Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia

1. Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia Ciro Scognamiglio (Rianimazione di Cardiochirurgia) A.O.”V. Monaldi” di Napoli

2. Si definisce tale l’Ospedale che possiede almeno tre strutture di alta specialità organizzate in aree funzionali omogenee con un’organizzazione dipartimentale dei servizi (DMS 29/01/1992) Azienda di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione

3. CARDIOCHIRURGIASala da risveglioTerapia IntensivaRianimazione

4. Marketing competitivo • Studio delle esigenze di mercato • Programmazione delle esigenze di mercato • Contesti concorrenziali definiti • Rapporto migliore con la clientela • Adeguamento alle esigenze clienti/utenti • Proiettare l’immagine verso un consenso e una credibilità

5. Marketing relazionale • Elasticizzare l’offerta in base alle modificazioni socio-antropologiche del bacino d’utenza • Considerare l’area geografica di appartenenza • Rivalutare le risorse umane e strutturali

6. Benchmarking strategico(rapporti relazionali) • Riduzione degli attriti per i cambiamenti • Adozione di pratiche innovative • Crescita della responsabilizzazione • Coinvolgimento dei dipendenti

7. Benchmarking strategico(rapporti gestionali) • Crescita della competitività • Definizione di progetti • Aumento degli indici di soddisfazione • Sviluppo della qualità (sotto tutte le forme)

8. Dalle categorie alla catena • Dalle categorie di identificazione citate, si passa alla catena del valore cioè le attività primarie della struttura (Pronto Soccorso, Accettazione, Degenze mediche, Degenze chirurgiche, Prestazioni ambulatoriali, Day hospital)

9. Chi accede alla struttura? • Patologie valvolari • Patologie coronariche • Patologie da dissezioni • Patologie aneurismatiche • Patologie da dilatazione cardiaca (trap.) • Indagini strumentali cruenti • 118

10. Interdisciplinarietà Per le enormi professionalità afferenti, il centro diventa riferimento per le attività di: • Cardiologia • Emodinamica • Elettrostimolazione • Chirurgia vascolare (e generale) • Diagnostica invasiva

11. Infezioni ospedaliere? • Il coefficiente di infezioni ospedaliere non può oscillare oltre il range dato dall’OMS. • In considerazione dei periodi “caldi” l’OMS considera ottimale una oscillazione tra il 5% e il 7% • Il nostro centro, per l’anno 2003, ha potuto vantare valori più bassi

12. Un incubo lungo una notte! L’attività chirurgica e l’alta tecnologia necessaria per assistenza in Terapia Intensiva sviluppano criteri di emarginazione dati dalla somma dell’esclusione e dell’elusione manifestando: • Delusione • Insoddisfazione • Agitazione • Insofferenza

13. Obiettivi assistenziali • Individuazione della patologia • Applicazione dei processi terapeutici > terapia funzionale > dimensione relazionale

14. Bisogni MASLOW > fisiologici > sicurezza > sociali > stima > autorealizzazione

15. Bisogni HARRINGTON Consapevolezza e delega Impegno e coinvolgimento Partecipazione e leadership

16. Sistema del tutto compensativo L’infermiere si sostituisce del tutto al paziente compensando le attività che il paziente non è in grado di effettuare

17. Sistema in parte compensativo L’infermiere interagisce con le capacità limitate del paziente

18. Sistema educativo di supporto L’infermiere diventa educatore per il corretto reinserimento del paziente nella società

19. Tipi di intervento • Fisioterapici • Analgesici • Psico-sociologici • Antropologici • Di controllo: farmaci dieta

20. Monitorizzazione e controllo del paziente in Rianimazione di Cardiochirurgia Dall’accettazione alla dimissione

21. Accoglienza Completato l’intervento l’ospite viene accompagnato al modulo di Terapia Intensiva con assistenza respiratoria continua ed infusione di farmaci inotropi mediante pompe elettriche computerizzate

