Pr Dan BENHAMOU Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Antoine Béclère-Clamart

1. Hémorragies obstétricales Pr Dan BENHAMOU Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Antoine Béclère-Clamart

2. Cas clinique • 38 ans, P3G3 • Acct 40 SA fébrile (Ampi-Genta) • Forceps à 21.00 h • 21h10 : HPP RU + suture cervicale • 21h30 : • Hb: 8 g.100mL-1, plaquettes: 108.000.mm-3 • Fibrinogène:0.3 g.L-1, D-dimères > 8, TP 26 % • TT: 7unités de PFC, 30 unités de Synto, et 500 µg de sulprostone iv

3. 0h10 : • Hypotension artérielle • Hb: 3 g.100mL-1, plaquettes: 97.000.mm-3 • Fibrinogène:0.3 g.L-1 • TP: 42 % • 1h05 : 6 Culots Globulaires • 3h : décision de transfert • 5h : arrivée au CHU : choc hypovolémique

4. 5h15 : intubation et transfusion de 5 CG • 5h40 : transfert au bloc • réparation des lésions vaginales • laparotomie: hématomes pelvien et rétropéritonéal • 22 PFC et 25 CG • 3 arrêts cardiaques au bloc • oedème pulmonaire post arrêt cardiaque • 9h15 : retour en réanimation • 12h15 : décès

5. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France 1990-92, Rapport du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle Hémorragies obstétricales Hémorragie cause de mort maternelle directe (%)

6. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France 1990-92 Incidence d’hémorragie avec soins < standard (%)

7. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths Nombre de décès

8. Statégie générale (1)

9. Stratégie générale (2)

10. H.T.A. sévère lors d’une H.P.P. après injection IV de PGE2. Veber B et al, Br J Anaesth 1992,68:623 • Césarienne sous A.G. chez femme de 38 ans avec utérus cicatriciel • Atonie utérine ne répondant pas au Synto en PP • PGE2 • 1 000 µg en perfusion IV rapide • 500 µg voie intramurale • H.T.A. sévère et transitoire (220/120) avec abolition des pouls périphériques.

11. Utilisation pratique du sulprostone dans le traitement des hémorragies de la délivrance. Goffinet F et al, JGOBR,1995,24:209 315 hémorragies du PP 184 atonies utérines (58.4 %) 6028 accouchements (sur 2 ans) 91 traités par Sulprostone (non-réponse au Synto) • Taux succès 89 % • Fièvre :11 % • Effets secondaires digestifs 7 %

12. Prise en charge des HPP graves par PGF2 Hayashi RH et al, Obstet Gynecol 1984,63:806 900 hémorragies PP 54 atonies utérines ne répondant pas au syntocinon et traitées par PGF2a 18.000 accouchements (sur 3 ans) • Taux succès : 86 % • Fièvre : 6 % • Effets secondaires digestifs : 9 %

13. PGF2 : effets respiratoires • Hypertension artérielle pulmonaire • baisse de la SaO2 et hypoxémie par anomalies du rapport VA/Q • Augmentation des résistances bronchiques RL (cmH2O.sec-1) PGF2-perfusion continue iv (µg.min-1)

14. Statégie générale (3)

15. Stratégie générale (4)

16. Ligature des artères hypogastriques pour hémorragie obstétricale incontrôlée Succès (%)

17. Rôle de l’anesthésiste dans la prise en charge de l’hémorragie et de la CIVD • Oxygénothérapie ou intubation trachéale et ventilation mécanique • Remplissage vasculaire • Ringer lactate ou HEA • CG et PFC, plaquettes • Support inotrope • Antibiotiques • Héparine : non • Traitements spécifiques de la CIVD

18. CIVD obstétricale : Mesures répétées plaquettes et fibrinogène 6 250 Fibrinogène (g.L-1) 5 225 Plaquettes (n x 1000.mm-3) 4 200 175 3 150 2 125 1 100 0 4 0 2 4 6 8 1 0 1 2 2 Heures PP Antoine Béclère 1993

19. Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle Rapport 1995-2001 Recommandations • Hémorragies • Surveillance vigilante pendant les 2ères heures post-partum • Mesurer les pertes sanguines et leur retentissement (Hémocue®) • Examen sous valves et révision utérine puis ocytociques si atonie • Ne pas répéter les révisions utérines • Recours rapide à la ligature des hypogastriques et/ou à l’embolisation • Tout service d’obstétrique doit disposer d’un chirurgien capable de faire une ligature des hypogastriques

20. Obstetric patients treated in ICU and maternal mortalityBouvier-Colle MH et al, Eur J Obstet Gynecol 1996,65:121-5 Mortalité maternelle (%)

21. Evaluation of the quality of care for severe obstetrical haemorrhage in three French regionsBouvier-Colle M-H et al, Br J Obstet Gynaecol 2001,108:898-903 Nombre d’accouchements/an Odds ratio (risque de soins non optimaux)

