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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y CUMARÍNICOS. “ Las grandes tragedias de la vida a menudo son vasculares. ” Sir William Osler. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS. AAS Tienopirideinas Inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa Dipiridamole.
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y CUMARÍNICOS “Las grandes tragedias de la vida a menudo son vasculares.” Sir William Osler
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS • AAS • Tienopirideinas • Inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa • Dipiridamole
AAS • Inhibe la ciclo-oxigenasa por acetilación. • COX-1 > COX-2. • La inhibición del tromboxano A2 predomina sobre la inhibición de prostaciclina. • Efecto antinflamatorio débil pero se ha demostrado que funciona mejor en pacientes con PCR elevada (US Physicians study, 1997).
AAS • Funciona tan bien en hombres como en mujeres, en diabéticos e hipertensos. • Útil en Angor estable e inestable, IAM, ECV y cirugía de revascularización. • En prevención primaria se debe estratificar el riesgo. La AHA recomienda su uso en solamente en pacientes de alto riesgo ( > 10% en 10 años). • En prevención secundaria no hay duda de su uso.
AASRiesgo de sangrado N Eng J Med 2005; 353: 2380
AASRiesgo de sangrado Lancet 2009; 373: 1849
AAS-Resistencia • Ahora hablamos de resistencia in vitro y resistencia clínica o “falla terapéutica”. • Entre un 5 a 20% de los pacientes presentan resistencia a la AAS. • Existen múltiples mecanismos de resistencia: polimorfismo de glicoproteínas, activación de PKs por otras vías, gran actividad inflamatoria con gran expresión de COX-2. • El recambio (turnover) rápido de las PKs provoca la llegada de plaquetas inmaduras no inhibidas favoreciendo las resistencia. • El ibuprofeno interfiere con la AAS.
Ticlopidina • Previene la activación de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa. • Tienen un cinética no linear: su aclaramiento disminuye con dosis repetidas. • Tarda entre 4 a 7 días en alcanzar la máxima inhibición plaquetaria por eso se recomiendan las dosis de carga.
Ticlopidina • Se utiliza para prevención secundaria de ECV, en intolerancia o resistencia a la AAS, después de ferulazación de coronarias. • Sus principales efectos secundarios son: neutropenia (2,4%), compromiso hepático y PTT. • También se asocia a diarrea, rash y sangrado menor.
Clopidogrel • Estructuralmente similar a la ticlopidina. • Más seguro desde el punto de vista de compromiso medular y cutáneo. • Tiene el mismo riesgo de sangrado GI que la AAS. • Es un prodroga inactiva que se activa a nivel hepático o intestinal. Utiliza el citocromo CYP3A4 por lo que la interacción con atorvastatina es posible pero no con otras estatinas.
Clopidogrel • Requiere de 3 a 7 días para lograr su efecto máximo por lo que requiere dosis de carga. • Aún sin dosis de carga es más efectivo que la ticlopidina. • Se utiliza en : enfermedad vascular periférica, SCA con o sin ferulización,
Clopidogrel • No requiere ajuste por edad o función renal. • En PTCA se da una dosis de carga de 300 mgs y luego se continua con 75 mgs c/d por al menos 1 año. • Se asocia menos frecuentemente a neutropenia y PTT pero incrementa el riesgo de sangrado SNC.
Antagonistas de receptor de glicoproteína IIb/IIIa • Hay tres medicamentos: abciximab, tirofiban y epifatide. • Las presentaciones orales no funcionaron. • Se utilizan en SCA sin elevación del ST y después de PTCA (dudoso en IAM con elevación del ST). • Se utilizan en combinación con HBPM y AAS. • Reducen a corte plazo la mortalidad entre un 15 a 34%.
CumarínicosWarfarina • Actúa inactivando la vitamina K en los microsomas hepáticos. • Buena absorción vía oral. • Vida media de 37 horas. • Por la vida media larga de la protrombina el efecto tarda en aparecer entre 2 a 7 días. • Tiene múltiples interacciones.
CumarínicosWarfarina • La terapia con warfarina se monitoriza con INR. • Un INR entre 2 y 3 es adecuado para TVP y TEP. • Para válvulas protésicas el INR varía de 2 a 4,5 dependiendo del tipo de válvula y su ubicación.
Inhibidores de factor Xa • Las limitaciones de los anticoagulantes actuales ha favorecido el desarrollo de nuevos medicamentos. • La “posición central” del FXa en la unión de las vías intrínseca y extrínseca puede ser aprovechada por inhibidores indirectos y directos del mismo. • La inhibición del FXa favorece la inhibición selectiva de la formación detrombina en vez de afectar su actividad.
Inhibidores de factor Xa • Hay inhibidores directos e indirectos del factor Xa. • Los inhibidores directos se unen el factor Xa libre, al que se encuentra formando parte del complejo de protrombinasa y al que está en coágulos ya formados. • Los indirectos indirectos dependen de la antitrombina para su actividad.
Inhibidores de factor Xa • Usos clínicos: • Prevención de TVP. • Tratamiento de TVP. • SCA. • Fibrilación atrial. • Ventajas clínicas: • No requieren monitoreo de laboratorio. • Se administran 1 o 2 veces al día. • Menos complicaciones que con HBPM y warfarina.
Fondaparinux • Dosis de 2,5 mg sc c/d en SCA y prevención de TVP. • En pacientes con IR con aclaramientos entre 30 a 50 ml/m, se recomienda una dosis de 1,5 mg. • En cuadros de episodios trombóticos agudos se recomienda una dosis de: 5 mg si paciente < 50 kg de peso. 7,5 mg si paciente pesa entre 50 y 100kg 10 mg si paciente > 100 kg. • No esta recomendado en PTCA primaria de pacientes con IAMSEST.
Rivaroxaban • Tiene una biodisponibilidad del 80% con excreción renal e intestinal pero metabolismo hepático. • Es segura en ancianos y no requiere ajuste de dosis. • En insuficiencia renal esta contraindicada con un A.E.C < de 30 ml/m y debe darse con precaución con aclaramientos en 30 a 50 ml/M • Para prevención de TVP luego de cirugía ortopédica se recomienda una dosis de 10 mg/ d que se administran entre 6 a 8 horas previo al cierre programado de la herida. • Su uso en ACFA y SCA es seguro pero no aun no constituye un estándar. En SCA se recomienda una dosis de 2,5 a 5 mg c/12 horas.