22. Accoglienza All’accoglienza dell’ospite provvederanno : Un cardiochirurgo Un anestesista Due infermieri

23. Controllo immediato Uno dei due infermieri avrà cura di : • Registrare l’ospite • Preparare la documentazione • Richiedere un Rx torace • Praticare un ECG • Praticare una emogasanalisi • Controllare l’esatta monitorizzazione del paziente

24. Ph Pco2 Po2 Hco3 SBC Hb Ht K Na Ca Cl Gluc EMOGASANALISI

25. Monitoraggio L’infermiere ha in gestione gli apparecchi per monitorare : • L’attività elettrica del cuore • La respirazione • Il bilancio idro – elettrolitico • La diuresi cioè le funzioni vitali che potrebbero risultare compromesse

26. Monitoraggio • L’infermiere è la prima persona che deve sapere cogliere ogni segno di miglioramento o di peggioramento • L’osservazione del paziente critico dipende da un nursing attento, da una valutazione costante, da un controllo critico degli strumenti ad esso connessi

27. Monitoraggio L’infermiere deve avere: • Alto livello di preparazione • Alto livello di conoscenza • Preparazione adeguata • Preparazione responsabile

28. Psicologia(dolore reale e dolori nascosti) L’infermiere: • Deve avere un atteggiamento adeguato • Essere pronto a comunicare • Avere risposte chiare e comprensibili • Rispettare gli ideali del paziente • Deve considerare la persona in tutte le sue dimensioni • Essere al centro di una società multi – etnica

29. Piano Assistenziale In Terapia Intensiva è indispensabile formulare un piano assistenziale : • Che non sia vincolato a stantii protocolli • Che tenga conto dei diversi monitoraggi • Che sia rispondente ai bisogni di igiene e cura posturale • Che sia di prevenzione alle infezioni

30. Piano Assistenziale • Il piano assistenziale comprende il periodo di assistenza tra la pre-estubazione e la post-estubazione • Ha cura della corretta gestione del tubo endotracheale • Considera la corretta somministrazione della terapia

31. Assistenza pre-estubazione Nell’immediato post-operatorio il paziente si presenterà con i seguenti presidi: • Tubo orotracheale • Catetere venoso centrale • Due o più vie di infusione periferiche • Due drenaggi mediastinici e, all’occorrenza, uno o due drenaggi pleurici

32. Assistenza pre-estubazione • Una via arteriosa • Il catetere vescicale • Il sondino naso-gastrico • Due o quattro elettrodi intra-cardiaci collegati ad un pace-maker provvisorio

33. Assistenza pre-estubazione Cosa occorre fare all’arrivo del paziente in Terapia Intensiva? • Collegamento al respiratore automatico in MMV • Monitoraggio continuo della pressione arteriosa (PA), della pressione venosa centrale (PVC), elettrocardiografico (ECG) e della temperatura centrale e periferica

34. Assistenza pre-estubazione • Collegamento dei drenaggi al sistema di aspirazione • Controllo delle perdite ematiche e della funzione respiratoria • Monitoraggio orario della diuresi e del bilancio idrico • Collegamento degli elettrodi temporanei al pace-maker esterno

35. Assistenza pre-estubazione • Esecuzione su carta di un ECG completo • Verifica pervietà del drenaggio gastrico • Monitoraggio dell’equilibrio acido-basico e della ventilazione polmonare, fatto con prelievo dalla linea arteriosa, da eseguire con regolarità • Esecuzione di Rx torace non appena i parametri emodinamici si siano stabilizzati

36. Assistenza pre-estubazione • Broncoaspirazione al bisogno • Verifica della pervietà del circuito respiratorio interno (controllare che il tubo oro-tracheale non sia ostruito da coaguli o secrezioni o non sia “sposizionato”) • Manutenzione delle vie venose e arteriose