22. Utérus cicatriciel et Placenta praevia/accreta Clark SL et al, Obstet Gynecol 1985,66:89 Incidence de placenta praevia Incidence de placenta accreta Nombre de césariennes antérieures

23. Facteur associés avec HPP dans les AVB Combs CA et al, Obstet Gynecol 1991,77:69 Régression logistique (Odds Ratio ajustés) 8 délivrance prolongée 6 augmentation significative du rique préeclampsie épisiotomie médiane 4 jumeaux ATCD de PPH non-progression lacerations 2 forceps augmentation modérée du risque 1 péridurale risque diminué

24. Facteurs associés à l’hémorragie dans les césariennes. Régression logistique (Odds Ratio ajustés) anesthésie générale 3 augmentation significative du risque chorioamniotite préeclampsie 2 anomalies du travail augmentation modérée du risque 1 utérus cicatriciel risque diminué 0 Combs CA et al, Obstet Gynecol 1991,77:77-82

25. Soriano D et al, Br J Gynaecol Obstet 1996,103:1068 Perte sanguine > 500 mL (% patients) Effets secondaires (% patients) * * * *

26. . Surveillance immuno-hématologique et pratiques transfusionnelles en Obstétrique en FranceLallemand MA et al, Ann Fr Anesth Reanim 2001, 20:325-36 % réponses % réponses Délai moyen d’obtention des PSL (mn) Distance (km) Maternité - ETS

27. Conclusions de la table ronde sur les urgences transfusionnelles en obstétrique Réflexions sur les examens immuno-hématologiques et propositions d ’organisation pour le traitement des urgences transfusionnelles en périnatologie Table ronde du 26 septembre 2000 Groupe d’experts sur les Urgences transfusionnelles en Obstétrique

28. Définition des niveaux d’urgence__________________________________ • Urgence vitale immédiate (UVI) • distribution des produits sanguins est sans délai : les concentrés de globules rouges (CGR) sont distribués immédiatement, éventuellement sans groupe sanguin s’il n’est pas disponible • prélèvements des échantillons pour les analyses immuno-hématologiques seront réalisés et acheminés dès que possible. • Urgence vitale (UV) • Transfusion « urgente »

29. Définition des niveaux d’urgence__________________________________ • Urgence vitale immédiate (UVI) • L’urgence vitale (UV) • l'obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes • Les CGR doivent être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si l’examen n’est pas disponible. • La prescription des PSL le mentionne et les échantillons pour les analyses immuno-hématologiques l’accompagnent. • La RAI sera réalisée dès que possible. • Transfusion « urgente »

31. Maternités s’approvisionnant dans un STn = 244 38 ES à discuter 244 ES conformes 25 ES non sécuritaires ( > 29 mn) Organisation : - Conformes : 244 ES < 15 min/ST 350.000 acct/an - A discuter 38 ES > 15 min 46.500 acct/an 600 CGR/an - Non sécuritaire : 25 ES > 30 min 23/25 privés 26.500 acct/an 450 CGR/an

32. 1- 96 % des ES qui ont une maternité se sont organisés de manière sécuritaire pour l’obtention des PSL.Il reste 25 ES qui réalisent 26.000 accouchements (dont 23 ES privés) en situation dangereuse 2- Toutes les maternités qui sont dans des ES à forte consommation de CGR/an (autres spécialités consommatrices de PSL) bénéficient d’une structure sécuritaire (ST proche ou DA dans l’ES) 3- 29 des31 maternités réalisant moins de 300 accouchements/an se sont organisées de façon sécuritaire, afin de pérenniser leur existence, bien que la consommation annuelle en CGR soit très faible (< 500 CGR/an)

33. Utilisation des CG pendant la césarienne Camann WR et al, Transfusion 1991 Incidence (% patients) • 9596 césariennes • en 4 ans • 336 patientes transfusés (3,5 %) • 747 CG Nombre d’unités transfusées

34. Autotransfusion en obstétrique Andres RL et al, AJOG 1990 • 2265 accouchements en 6 mois • 25 % de césariennes • FDR d’hémorragie : 251 patients • Transfusion : 13 patients • 0.28 % des accouchements par voie basse • 2.5 % des césariennes • 9 patientes sur 13 transfusées n’avaient aucun facteur de risque • Utilité de l’autotransfusion ?

