique genuine sporting proposition that remains unimpaired by the relentless domestication of a once free-living human species is the war against these ferocious little fellow creatures, wich lurk in the dark corners and stalk us in the bodies of rats, mice and all kinds of domestic animals; wich fly and crawl with the insects, and waylay us in our food and drink and even in our love.” Hans Zinsser. Rats, Lice and History.

47. Tipagem molecular Germes iguais: fonte comum • Enfatizar medidas de bloqueio; buscar a fonte Germes diferentes, policlonais: pressão ambiental (antimicrobianos) • Enfatizar racionalização do uso de antibióticos

48. Investigação e controle Todos os profissionais devem ser envolvidos: enfermagem, médicos, fisioterapeutas, psicólogos, recreacionistas, áreas de apoio em geral e administração; os pacientes e familiares também são muito importantes!

49. O exemplo dos enterococos resistentes a glicopeptídeos Evolução em três fases: • Casos esporádicos • Surto clonal: aumenta rapidamente o número de casos, e os germes são molecularmente iguais • Estabelecimento de endemicidade policlonal

50. Como agir em cada fase • Nenhum caso: observar, manter atividades de rotina, controle de antimicrobianos, vigilância dos pacientes de alto risco que internarem • Um caso ou raros casos: isolamento dos portadores, investigação dos contatos, vigilância admissional, controle de antimicrobianos • Surto clonal: isolamento, investigação de contatos, controle de antimicrobianos, vigilância admissional • Endemicidade policlonal: luvas, isolamento (considerar coorte), diminuir pressão dos antimicrobianos • Em todos os casos: EDUCAR