37. Assistenza pre-estubazione • Controllare il corretto funzionamento delle pompe elettriche computerizzate per l’infusione di farmaci inotropi • Programmare l’esecuzione di un prelievo venoso per gli esami ematochimici con attenzione agli indici della coagulazione e delle infezioni

38. Estubazione • L’estubazione, o deconnessione del paziente dal ventilatore automatico, è una manovra difficile e delicata che deve tener conto delle condizioni del soggetto nella sua globalità • Guanti sterili • Siringa monouso • Sondino per broncoaspirazione

39. Estubazione(eventuali problemi) • Agitazione del paziente • Broncostenosi • Tubo orotracheale ostruito da secrezioni • Presenza di sangue • Tubo orotracheale non in sede • Tubo orotracheale bloccato dal sondino naso-gastrico

40. Tubo oro-tracheale Il tubo oro-tracheale : • E’un cilindro aperto da entrambi gli estremi con una curvatura anatomica • E’ provvisto di una cuffia nella parte distale che lo fissa alla trachea • Nella parte prossimale, che sporge dalla bocca, lo collega al respiratore artificiale con una miscela di gas tra 50% e il 60%

41. Intubazione • L’intubazione provoca condizioni fisiologiche nuove alterando il riscaldamento e l’umidificazione dei gas ispirati e il normale drenaggio delle secrezioni tracheo-bronchiali • Indipendentemente dalle condizioni che hanno reso necessaria la manovra, la sorveglianza dovrà essere costante e attenta

42. Intubazione(complicanze) • Estubazione accidentale • Mancata tenuta della cuffia • Ostruzione del tubo tracheale per secrezioni o sanguinamento • Morsicatura o inginocchiamento del tubo per compressione sulla parete

43. Intubazione(problematiche) Le problematiche, favorite da fattori locali dovuti al materiale usato, alle metodiche di connessione al ventilatore e a quelle di nursing, sono: • Edema della glottide,broncospasmo • Disfonia, disfagia • Faringiti, laringiti • Fistole (specie nei pazienti lungodegenti)

44. Intubazione(controllo) La manovra terapeutica che può garantire il fine ottimale dell’intubazione è la tracheo-broncoaspirazione che consente la rimozione delle secrezioni presenti nell’albero bronchiale. • Due infermieri • Un infermiere e un medico

45. Rx torace • Ufficializza uno “status” iniziale • Valuta una patologia di base nel suo decorso o nelle sue complicanze • Visualizza la posizione dei tubi di drenaggio, cateteri, punti sternali, pneumotoraci, altro……

46. Rx torace(difficoltà) La difficoltà è quella di eseguire l’esame radiografico nella posizione più corretta possibile e di fare assumere, al paziente, la stessa posizione nei successivi controlli. Da ricordare: dare al paziente una posizione eretta per evidenziare un pneumotorace sospetto o un versamento pleurico (aria verso l’alto e liquido verso il basso)

47. Rx torace(limiti ed errori) Nonostante i protocolli e le indicazioni mirate, i limiti e gli errori di un torace a letto sono: • Potenza limitata • Una distanza breve tra tubo e film • Identificazione errata della silhouette cardiaca data dalla posizione supina

48. Rx torace(limiti ed errori) • Sforzo inspiratorio ridotto • Maggiore insufflazione polmonare data dal ventilatore • Sposizionamento del tronco • Errata attribuzione del radiogramma

49. Linea arteriosa • Consente di monitorare la pressione arteriosa sistemica • Consente di eseguire prelievi ematici per i controlli emogasanalitici, ematochimici e colturali

50. Linea arteriosa • E’ una via di accesso arterioso diffusa per la facile reperibilità e per la presenza di anastomosi con l’arteria ulnare • Il catetere deve essere controllato per verificare l’eventuale presenza di fenomeni ischemici e il corretto funzionamento del sistema • Si provvederà alla sua disinfezione periodica