35. Activation de la cascade de la coagulation F T VII a VII a thrombine

36. Tissue Factor (TF) and Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) in the placenta and myometriumKuczynski J et al, Eur J Obstet Gynecol &Reprod Biol 2002;105:15-19 Concentrations (ng/mg total protein)

37. Successful Treatment of LifeThreatening Postpartum Hemorrhage With Recombinant Activated Factor VIIBouwmeester FW et al, Obstet Gynecol 2003;101:1174-6 • Patiente nullipare de 30 ans • Accouchement voie basse avec atonie utérine et lacérations vaginales • Choc hémorragique, CIVD • Traitements usuels inefficaces incluant utérotoniques, ligatures des hypogastriques, hystérectomie subtotale, et btransfusion massive • Arrêt du saignement en 10 min après administration de 60 µg.kg-1 de Novoseven® • Aucun effet indésirable

38. The effect of recombinant factor VII a on coagulopathic pigs with liver injuriesSchreiber MA et al, J Trauma 2002,53:252-9 • Zupancic Salek S, et al. Successful use of recombinant factor VIIa for massive bleeding after caesarean section due to HELLP syndrome. Acta Haematol. 2002;108:162-3. • Slappendel R, et al. Use of recombinant factor VIIa (NovoSeven) to reduce postoperative bleeding after total hip arthroplasty in a patient with cirrhosis and thrombocytopenia. Anesthesiology. 2002;96: 1525-7 • Chuansumrit A, et al. The use of recombinant activated factor VII to control bleeding in a preterm infant undergoing exploratory laparotomy. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):169-71 • Sanchez MP et al. Recombinant activated factor VII prevents bleeding during a surgical procedure in a patient with uncontrollable rectal hemorrhage. Am J Gastroenterol. 2002;97:1266-7. Animals surviving (%)

39. V Va Ca++ PL II IIa Systèmes anticoagulants naturels Facteur tissulaire XIIa XII Plaquettes Adhésion Ca++ XI XIa Ca++ FvW VII Ca++ VIIa IX IXa Ca++ Activation VIIIa VIII Endothélium Thrombomoduline + Thrombine PL PC PCa Xa X AT PS Agrégation réversible THROMBINE Agrégation irréversible Ca++ Caillot de fibrine Fibrinogène Fibrine Ca++ Ca++ XIIIa XIII

40. CIVD: traitement (AT III) Mortality AT III control O R (95% CI) Baudo 1998 30 / 60 33 / 59 0,79 [0,39 - 1,62 ] Eisele 1989 5 / 20 9 / 22 0,50 [ 0,14 - 1,77 ] Fourrier 1993 6 / 17 9 / 18 0,56 [ 0,15 - 2,09 ] Schuster 1995 22 / 45 29 / 45 0,53 [ 0,23 - 1,22 ] Total 63 / 142 80 / 144 0,63 [ 0,39 - 1 )

41. CIVD: antifibrinolytiques • Méthodologie • Etude comparative Trasylol ® (n = 22)versus placebo (n = 18) • bolus 1 M UIK • puis 0,5 M toutes les 2 heures jusqu’à délivrance • Etude non randomisée…. • groupe Trasylol® : 21/22 accouchements voie basse • Groupe placebo : 13 césars/18 et 2 décès Sher G et al. AJOG. 1985

42. CIVD: traitements spécifiquesAntithrombine dans la CIVD hémorragique • Essai multicentrique randomisé AT versus Foy ® • Effectifs: • groupe ACLOTINE® : n = 24 • groupe Foy ® : n = 15 • Diagnostic • PP, HRP (24/ 39) pas de pré-éclampsie • Dans 60% hémorragie < 2000 ml • Traitement : • groupe ACLOTINE® : 300 UI/kg pendant 2 jours • groupe Foy ® : 20 à 39 mg/kg pendant 2 jours Maki M. Gyn Obst Invest 1987

43. CIVD: traitements spécifiquesAntithrombine dans la CIVD hémorragique • Evaluation • Quantités de PFC, fibrinogène non précisées • Taux AT > 70% • Résultats • Amélioration clinique • et biologique (plaquettes et TP) significative dès le 1er jour • Mais effectifs très faibles • Mortalité nulle dans les 2 groupes Maki M. Gyn Obst Invest 1987

44. CIVD: traitements spécifiques • Antithrombine dans CIVD hémorragiques • Méthodologie : Essai multicentrique (50 patientes) • inclusion : AT < 70% • Traitement : Doses 1500 UI/j pendant 2 jours • Évaluation : • scores de CIVD • clinique Maki M et al. JJOGNH 1994

45. Antithrombine dans CIVD hémorragiques Maki M et al. JJOGNH 1994

46. Effect of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths on the use of Syntocinon® at caesarean section in the UKBolton TJ et al, Anaesthesia 2003;58:277-9 Proportion of lead anaesthetists (%)

47. Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section un der spinal anaesthesiaPinder AJ et al, IJOA 2002;11:156-9 Heart rate MAP (mmHg) Cardiac output (L/min) Time (min)

48. Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atonyMunn MB et al, Obstet Gynecol 2001;98:386-90

49. Intravenous oxytocin in patients undergoing elective cesarean sectionSarna et al, Anesth Analg 1997;84:753-6